急性脾心痛的学习课件

急性脾心痛的学习课件第1页/共39页急性脾心痛

第2页/共39页急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)

是胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统，其临床表现为急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞上升、血、尿和腹水淀粉酶升高。中医证名：急性脾心痛

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急性胰腺炎分类轻型急性胰腺炎AP重症急性胰腺炎SAP第4页/共39页

轻型是指病人可有极轻微的脏器功能紊乱，没有严重腹膜炎体征和严重的代谢功能紊乱，临床恢复顺利。

重症是指病人有脏器功能障碍或衰竭、代谢功能紊乱或出现胰腺坏死、脓肿、假囊肿等局部并发症，病人可出现腹膜炎体征、皮下瘀斑征等。

第5页/共39页一、病因

（一）西医的病因1．机械性

胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，操作(ERCP)，手术。2．代谢性

酒精中毒，甲亢等。

以酒精中毒和胆石症为病因者可达80％，是急性胰腺炎发病的两大主因。3．感染性

病毒，如腮腺炎病毒、柯萨基病毒-B、埃可病毒等。第6页/共39页4．血管性

低血容量休克，结节性多动脉炎等。5．药物性

糖皮质激素、口服避孕药。阿霉素、氢氯噻嗪等也可引起急性胰腺炎的发作。6．其他病因

肿瘤，包括胰腺癌、壶腹部癌和部分转移性癌；高脂蛋白血症等。7．特发性

第7页/共39页急性胰腺炎是胰腺酶对胰腺自身消化所致的急性化学性炎症第8页/共39页（二）发病机制1．梗阻(共同通道)2．十二指肠液反流3．酒精中毒4．胰管梗阻5.炎症介质学说第9页/共39页炎症介质学说

最新急性胰腺炎的发病机制的研究已由“胰酶消化学说”转至组织介质在急性胰腺炎发病中的作用上去。1．氧衍生自由基(ODFR)2．血小板活化因子(PAF)3．前列腺素(PGs)4．白三烯(LTs)5．胰血管舒缓素、激肽系统(KKS)6．肿瘤坏死因子(TNF)7．一氧化氮(NO)8．补体(complement)

第10页/共39页（三）中医的病因病机1、胆胰失调2、饮食不节3、情志失调4、蛔虫上扰气滞、湿阻、火毒、血瘀第11页/共39页病性：邪热实证病位：胰腺与脾胃、肝胆、小肠相关第12页/共39页三、病理

急性水肿型约占90％。

急性出血坏死型此型少见，死亡率高。第13页/共39页四、临床表现（一）症状

1、腹痛

多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关。腹痛性质为持续性刀割样；腹痛以上腹为多，其次为右或左上腹，50％病人的腹痛可向左背部放射；蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛通常可持续48小时，偶可超过一周。第14页/共39页

2、发热多为中度发热，少数为高热，一般持续3—5天。如发热不退或逐日升高，尤其持续2—3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。

3、恶心、呕吐是机体对腹痛或胰腺炎症刺激的一种防御性反射。

4、黄疸由于胆总管梗阻、肝脏损害等情况致黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。第15页/共39页(二)体征1、轻型病人有腹部的深压痛，但与病人自觉症状不成比例；重症可出现肌紧张、压痛、反跳痛等三联征。可局限于左上腹，或全腹部。2、10％一20％的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假性囊肿或脓肿，一般见于起病后4周或4周以后。3、大多数病人有持续24—96小时的假性肠梗阻。4、重症可出现皮下青紫表现，出现在两肋部者，称为Grey-Tuner征；出现在脐部者，称为Cullen征。5、其他气急、胸腹水等。第16页/共39页(三)并发症1、局部并发症（1）急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早期。（2）胰腺坏死：增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。（3）假性囊肿：多见于重症AP。常在发病后3—4周时出现。（4）胰腺脓肿：见于重症AP的后期，发生在发病后4周或4周以后。第17页/共39页

