急性冠脉综合症的治疗

急性冠脉综合症的治疗第1页/共32页急性冠脉综合征不稳定型心绞痛急性心肌梗死无ST段抬高NSTE-ACSST段抬高STEMI第2页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS诊断1.症状典型不典型2.心电图动态变化更有意义3.心肌损伤标志物肌红蛋白肌钙蛋白CK-MB第3页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS第4页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS治疗1.抗缺血药物2.抗血小板治疗3.抗凝治疗4.调脂治疗5.血运重建（介入治疗）第5页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS1.抗缺血药物⑴硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸异山梨酯监测血压⑵β受体阻滞剂阿替洛尔倍他乐克美托洛尔缓释片

监测心率⑶钙离子拮抗剂地尔硫卓监测心率、血压2012年指南指出短效CCB易引起血压波动和交感神经激活禁用于NSTE-ACS第6页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS2.抗血小板治疗⑴阿司匹林

75-100mg/d

不可逆抑制血小板环氧化酶，阻断TXA2的合成。⑵氯吡格雷

ADP受体拮抗剂

泰嘉（25mg/#）波利维（75mg/#）？（3）奥扎格雷纳

80mgbidorqd？第7页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS3.抗凝治疗

低分子肝素根据患者情况bidqd※2012年指南查出凝血时间血常规及时发现肝素诱导的血小板减少症第8页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS4.调脂治疗他汀类调脂药物（辛伐他汀阿托伐他汀）急性期应用可促进内皮细胞释放NO远期有抗炎症反应、稳定斑块的作用效果：LDL-C低于2.6mmol/L最佳1.82mmol/L第9页/共32页非ST段抬高急性冠状动脉综合征

NSTE-ACS5.血运重建（介入治疗）目前主张72小时内冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架植入术或CABG，但？时间是最佳时间尚无定论第10页/共32页急性心肌梗死ST抬高型心肌梗死非ST抬高型心肌梗死第11页/共32页AMI治疗挽救濒死心肌☆再灌注治疗☆防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块他汀类药物第12页/共32页AMI紧急处置持续心电、血压监测绝对卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静（安定罂粟碱杜冷丁吗啡）吸氧阿司匹林和氯吡格雷均300mg嚼服他汀类调脂药物（阿托伐他汀60mg）口服第13页/共32页STEMI治疗☆再灌注治疗☆1.溶栓治疗（药物）6小时2.介入治疗（机械）6小时最佳12小时

如何选择治疗方法核心问题第14页/共32页STEMI治疗☆再灌注治疗☆

心血管疾病防治指南和共识2010

溶栓的获益取决于溶栓的时间，对于发病3小时以内的患者，溶栓与直接PCI获益相近。实施溶栓应做到进门-进针时间（D2N）小于30min。对于发病大于3小时的患者，溶栓的获益与直接PCI比较获益明显下降。第15页/共32页STEMI治疗☆再灌注治疗☆

心血管疾病防治指南和共识2010

如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择。第16页/共32页溶栓治疗适应证I类适应证

两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12h，年龄<75岁。IIa类适应证

ST段抬高，年龄>75岁。IIb类适应证

a.

ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高

b.高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHgIII类适应证

ST段抬高，起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓

第17页/共32页溶栓治疗禁忌症禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡12.慢性严重高血压第18页/共32页尿激酶(urokinase)

1.常规给药方法：50万单位静推20分钟

100万单位30分钟内静滴。2.加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。3.欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。第19页/共32页不良反应出血

1.交待病情患者家属签字

2.出凝血时间第20页/共32页常规药物治疗1.阿司匹林首剂300mg以后100mg（终身）2.氯吡格雷首剂300mg以后75mg（？年）3.他汀类调脂药物4.其他与不稳定型心绞痛治疗类似第21页/共32页PCI治疗1.如果STEMI患者能够在设备与技术成熟的单位实施PCI治疗，并且能尽快，即与溶栓相比的相对延误时间（D2B-D2N）时间能在1小时以内，直接PCI是最佳选择，不要就地溶栓。2.特别对于发病大于3小时，年龄大于75岁，血流动力学不稳定的患者，PCI获益明显。3.发病大于12小时，择期PCI（1周至10天左右）第22页/共32页DSA第23页/共32页冠状动脉穿刺点选择第24页/共32页球囊扩张及支架第25页/共32页球囊扩张及支架第26页/共32页支架术前术后对比第27页/共32页支架术前术后对比第28页/共32页费用造影器械1万5左右1个支架1万2术后长期服用抗血小板药物第29页/共32页冠状动脉旁路移植术非常严重病变介入治疗无法解决