急诊PCI术后上消化道大出血例

急诊PCI术后上消化道大出血例第1页/共16页病人基本资料

范某某男性64岁

入院时间：2009.10.3

主诉：胸痛14小时，加重10小时

既往史：10年前有“胃出血”病史（胃镜检查结果），保守治疗后好转，近10年无明显腹痛、恶心呕吐及呕血等发作。

家族史：无特殊

入院诊断：冠心病、急性下壁右室心肌梗死、

KillipI级第2页/共16页入院血常规：

RBC4.44×10^12/LHb132g/LPLT185×10^9/L血凝系列：术前肾功能:

PT14.6s血尿素9.9mmol/L

INR1.18血肌酐131μmol/L第3页/共16页冠脉造影术+支架植入术

2009.10.222时行急诊CAG+PCI术（术前准备于急诊科完成），造影结果示左主干及回旋支（-），前降支中段约80%左右狭窄，右冠于第一屈膝部前闭塞。于右冠行急诊PCI术，植入EXCEL3.5*28mm支架一枚。术中因出现再灌注反应，术后多巴胺针16ug/kg.min维持血压在110/80mmHg左右，转入病房。第4页/共16页冠脉造影术+支架植入术-1第5页/共16页冠脉造影术+支架植入术-2第6页/共16页冠脉造影术+支架植入术-3第7页/共16页病史总结-1患者于夜间23时（术后1小时）诉有恶心呕吐，呕吐物为内容物，含有咖啡色液体，无明显血块，量约50ml。多巴胺针16ug/kg.min维持血压在117/80mmHg，呕吐后患者诉恶心感好转，暂观察，未予药物处理。第8页/共16页病史总结-2

2009.10.3凌晨1时（术后3小时）左右再次出现恶心，无呕吐，予以胃复安针10mg肌注后缓解。凌晨3时50分患者再次出现呕吐，为暗红色血块，量约200ml。调多巴胺针为19ug/kg.min，测血压98/66mmHg，未报告医生，未予处理。第9页/共16页病史总结-3凌晨6时30分（术后8小时）再次出现呕吐1次，为暗红色血块，量约100ml，报告医生。患者面色苍白，呈嗜睡状，立即停用欣维宁针，请消化科急会诊，考虑“上消化道出血”，予以禁食，埃索美拉唑针、施他宁针及局部凝血酶粉口服等治疗。予调整多巴胺针至20ug/kg.min，测血压92/61mmHg，加快补液。急查血常规是Hb125g/L，CKMB为4811U/L，肌钙蛋白>94ng/ml。第10页/共16页病史总结-42009.10.310时（术后12小时）左右血压进行性下降，调多巴胺量为22ug/kg.min，测血压为85/59mmHg，再次急查血常规示Hb90g/L。患者面色苍白，贫血貌，嗜睡。输红细胞悬液4u，血浆500ml，血小板10u。停用除波立维外所有口服药物。请ICU会诊，建议转科，家属商议一直未定。中午12时30分（术后14小时30分），血压进一步下降，调多巴胺针为27ug/kg.min，总输液量2000ml，测血压76/51mmHg。家属决定转ICU治疗。第11页/共16页病史总结-5转入ICU后，留置胃管，胃肠减压，予以埃索美拉唑针抑酸、施他宁针及凝血酶粉鼻饲，去甲肾上腺素加入冰盐水中鼻饲转入ICU后共输红细胞悬液8u，血浆1500ml血红蛋白（g/l）74→83→91→98→106→108→122→136第12页/共16页病史总结-6患者生命体征稳定后转回本科，转科后继续予以埃索美拉唑针抑酸、施他宁针及凝血酶粉口服一般情况好转后出院第13页/共16页讨论

1.PCI后的抗栓治疗可以导致上消化道出血并发症，如何评估出血的风险？

2.PCI后上消化道出血和支架内血栓形成同样可以致命，如何更好地平衡两者之间的关系？已经发生的消化道出血，有没有其他更好的解决方法？

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