急性心梗并发心律失常的诊治

急性心梗并发心律失常的诊治第1页/共25页内容简介AMI相关性心律失常概述常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理

第2页/共25页概述各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。

急性心肌梗死合并心律失常一直是关注的重点问题之一。第3页/共25页AMI并发心律失常的种类

窦缓、窦停、窦房阻滞缓慢型心律失常房室传导阻滞

左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博

窦性心动过速

房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常房扑、室上性心动过速快速型心律失常快速交界区心律

快速室型心律失常-------室早、室扑、房颤

阵发性室性心动过速

室性心动过速快速性室性心律

扭转室速

第4页/共25页AMI并发心律失常的发生率种类发病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%窦性心动过缓10%~40%窦性心动过速15%~35%房室传导阻滞5%~15%束支传导阻滞5%~15%心脏停博0%~5%第5页/共25页AMI并发心律失常的机制缺血性心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常急性缺血的直接作用自主神经活动改变代谢产物的影响室壁张力改变第6页/共25页AMI并发心律失常的机制再灌注缺血心肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤第7页/共25页常见快速性心律失常的识别和处理第8页/共25页室性早搏不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱

第9页/共25页加速性室性自主心律多达20%AMI患者中可见这类心律失常纠正低钾血症，排除洋地黄中毒再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后第10页/共25页室性心动过速第11页/共25页室性心动过速电复律抗心律失常药物治疗（利多卡因、胺碘酮）补钾补镁应维持血钾4.0mmol/L以上早期静脉应用β受体阻滞剂

其它治疗射频消融

ICD第12页/共25页JonathanP.Piccini,MD,Mhsetal.Antiarrhythmicdrugtherapyforsustainedventriculararrhythmiacomplicatingacutemyocardialinfarction.CritCareMed2011Vol.39,No.1第13页/共25页JonathanP.Piccini,MD,Mhsetal.Antiarrhythmicdrugtherapyforsustainedventriculararrhythmiacomplicatingacutemyocardialinfarction.CritCareMed2011Vol.39,No.1不考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率不考虑临床资料差异的情况下胺碘酮在心梗3h内有提高存活率的趋势，没有统计学差异；心梗后30天有降低存活率的趋势，也无统计学差异；利多卡因在心梗3h内能够显著提高存活率，心梗后30天提高存活率的趋势第14页/共25页JonathanP.Piccini,MD,Mhsetal.Antiarrhythmicdrugtherapyforsustainedventriculararrhythmiacomplicatingacutemyocardialinfarction.CritCareMed2011Vol.39,No.1考虑临床资料差异情况下心梗后3小时和30天的存活率考虑临床资料/β受体阻滞剂差异的情况下胺碘酮在心梗3h内能够显著提高存活率；心梗后30天显著降低存活率；利多卡因在心梗3h内显著提高存活率的趋势，心梗后30天与存活率无相关性第15页/共25页室颤第16页/共25页室颤CPR除颤药物治疗（肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠、胺碘酮）重要脏器的维持治疗第17页/共25页常见缓慢性心律失常的识别和处理第18页/共25页窦性停搏第19页/共25页房室传导阻滞第Ⅰ度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期>0.20秒。第Ⅱ度房室传导阻滞：①莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。②莫氏Ⅱ型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集|整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。第Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。第20页/共25页房室传导阻滞第21页/共25页房室传导阻滞第22页/共25页

需要临时起搏器治疗的指征

症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效III度AVB或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;新发生的LBBB