急腹症幻灯的学习课件

急腹症幻灯的学习课件第1页/共38页急腹症的诊断和处理

(DiagnosisandTreatmentof

AcuteAbdomen)

第2页/共38页一、急腹症的定义和特点（Definitionandcharacteristicofacuteabdomen）发病急急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病(占25%)一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！！变化多进展快病情重第3页/共38页炎症(inflammation)性病变：细菌感染、毒素等。脏器的穿孔或破裂(perforationorrupture)：血液、胃液、胆汁、肠液、尿液等的化学刺激。脏器梗阻(obstruction)：胃肠梗阻，肠套叠扭转，胃肠道肿瘤，炎症性肠病。血管原因：肠系膜血管栓塞、主动脉瘤破裂，狡榨疝等。出血(bleeding)：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激损伤(injury)：腹部损伤，可伴出血和或脏器破裂等多种因素。二、急腹症的分类和病因(Classificationandpathogenyofacuteabdomen)第4页/共38页

一般症状（发热、乏力、精神状态）腹痛（腹痛性质、程度、部位）消化道症状（恶心呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等）其他伴随症状（血尿、皮肤巩膜黄染）三、急腹症的临床表现(clinicalmanififestation)第5页/共38页急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术五、急腹症的诊断（diagnosisofacuteabdomen）第6页/共38页年龄和性别、既往史收集病史分析腹痛特点体格检查1234辅助检查5急腹症的诊断第7页/共38页1．病史(historytaking)要求：详细而突出重点、有针对性、要求准确而且真实，结合既往史、女性需要询问月经史。（反复询问病史）（病史的收集是否详细和准确直接影响疾病的诊断和鉴别诊断）急腹症的诊断—收集病史第8页/共38页急腹症的诊断—分析腹痛特点2.分析腹痛特点诱因腹痛起病情况部位性质程度准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析第9页/共38页3.年龄与性别(ageandsex)：

婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。

儿童：蛔虫或嵌顿疝。

青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、肝胆方面疾病。

老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。

男性：胃十二指肠穿孔多见。急腹症的诊断—年龄与性别第10页/共38页4.既往史(previousillness)胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。急腹症的诊断—既往史第11页/共38页5.体格检查(physicalexamination)（1）全身情况神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道疾病。高热提示有感染。急腹症的诊断—体格检查第12页/共38页（2）腹部检查望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。急腹症的诊断—体格检查第13页/共38页叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声—机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音减弱或消失急腹症的诊断—体格检查第14页/共38页直肠指诊与妇科检查急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查（妇产科会诊）。急腹症的诊断—体格检查第15页/共38页6.辅助检查实验室检查

血液：常规、生化及其他相关检查

尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查

x-线:

胸腹部平片

B型超声波

内窥镜、腹腔镜等

CT、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等急腹症的诊断—辅助检查第16页/共38页六、急腹症的鉴别诊断

（differentialdiagnosisof

acuteabdomen)第17页/共38页1、首先鉴别是否确为外科急腹症

外科急腹症—腹痛大都是最先出现的或最主要的症状

内、儿科范围的疾病—即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在第18页/共38页兼有腹痛和发热—先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病心绞痛—上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征肺炎或胸膜炎—除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状第19页/共38页外科急腹症的特点腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征内科病腹痛的特点较轻，痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征第20页/共38页具体病例须注意特殊性老年病人—腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常幼儿—不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高第21页/共38页2、鉴别病变是何性质临床诊断包括二个内容

（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官第22页/共38页外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类

1、急性炎症(Acuteinflammation)（临床上最多见）包括:急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等特点:起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征第23页/共38页2、急性穿孔(Acuteperforation)包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等特点:属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛、腹内常有游离气体和多量渗液第24页/共38页3、急性出血(Acutehemorrhage)

包括:外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子宫外孕破裂等特点:发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音第25页/共38页4、腔道急性梗阻(Acuteobstructionofbore)包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧，一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现第26页/共38页5、脏器急性绞窄(Acutestrangulationofviscera)包括:各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转等特点:起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明显压痛第27页/共38页6、血管急性栓塞（Acuteembolismofbloodvessel)包括:主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄在性质上大致相似而略有不同特点:起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄性肠梗阻不同)第28页/共38页3、最后决定病变在哪个脏器（1）根据腹痛和阳性体征的部位

病理性质+腹痛和体征的部位

急性炎症:痛在右下腹为阑尾炎痛在右上腹为胆囊炎

穿孔性腹膜炎:痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔

外伤性出血:痛在左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂第29页/共38页（2）根据病变的某种特征

腔道急性梗阻:伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻有黄疸者为胆道梗阻有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻

阑尾炎:常有转移性右下腹痛

回盲部肠套叠:粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损

胰腺炎:血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上

宫外孕破裂:下腹痛伴有阴道流血现象

对某些病例做腹腔穿刺，有时也有助于诊断第30页/共38页

大多数急腹症经过上述的综合分析可以明确诊断，但一小部分病例可能仍然难以确诊。对于尚未确诊的急腹症，多数病例应该考虑剖腹探查

剖腹探查时应根据下列原则寻找病灶

炎性病灶—炎症组织或器官大都变硬，肿胀表面充血，脏器表面常有灰白色的纤维蛋白粘着，周围则有大网膜粘连或包裹第31页/共38页

梗阻部位—空腔脏器梗阻，近端扩大而远端萎陷从萎陷肠管向上追寻到扩大部分的交界处，就是梗阻所在

穿孔部位—白色的纤维蛋白聚集最多之处，或有大网膜包裹之处，多为穿孔部位第32页/共38页出血部位--打开腹腔吸出游离血液后，血液块聚集