急诊胸痛的学习课件

急诊胸痛的学习课件第1页/共57页

定义胸痛：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，而且不一定与疾病的部位和严重程度一致。第2页/共57页

病因常见的病因有以下几类：1.炎症性疾病2.内脏缺血3.肿瘤4.机械压迫和刺激及损伤5.自主神经功能失调6.风湿免疫性疾病7.其它原因第3页/共57页

一.炎症性疾病第4页/共57页

病因

胸膜炎性感染

1.带状疱炎

2.肋间神经炎

3.肩关节周围炎症胸膜内脏感染胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、食管炎腹腔内脏感染隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病及穿孔、胆道化脓性疾病第5页/共57页

二、内脏缺血第6页/共57页

病因冠心病

1.心绞痛

2.急性心肌梗死肥厚性心肌病肺栓塞脾栓塞主动脉瓣狭窄及关闭不全二尖瓣脱垂第7页/共57页三、肿瘤的压迫或浸润第8页/共57页

病因原发性肺癌纵膈肿瘤骨髓瘤白血病第9页/共57页四、机械性压迫和刺激及损伤第10页/共57页

病因气胸纵膈气肿主动脉瘤侵蚀胸骨夹层动脉瘤气管、食管内异物的刺激胸部外伤等第11页/共57页五、自主神经功能失调第12页/共57页

病因过度换气综合征心脏神经官能症第13页/共57页六、风湿免疫性疾病第14页/共57页

病因痛风皮肌炎硬皮病肩关节病变胸肌痛等第15页/共57页

七、其它第16页/共57页

病因腐蚀剂、气雾剂等引起食管、气管刺激或损伤胃酸反流性食管炎肌间肌劳损第17页/共57页

放射痛内脏疾病除产生疼痛外，由于某一内脏与体表一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮层，除可以产生局部疼痛外，还可以出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤胆绞痛放射在右肩背第18页/共57页心脏疼痛放射区域第19页/共57页

临床表现胸膜病变胸膜外伤和感染：局部有红肿热痛，有时出现液波感和瘀斑瘀点带状疱疹：发病快，沿肋间神经分布，呈点状豆大丘疹，继而变为水泡，常发生在胸部一侧不过中线，呈刀割样剧痛或灼痛肋间神经炎：胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著非化脓性肋软骨炎：好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮年多见，3-4周后逐渐消失第20页/共57页

临床表现心血管疾病1.冠心病

a.心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发常用硝酸酯类及休息后可以缓解

b.急性心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体增高，心电图呈进行性异常改变多数无明显诱因，硝酸酯类无效第21页/共57页

临床表现心血管疾病二尖瓣脱垂胸痛与劳累无关，含服硝酸酯甘油无效平卧位可以缓解，某些病人口服普萘洛尔可以缓解体检有二尖瓣收缩气中晚期喀喇音伴有其它功能性症状、如头晕、忧虑、过度换气等主动脉夹层动脉瘤本病因刺激血管外模而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化而加重：病人血压较高，一侧挠动脉博动减弱或消失，主动脉瓣还可问及舒张期杂音：

X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT及MRI可以确诊第22页/共57页

临床表现心血管疾病肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等多在劳累后发病心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波：超声心电图可以确诊急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性：多位于心前区，背部及剑突下，放射到左肩，左腹、左颈，左前臂：体检可以发现心包摩擦音法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往往伴有相应各类疾病征象第23页/共57页

临床表现呼吸系统疾病

1.胸膜炎纤维素性胸膜炎各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；

2.隔胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；

3.渗出性胸膜炎随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。第24页/共57页

临床表现呼吸系统疾病自发性气胸突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征：其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射：其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病人可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。第25页/共57页

临床表现呼吸系统疾病肺栓塞突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡第26页/共57页

临床表现呼吸系统疾病纵隔气肿多并发于自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难，纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处第27页/共57页

临床表现呼吸系统疾病

肺炎球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。肺动脉高压肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。第28页/共57页

临床表现其他

腹部脏器疾病

溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别第29页/共57页临床表现其他

1.食管疾病急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。

X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。

2.精神性胸痛表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。第30页/共57页危及生命的胸痛急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS））心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰伴有胸部压迫、紧缩感放射至颈部、左肩放射至颈部、左肩心绞痛持续时间心绞痛持续时间<10min

急性心肌梗死持续时间较急性心肌梗死持续时间较长，而且更加剧烈，伴呼吸困难、出汗、恶心等第31页/共57页危及生命的胸痛肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测血检验：检测DD--dimerdimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞第32页/共57页

危及生命性胸痛主动脉夹层撕裂

•查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等

10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。

•没有单一的发现可以排除主动脉夹层

•突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。第33页/共57页

危及生命的胸痛主动脉夹层撕裂

70岁以上的男性占75％危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综症、结缔组织病、TurnerTurner综合症、长期高血压高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征背、肩胛、腹。伴有神经系统体征//脉搏缺失第34页/共57页

诊断和鉴别诊断详细询问病史

1.胸痛的部位很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。2.胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第35页/共57页

诊断和鉴别诊断详细询问病史

胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧第36页/共57页

诊断和鉴别诊断详细询问病史

胸痛的伴随症状许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血既往病史既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史第37页/共57页

诊断注意事项是急性胸痛还是慢性胸痛？

•急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。

•慢性胸痛：开始时间常不明确，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等第38页/共57页

诊断注意事项病情是否危重？胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、、休克。第39页/共57页诊断注意事项不能轻易排除心肌缺血的情况

1、心电图正常但症状典型

2、上腹痛且抗酸药不缓解（>50岁、CAD史）

3、不典型胸痛————刺痛（22%AMI）

4、胸膜胸痛（>6%）

5、触压痛第40页/共57页

诊断注意事项心肌缺血的另类表现

1.1/3AMI发作时无症状

2.许多AMI者表现为：呼吸困难————静/动，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗第41页/共57页

诊断注意事项胸痛是否为功能性改变？••焦虑症胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。••过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐••心脏神经官能症胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。第42页/共57页

诊断和鉴别诊断体格检查

•生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；•一般状态包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；•胸部检查对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等第43页/共57页

诊断和鉴别诊断体格检查

•肺部体检包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；

•心脏体检包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；

•腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。

•其它部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。第44页/共57页诊断和鉴别诊断辅助检查心电图X线、CT、MRI检查超声波检查血液检查血管造影检查第45页/共57页诊断和鉴别诊断辅助检查X线胸片凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱等。第46页/共57页

诊断和鉴别诊断辅助检查超声检查可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。第47页/共57页

胸痛的紧急处理一般处理生命指征监护生命指征监护，建立静脉通路（NS）吸氧：鼻导管4L/min

评价患者的气道、呼吸、循环状态

12导ECG检查第48页/共57页AMI的急诊处理AMI的针对性处理确定时间病史与体检（判断有无溶栓禁忌症）鉴别诊断溶栓或PCI

药物双抗药物：急诊一包药a.阿司匹林300mg嚼服b.阿托伐他汀钙片40mgc./氯吡格雷300mg

硝酸甘油:5--10mg/min一般血压不高，胸痛不剧烈一般不给吗啡:11--3mgiv3mgiv，镇痛，甲氧氯普胺:10mgim第49页/共57页AMI的急诊处理肝素PCI或溶栓是用普通肝素

LMWHL用于非溶栓治疗(不稳定心绞痛、非Q