卒中高危患者围手术期评估

脑血管等重大疾病发病率越来越高随着年龄老年化，我国脑血管病发病率越来越高1、每年新发脑卒中200万。2、现存脑卒中患者700余万。3、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。4、随着社会人口老龄化，外科手术患者年龄越来越大，围手术期卒中的风险也越来越高。

第一页，共51页。脑血管等重大疾病发病率越来越高撒切尔夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龙、俄国列宁等皆突发中风第二页，共51页。第三页，共51页。卒中病因众多动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉狭窄血流减少颈动脉狭窄血流减少颈动脉斑块破裂形成栓子栓子主动脉弓斑块房颤瓣膜病心源性栓子心室附壁血栓第四页，共51页。缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗第五页，共51页。混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞发病机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA交界区梗死（分水岭区梗死）皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死载体动脉或供血动脉狭窄第六页，共51页。

围手术期卒中（PerioperativeStroke）概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。围手术期卒中ACSNSQIP定义为：脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续24小时，发生在手术的30天之内。各家报道不同：发生率在0.08%-2.9%，但是心脏、神经外科、神经介入科和血管手术发生率较高，约为2.2%-5.2%，病死率高达26%。第七页，共51页。围手术期卒中的机制

少见栓塞原因：脂肪栓塞

空气栓塞

反常栓子：卵圆孔

未闭

动脉瘤内栓子第八页，共51页。围术期急性缺血性脑卒中（AIS）

MagdySelim将围手术期卒中危险因素分为：手术前危险因素（患者相关危险因素）手术中危险因素（操作相关危险因素）手术后危险因素第九页，共51页。围手术期卒中术前病人的因素年龄>65-70岁女性伴随的疾病（高血压、糖尿病、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF<40%、肾功能不全、）既往有卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄或不稳定斑块升主动脉硬化或斑块术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区）。HinterhuberG,etal

Extendedmonitoringofhemostaticactivationaftervaricoseveinsurgeryundergeneralanesthesia.DermatolSurg2006;32:632-639.第十页，共51页。围手术期卒中栓塞性脑卒中发生时间（呈双峰型）45%发生在术后第一天55%发生于平稳渡过麻醉期后Stroke2003;34:2830-4第十一页，共51页。AIS的管理对于有症状的颈动脉狭窄患者：术前6个月支架植入或内膜剥除术是有利的无症状的颈动脉狭窄患者：卒中发生率

研究报道

总发生率------2%冠脉搭桥术后一侧颈动脉狭窄50%-99%-----3%

双侧颈动脉狭窄50%-99%-----5%第十二页，共51页。围手术期卒中术中危险因素手术的类型和性质：心脏和血管手术较普外手术风险高约2倍，头颈部手术可使卒中发生率增高0.2%-5%手术持续时间（成正比，急诊手术风险高）近端主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉；麻醉深度及外科的手术刺激程度？液体限制？有效血容量不足？心律不齐、高血糖、低血压或高血压第十三页，共51页。手术后的危险因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤术后的脱水及失血未及时纠正。卧床术后静息术后的高血糖，高凝状态第十四页，共51页。围手术期抗栓药物使用的利弊继续使用抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性卒中减少，术中出血是否增多？术前停抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性卒中增多，术中出血减少？缺血风险评估∽出血风险评估如何评价及桥接？第十五页，共51页。卒中患者围手术期抗栓药物使用指南2013年发表在Neurology第十六页，共51页。卒中患者围手术期抗栓药物使用指南2013年发表在Neurology

抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价以决定是否继续应用抗血小板药.绝大数病人可接受：牙科操作（A级）、关节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、活检、肠镜窄基息肉切除术和骨科腕管手术无需中断阿司匹林抗血小板治疗。（B级)骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。(B级）第十七页，共51页。卒中患者围手术期抗栓药物使用指南氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。它是改变血小板的功能，数量并不减少。氯吡格雷停药7-10d后血小板功能恢复正常，当术前停药<5d时，其严重出血风险要高于阿司匹林，肠镜息肉切除术及较大大手术等都需暂停药7-10天。如出现术中、术后大出血，可输新鲜血小板以帮助止血,也可加输冷沉淀、新鲜血浆、凝血酶原复合物。第十八页，共51页。围手术期停阿司匹灵的大宗研究BJA2010,104(3):305-12RCT研究：停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%，不停用阿司匹林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发生率上升了7.2%。Neurology201176(8):740-6.39512例病例回顾性分析结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。

第十九页，共51页。卒中患者围手术期抗栓药物使用指南阿司匹林的药理机制方面分析:低浓度阿司匹林能使血小板前列腺素合成酶-环氧化酶（COX）活性中心的丝氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板环氧化酶，减少血小板中血栓素A2（TXA２）的生成，而影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用。由于血小板没有细胞核不能重新合成蛋白，血小板环氧化酶（COX）的丝氨酸乙酰化失活就不能重新生成。因此阿司匹林对血液中血小板抑制作用是永久直到变性的血小板被吞噬，新的血小板生成。如出现术中、术后大出血，可输新鲜血小板以帮助止血。第二十页，共51页。华法令抗凝（高危、低危评估）牙科手术(A级）、前列腺手术、腹股沟疝修补术、大隐静脉吸热消融术等一般不需停华法令。（证据等级C级）眼科手术、结肠息肉手术、神经、胸外、普外等科较大手术需暂停华法林片等口服抗凝药。（证据等级C级）术前5天停药。根据华法林的药代动力学，5天左右凝血功能可恢复正常）。如果术前停用了华法林，建议术后12-24小时内重新开始服用华法林。第二十一页，共51页。