2、全身并发症通常见于重症AP。（1）消化系统：消化道出血、肝功异常。（2）循环系统：低血压及休克、心功能不全或衰竭。（3）呼吸系统：呼吸功能不全或衰竭、ARDS（4）泌尿系统：肾功能不全或衰竭。（5）代谢异常：低钙血症、高脂血症、高血糖、慢性胰腺炎和糖尿病。第18页/共39页（6）血液学异常：贫血、DIC、门脉或脾静脉栓塞。（7）神经系统：胰性脑病：表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。（8）细菌及真菌感染。（9）多器官功能衰竭：重症AP最重要的并发症是MOF，可包括心功能不全、肾功能不全、呼吸功能不全等。而ARDS是MOF发生的一个重要因素。第19页/共39页SIRS

胰腺炎、腹膜炎、败血症等被称为全身性炎症反应综合征(Systemicinflammatoryreactionsyndrome)

SIRS时，体内有大量炎细胞因子及中性粒细SIRS胞聚集而诱发ARDS，如不及时识别ARDS，并作相应治疗，则会发展到

MOF。第20页/共39页(四)辅助检查1、实验室检查（1）血、尿淀粉酶：

起病6小时后，血淀粉酶＞500U∕L(苏氏单位)，持续3-5天。12小时后，尿淀粉酶＞1000U∕L(苏氏单位)，持续1-2周。（2）血象：白细胞总数和分类均增高。（3）血钙：血钙＜1.75mmol(7mg∕L)提示病人预后不良。（4）血清正铁血白蛋白第21页/共39页2、器械检查（1）心电图：偶有ST段及T波异常，对AP的诊断无帮助，但有助于炎症程度的判定。（2）X线：对有无胸水、肠梗阻有帮助；（3）腹部CT：诊断局部并发症的最佳方法。（4）B超：可用于有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。（5）磁共振(MR)：判断有无胆胰管梗阻。第22页/共39页

（五）疾病严重程度的判定1、Ranson标准共11条(1974年提出)。（1）标准：入院时：年龄＞55岁；血糖＞11.2mmol／L；白细胞＞16．0×109∕L；ALT＞250U∕L；LDH350U∕L。人院后48小时内：血细胞比容下降＞10％；血钙＜2、2mmol∕L；碱缺失＞4mmol；BUN上升＞5mg％；估计失液量6L；PaO2＜8kPa(60mmHg)。（2）判定：3个以下指标阳性为轻症；≥3个为病重；≥5个为预后较差。第23页/共39页

2、Bank-wise标准：主要为全身反应指标，共8条(1981年提出)。(1)指标：心脏：休克，心动过速(＞130次／min)，心律不齐，心电图异常；呼吸系统：呼吸困难，肺部有啰音，PaO2＜8kPa(60mmHg)，急性呼吸窘迫；肾脏：尿量＜50ml∕h，血BUN或(和)Cr下降；代谢：血钙下降，变化；血液：血红蛋白和血细胞比容下降，DIC；神经系统：烦躁，神志不清，局部体征；根据体征或腹穿，有腹腔内出血；肌紧张，重度肠梗阻，腹水。(2)判定：有一条以上阳性即为重症，死亡率＞50％。第24页/共39页3、APACHE-Ⅱ计分本法由Knaus等创用。用于计分的指标有肛温、平均动脉压、心率、呼吸次数、氧分压(kPa)、动脉血pH，血钠(mmol∕L)、血钾(mmol∕L)、血肌酐(mol∕L)、血细胞比容(％)、白细胞计数(×109／L)等11项。APACHE-Ⅱ计分≥8分者，预后不良。4、用于判定重症AP的CT影像学分级标准Ranson标准由于没有结合胰腺本身病变，特异性差，因此国内外均建议另外加CT影像学分级，以判别预后。现介绍一种国内建议使用的CT的分级标准：将胰腺分为头、体、尾三部分，每部再分为4小分，每小分为1分，全胰为12分，胰外包括小网膜腔、肠系膜血管根部、左、右结肠旁沟，左、右肾区，每区1分，如有全后腹膜分离，再加1分。判定：I级＜6分；Ⅱ级7一10分；Ⅲ级11—14分；Ⅳ级＞15分。第25页/共39页五、诊断及鉴别诊断（一）AP的诊断：根据临床表现加实验室检查或(和)器械检查。

