原发性肝癌病人护理查房

病史介绍简要病史

患者尹显清，男，63岁，因“发现肝脏占位年，伴皮肤黄染+天主诉”于2016-12-0715:59入院。诊断

中医诊断：臌胀（肝肾阴虚证）

西医诊断：1.原发性肝癌2.肝硬化伴腹水第一页，共21页。病史介绍现病史：

患者2年前体检上腹部MRI：肝左内叶、肝右内叶转移性肿瘤可能性大，肝内多发小囊肿。无巩膜黄染、尿黄、无白色套图样大便，无恶心、呕吐，无厌食、厌油等，患者自服中药对症治疗（药名剂量不详），未见明显好转。20天前患者出现巩膜黄染、尿黄、乏力、双下踝部轻度肿胀等，在重庆医科大学附属第二医院及西南医科大学附属医院行系统治疗，以保肝、抗炎、补充电解质，改善循环等对症治疗，稍有好转，患者目前上述症状加重，故来我院就诊，收住我科，患者患病以来，精神差，纳眠尚可，二便调，体力体重明显减轻。第二页，共21页。病史介绍既往史：

既往体健，患者自诉1988年查出乙肝小三阳，患者30年行阑尾切除术。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等病史。否认食物、药物过敏史，否认输血史。第三页，共21页。病史介绍查体T:36.9℃，P:94次/分，R:22次/分钟，BP:122/81mmHg精神差，言语清晰，皮肤巩膜明显黄染。右侧肺呼吸稍粗，可闻及少量湿性啰音，心脏节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，触全腹胀满，明显压痛。右下腹麦氏点部位可见手术瘢痕，肝脏明显叩击痛，剑突下可触及肝脏，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩击痛，双下肢、双踝水肿，病理征（-）。疼痛评估：数字评分法（NRS）5分。第四页，共21页。病史介绍中医望、闻、问、切：

少神，面色黄色，目睛黄染，形体偏瘦，语声清晰，气息均匀，无异常气味闻及，轮椅推入病房，肝区疼痛，痛处固定，伴有腹部膨隆，纳差，眠可，二便调，舌红，苔少，脉细数。第五页，共21页。病史介绍专科查体精神差，对答切题，皮肤巩膜明显黄染。右侧肺呼吸稍粗，可闻及少量湿性啰音，心脏节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，触全腹胀满，明显压痛。右下腹麦氏点部位可见手术瘢痕，肝脏明显叩击痛，剑突下可触及肝脏，脾脏肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢、双踝水肿，病理征（-）。疼痛评估：数字评分法（NRS）5分。第六页，共21页。病史介绍相关辅助检查肿瘤标志物(西南医科大学附属医院2016-11-19)：AFP大于1000.0ng/mlPIIIP145.5pg/ml，CIV139.99ng/mlHA814.59ng/mlLN666.70ng/ml全腹增强CT(重庆医科大学附属第二医院2016-11-03):1.肝右叶弥漫占位性病变，考虑为弥漫性或者肝癌伴肝内转移瘤可能性大，门静脉右前支血管显示不清；右侧心膈角及腹腔内、腹膜后、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移瘤，请结合临床。2，肝内多发小囊肿；右肾小囊肿。3.腹盆腔部分肠管壁肿胀。4，前列腺增生，5，腹盆腔积液，6，双下肺少许炎症及纤维灶，7、右侧胸腔积液。心脏彩超(重庆医科大学附属第二医院2016-11-03)：1.左室舒张功能减低，2.心包少许积液，EF；83%。第七页，共21页。病史介绍相关辅助检查