抗凝

第二十二页，共51页。第二十三页，共51页。卒中危险的干预术中危险因素干预手术期间最佳血压有争议CABG时心脏及神经并发症：MAP:80-100mmHg﹥50-60mmHg（卒中发生率明显低）CABG时较高的平均动脉压是安全的，可改善患者的转归。第二十四页，共51页。手术期间血压的管理

避免血压波动：低血压又可导致术中和早期术后的缺血性卒中---分水岭区梗死。Charlson、Gottesman等研究术中血压较前下降20%或10-20mmhg,围手术期缺血性卒中明显增加，且血压下降程度越大，持续时间越长，缺血性卒中发生率越高。手术禁食患者应加强平衡液等补液（特别是接台手术），麻醉诱导过程中应避免血压过低!!!第二十五页，共51页。第二十六页，共51页。AIS的管理既往卒中或TIA发作史：高发

Thom等研究，AIS风险显著增加---是一个警告信号！寻找卒中的危险因素避免急诊手术卒中发生后3-6个月后择期手术(术前4周强化他汀)如果急诊或限期等非“做”不可手术，注意术中血压和液体的管理。第二十七页，共51页。卒中危险的干预术中危险因素干预血糖（包括术中高血糖及低血糖）术中与术后高血糖(即时8-10mmol/l)心房纤颤卒中死亡的发生率升高术中或术后应用胰岛素和钾维持血糖140mg/dl(7.8mmol/L)左右，每升高1.31mmol/l,AIS增加34%。与预后改善相关KrinsleyJS.MayoClinProc2004;79:992-1000.第二十八页，共51页。围手术期禁食患者的口服用药1.降血压药物：避免使用长效降压药，使用中短效降压药。2.其他心血管用药：如消心痛等硝酸酯类药物、万爽力等药物原则上应继续口服。3.胰岛素针或口服降糖药：原则上应停服。4.呼吸道药物：呼吸道解痉平喘药物原则上应可替代静脉使用，如不可替代可改口服。服药应用较少的开水口服。第二十九页，共51页。卒中危险的干预术中危险因素干预麻醉方法局麻全麻麻醉药物及深度异氟谜硫苯妥钠—术中体温与高凝:术中保温:：控制于34℃左右血栓前状态抗凝系统血管内皮细胞损伤血小板功能凝血系统纤溶系统ET－1，TM，E-selectin，vWF

TAT，AT-Ⅲ，PC，PSD-dimer，PAP，Bβ1-42，Bβ15-42，FDP-ETF，FPA，FIB第三十页，共51页。第三十一页，共51页。第三十二页，共51页。卒中危险的干预术后危险因素干预房颤：特别是阵发性房颤心脏手术30-50%的病人会发生房颤发生时间峰值：术后第2-4天诱发因素电解质失衡血管内容量转移增加心房的异位兴奋性新发房颤抗凝治疗持续至患者恢复正常窦性节律后30天AnnThoracSurg2004;77:1241-1244

第三十三页，共51页。围术期卒中的治疗手术支架内膜剥脱术动脉内机械性血栓去除术溶栓动脉内√静脉内取栓√药物抗血小板他汀改善侧枝循环抗纤溶抗凝脑保护剂其他血管内外科内科是挑战？是痛苦的决择第三十四页，共51页。围术期卒中的治疗rt-PA时间限制溶栓“黄金时间”1h静脉

3-4.5h动脉6h按时间顺序（从左到右）显示梗死核心区（红色）的发展，脑缺血从可逆性损伤（绿色）到不可逆性损伤(红色）LopezAD,etal.Lancet2006;367:1747第三十五页，共51页。围手术期卒中的治疗支架取栓治疗或动脉溶栓治疗。扩容治疗。抗栓治疗。强化他汀治疗。改善侧枝循环治疗。第三十六页，共51页。评估：头颈部CTA示左大脑中动脉狭窄第三十七页，共51页。围手术期卒中例一患者，男，75岁，因：“上腹痛3天”入院，原有高血压病史10余年，血压控制欠佳，有20余年长期吸烟病史，查体：左上腹压痛、反跳痛,予急诊全麻下行胃穿孔修补术。术后第二天上午出现左上下肢瘫痪，双眼向右凝视，伸舌左偏，鼻唇沟，左上下肢偏瘫，现肌力0-1级。原头颅CT示腔梗，B超示：右颈内动脉起始部闭塞。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容等治疗后自动出院。第三十八页，共51页。围手术期卒中例二患者，男，76岁，因：“胸部肿块半月”入院，原有高血压病史1年，血压控制尚可，有10余年糖尿病病史，血糖控制欠佳,予择期全麻下行胸部肿块切除术。术后血糖高。术后第二天上午出现右上下肢瘫痪伴胸闷，言语不清，伸舌右偏，鼻唇沟右浅，右上下肢偏瘫，现肌力0-1级。核磁示左基底节脑梗死，心电图、血肌钙蛋白、心肌酶谱示有小心梗，颈动脉B超示：左颈内动脉斑块形成。予抗血小板、他汀稳定斑块、扩容、控制血糖及康复等