临床路径概述课件

临床路径

(clinicalpathway)一.临床路径的产生背景美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从１９８３年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRG—PPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用。将传统的回顾性付费(Petrospectivepayment)改变为前瞻性付费（定额或包干）(Prospectivereimbursement)，即：同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。近些年来，临床路径在美国、欧洲以及部分亚洲国家和地区，如英国、日本、新加坡、澳大利亚、香港、台湾的医院中得到广泛应用，尤其是美国，至今已有60％的医院应用了临床路径。在我国，随着医疗保险制度的不断完善，外资医院、合资医院的引进，临床路径将成为我国医疗卫生事业发展的必然趋势。在日益重视医疗护理结果的今天，临床路径正作为以病人为中心的有成效管理模式受到医务界的关注。随着临床路径研究的不断深入，其应用也逐渐广泛、普遍，临床路径研究和实施的范畴也不再像开始那样只限于外科手术病人，而是从急性病向慢性病，从外科向内科，从一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展。当前，临床路径多选择适用于常见病和多发病的病种。二.临床路径的定义定义二是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。

定义三是一种设计好的多专业合作的标准计划。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。

定义四是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一。临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量。上述对临床路径的定义，虽然各有不同，但其内涵基本相同，即它是一个对某个疾病或手术有周密计划的路线图示，包括了“多专业人员的协调合作的团队”、有“预期结果的制定”、界定了“服务的时限”、对病人的服务具有“服务的连续性”和“持续的服务品质改进”等特殊内涵于一体的医疗护理服务模式。三.推行临床路径的意义意义提高工作效率，减少工作量；通过变异分析，促进质量持续改进；患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理；促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益。

现行医生诊治和临床路径的差异现行的临床诊治是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，則医疗质量难能有所进步。临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生的异常情况，并不断持续修正改进临床路径。由于标准唯一，所以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升。医生甲医生乙医生丙病人甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行医生诊治医生甲医生乙医生丙病人临床路径方案医院质控组织临床路径四、我院推行临床路径的背景随着医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，医疗市场的竞争日趋激烈。针对我院而言，主要是医疗质量和医疗价格的竞争。因此，迫切需要能对疾病治疗质量和费用实现有效的科学管理和监控的方法和手段。如何进一步加强我院医疗质量管理，如何更好地为社会提供价廉质高的医疗服务，让患者理解满意，让我院获得最佳经营效果，是当前我院急需关注的重要课题。为了更好地满足“用较低廉的费用提供较优质的医疗服务”的要求，根据我院的实际情况，首先从外科腹腔镜胆囊切除术入手，推行腹腔镜胆囊切除术的临床路经，并逐步向其它科室、其它病种推广，以完善诊疗过程标准，规范诊疗行为，促进医疗环节质量的提高和成本费用的合理下降。

临床路径不是要限制医生的治疗行为，而是要以一个大家都可以接受的医疗行为模式來提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，和消耗，同时提高医疗的质量和安全性。五、临床路径的实施临床路径的基本项目评估---生理评估、系统评估、摄入与排出检验---实验室与器械检查处置与手术会诊药物---常规用药与发生变异时用药营养---饮食类型、饮食改善指导活动---限制/允许的活动、安全指导卫生材料护理及卫教---常规及特殊护理、卫生宣教变异实施临床路径医务人员的职责医师的职责1、根据病人的具体情况，决定病人是否进入临床路径2、负责执行临床路径表中的治疗项目3、对疾病进展进行评估与评价4、进行变异分析

5、不断总结、修改和完善临床路径护士的职责

1、将临床路径表夹于病历上2、将临床路径表患者病人告知书发给病人，并作适当讲解3、认真填写病人的临床路径表4、检查临床路径表上的各项工作或任务是否完成、各类应执行的项目是否按时完成5、每日、每班按计划完成临床路径表上的每一项护理工作，并记录6、负责病人活动、饮食及用药的护理指导，作好心理护理6、负责病人活动、饮食及用药的护理指导，作好心理护理7、定期对病人及家属进行健康教育8、当产生变异时，及时与医生讨论、分析原因，加以修正9、执行出院计划，对病人进行出院指导10、不断总结、修改和完善临床路径实施临床路径医务人员的行为准则平等与尊重帮助与信任协作与监督客观与真实评估与改进科学与严谨六、变异变异的定义

变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。

对于变异，我们强调：医务人员与病人应该对变异有一个正确的认识，不能盲目地将一切变异都视为消极的变异，更不能将一切消极的变异都视为医务人员的不良行为或者技术水平有限所致对于病人在实施临床路径过程中出现的变异，医务人员之间不要互相埋怨、互相责怪、甚至互相推委责任，而应该相互谅解、共同研究、加强沟通，互通信息，协同处理变异，改进工作。临床路径中的变异分析是修正临床路径的一个相当重要的参考资料，只有不断收集资料，验证临床路径的效果，才能使临床路径沿着理想的目标不断改进。变异的分类（一）负变异：是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟。正变异：是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异的分类（二）病人/家属因素（疾病变异）

1入院即合并其它疾病2病情变化（含术前术后并发症）3无法配合医护治疗4要求其它治疗（或会诊）

医师/护士因素（医护变异）1医师医嘱延迟2执行医嘱延迟3会诊延迟4医护间沟通不良系统因素（系统变异）

1缺乏设备或设备故障2排定之检查（验）延迟3检查（验）报告延迟4部门间沟通不良5手术室安排失误出院计划因素

1病人/家属拒绝出院安排

2家属无法按时接病人出院

变异的意义积极的变异将有利于疾病的早日康复有利于改进医疗护理工作，完善临床路径认识变异将有利于临床科研工作的开展