急查生化检查，及血气分析。实验室检查：血气分析：氧饱和度

76.6%、碱剩余

7.47mmol/L、细胞外碱剩余

8.6mmol/L、缓冲碱

54.6mmol/L、碳酸氢根

32.6mmol/L、标准碳酸氢根

30.5mmol/L、标准酸碱度

7.51。生化全套：谷丙转氨酶

452U/L、谷草转氨酶

1567.8U/L、碱性磷酸酶

346.7U/L、γ-谷氨酸转肽酶

451.1U/L、白蛋白

31.1g/L、白球比

1.05、前白蛋白

42.9mg/L、总胆红素

223.2umol/L、直接胆红素

188umol/L、间接胆红素

35.2umol/L、mmol/L、磷

0.61mmol/L、不饱和铁

21.5umol/L、总铁结合力

29.9umol/L、乳酸脱氢酶

504.5U/L、α-羟丁酸

317.5U/L、磷酸肌酸激酶

191.7U/L第八页，共21页。病史介绍相关辅助检查

胆碱酯酶

1.274KU/L、腺苷脱氨酶

29.5U/L、α-L-岩藻糖苷酶

156.7U/L、总胆汁酸

186umol/L、总胆固醇

6.58mmol/L、甘油三酯

5mmol/l、尿素

10.89mmol/L、胱抑素C2.42mg/L、肾小球滤过率

35.21mL/min、β2-微球蛋白

6.19mg/L、同型半胱氨酸

49.8umol/L、钠

129.7mmol/L、氯

81.7mmol/L、钙

2.05第九页，共21页。病史介绍入院后治疗1.康复科护理常规，低盐低脂优质蛋白饮食，完善相关检查等。予以保肝、抗炎、调节水电解质平衡等对症治疗。2.告病危，持续心电监护，持续鼻吸氧（2-4L/min）,记24小时出入量，可予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2g,100ml,静脉输液q12h抗炎，复方氨基酸注射液(3AA)250ml,静脉输液qd营养，患者病情较重，可能随时病情加重，并发症致死等，注意观察病情变化第十页，共21页。护理诊断护理措施护理评价第十一页，共21页。P1体液不足P1：体液不足—与机体摄入量不足有关I：（1）建立静脉通道，遵医嘱静脉补液（2）遵医嘱补充电解质，并监测血清钾、钠、氯等指标及生命体征的变化

（3）观察患者皮肤否认弹性、粘膜的湿度及末梢循环

（4）观察并记录患者的尿色、量，记录24小时出入量O：患者体液不足未能得到改善第十二页，共21页。P2营养失调P2：营养失调-患者体液丢失、进食少，低于机体需要量有关I:(1)嘱病人多休息(2)为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，必要时协助进食。(3)尽时满足病人的饮食习惯，提供少量多餐的饮食。(4)为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激(5)遵医嘱给予静脉补充营养等治疗O：患者营养状况差，尚未得到改善第十三页，共21页。P3有皮肤完整性受损的危险P3：右皮肤完整性受损的危险-患者长期卧床、双下肢、双踝水肿有关I：（1）保持床单位整洁平整，患者出汗时及时更换衣物（2）患者大便后及时进行肛周护理（3）给予患者翻身，按摩受压部位q2h（4）动态评估患者皮肤受压情况，每班重点交班

（5)增加营养摄入O：患者皮肤完好第十四页，共21页。P4有跌倒、坠床、导管滑落的危险P4：有跌倒、坠床、导管滑落的危险-患者体质虚弱，管道多有关、I：（1）指导患者及家属正确使用床档，卧床休息时给予床档保护，加强对患者夜间的巡视

（2）动态评估患者跌倒、坠床、导管脱落的风险评分

（3）对患者及家属加强沟通及安全宣教，提高患者及家属的主动配合度

（4）患者床尾悬挂“防跌倒、坠床”和”防导管滑脱“的警示标识

（5）各类管道妥善固定，做好标识，并每班交接O:患者未发生跌倒、坠床及导管滑脱第十五页，共21页。P5疼痛P5：疼痛-肿瘤侵犯有关I：（1）分散病人注意力，鼓励与家人、朋友、医护人员交谈。（2）可以听音乐，唱歌等方式转移注意力。（3）了解疼痛性质、程度、发作持续时间，以便及早、足量、准确地使用止痛药。（4）向患者宣教使用止痛药的不良反应。O：患者疼痛得到控制第十六页，共21页。P6自理能力缺陷P6:自理能力缺陷-疼痛、长期卧床有关I：（1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁。

（2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣物和床单

（3）每周修剪指（趾）甲

（4）了解患者所需，随时予以满足O：患者在院期间生活护理得到满足第十七页，共21页。P7知识缺乏P7：知识缺乏-缺乏肝癌治疗和护理相关方面的知识I:（1）医护人员加强和患者沟通，向患者介绍药物的作用及副作用及其注意事项。（2）鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要。（3）给予患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。O：患者能了解自己的疾病第十八页，共21页。健康教育1、适当休息；2、调解饮食，加强营养。根据个人喜好进食高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，少量多餐。选择奶、蛋、鱼、瘦肉、豆制品等优质蛋白质食品，在每日膳食中应轮换供应。可适当选用葡萄糖、蔗糖