中医护理文书课件

中医护理文书

外四科李焕护士全面减负把时间还给护士把护士还给病人目前形势基本要求基本要求护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。基本要求基本要求56逐页填全眉栏和页码，所有楣栏、页码、时间和签名一律不得涂改。基本要求书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改达三处及以上者应重抄。4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。基本要求89护理电子病历及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。基本要求

7度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。日期用公历年，时间用北京时间，24小时双位制记录，记录到分钟。护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录;谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理过程的客观记录。护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辨证施护。护理记录的重点记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱体温单常见问题1、与病人实际情况不相符。2、格式不规范。3、漏项：血压、漏化T、P4、楣栏填写不齐全。5、二次手术与第一次术后日期重合时，二次手术当天写Ⅱ--0，如果没有重合就直接在次日写1。6、每周未在体温单上显示血压。7、清洁灌肠未显示1/E。8、出入量体温单记录不准确。9、入院第一天记录大便次数。10、转科患者，由接收科室写转入。医嘱单常见问题1、执行无效医嘱2、执行口头医嘱不规范3、“取消医嘱”，如何执行4、护士签名格式不规范，字迹潦草护理记录常见问题1、首次护理记录书写不完整2、病人转科记录不完整3、转入记录简单4、缺乏连续性、及时性、完整性5、记录语言不准确、不清楚6、语言表述不恰当7、无重点、无意义、缺乏个性化8、医护记录不相符，或记录单相互矛盾9、主观与客观混淆不清10、编造记录内容11、通知医生未做处理如何记录？应准医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”12、告知患者或家属自己做的操作如何记？如：指导2小时翻身一次；告知家属需留陪护记录总原则：切记记录客观存在的，不要主观的记你所做的，做你所记的记录患者陈述的，写你观察到的维持最新的资料如何写好护理记录单1、运用护理程序对患者病情、心理状况进行全面评估，客观真实的记录你所做的。2、了解标准，执行标准，自觉地用标准进行自我质量控制。3、加强专业知识及相关知识的学习，拓宽知识面，掌握病情变化的规律，增强观察病情的能力。4、加强责任心，经常巡视