诊断思路：是否是急性胰腺炎是否是重症胰腺炎是否有并发症第26页/共39页（二）鉴别诊断：

1、胆道疾病（胆源性AP）

2、急性胃肠炎

3、消化道溃疡穿孔

4、急性肠梗阻

5、心肌梗塞第27页/共39页（三）中医辨证分型：1、胆胰湿热2、热毒炽盛临床基本证型：肝郁气滞肝胆湿热脾胃实热蛔虫上扰第28页/共39页六、治疗

(一)轻型

AP以内科治疗为主1、抑制胰腺分泌（1）禁食，必要时胃肠减压：应持续到腹痛消失，发热消退，白细胞及血淀粉酶基本正常，拔去胃管，再观察1—2天后可逐步恢复进食。（2）抗胆碱剂：山莨菪碱(654-2)、阿托品。（3）H2受体阻断剂：西米替丁、雷尼替丁。（4）质子泵抑制剂：奥美拉唑。（4）生长抑素及其类似物：施他宁、善宁。第29页/共39页2、抑制胰酶活性，减少胰酶合成：抑肽酶、加贝脂、细胞毒药物。3、镇痛：654-2、哌替啶(杜冷丁)肌肉注射；0.1％普鲁卡因静脉滴注，但一般不用吗啡。4、抗生素的应用：胆源性AP可选用氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类及抗厌氧菌药物，其他病因的轻型AP也可不用。第30页/共39页(二)重症AP1、内科治疗(1)应用广谱高效抗生素：可选用第三代头孢菌素或硫霉素类(如泰能)以降低胰腺坏死后感染。(2)生长抑素和生长激素联合疗法：(3)抗休克：应及时补足血容量。(4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱：(5)糖皮质激素：重要脏器严重并发症可用。

(6)中药：第31页/共39页2、减少腹腔内有毒液体：传统方法为手术清除加引流，目前有试用在腹腔镜下作腹腔灌洗，并获初步成功。3、手术适应证：①胆管梗阻，且病程＜3天；②急性病程稳定，且水、电解质及酸碱平衡基本正常；③胰腺脓肿或假性囊肿；④诊断未定，疑有穿孔或肠坏死。手术目的是清除坏死组织和引流灌洗。4、重要脏器衰竭的处理第32页/共39页中医中药治疗（一）总原则：急性脾心痛是以邪热实证为主，故其急救当以祛邪缓急为原则，“急则治其标”。

“六腑以通为用”，当以通里攻下为主。法则：下、清、活、益治法：通里攻下、清热解毒、活血化瘀、益气养阴。第33页/共39页临床上：分型与分期相结合的辨证施治原则临床基本证型：肝郁气滞、肝胆湿热、脾胃实热、蛔虫上扰

分期：急性反应期、感染期、恢复期第34页/共39页中医中药治疗（二）基本方药：1、单味药：生大黄、芒硝、番泻叶、姜黄、柴胡2、方剂：大柴胡汤、龙胆泻肝汤、大承气汤、柴胡疏肝散、乌梅丸小柴胡汤、茵陈蒿汤、黄连解毒汤、芍药甘草汤、透脓散、仙方活命饮第35页/共39页中医中药治疗（三）给药方法：1、胃管注入、口服：2、保留灌肠：3、静脉滴注：生脉注射液、参附注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、清开灵注射液、柴胡注射液。4、外敷法：局部并发症，活血散。