帕金森病的诊断和治疗LRX

帕金森病的诊断和治疗LRX第1页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病的诊断和治疗东莞市人民医院神经内科李润雄Tel2页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病的由来英国医生詹姆士帕金森(JamesParkinson)于1817年首先提出”AnEssayonShakingPalsy”论文，报告6位病人以静止性颤抖、行动缓慢、四肢僵硬、小碎步走路，但沒有智能障碍为特征的疾病，以后被冠名为帕金森病(Parkinson’sDisease)。第3页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病的名人1984年42岁的拳王阿里1998年37岁的电影「回到未來」男主角麦克福

克斯2001年81岁的教宗若望保禄二世第4页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病定义帕金森病（Parkinson`sDisease），中国大陆译作帕金森病，台湾译作帕金森氏症，港澳译作柏金遜症，是一种慢性的中枢神经系统退化性失调，它会损害患者的动作技能、语言能力以及其他功能。它的病因目前仍不明，推测和大脑底部基底核（basalganglia）以及黑质（substantialnigra）脑细胞快速退化，无法制造足够的神经引导物质多巴胺（Dopamine）和胆碱作用增强有关。脑内需要多巴胺来精细调节肌肉的活动；缺乏足够的多巴胺就产生各种活动障碍。From:Wikipedia第5页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病—生化病理(balance)第6页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病—生化病理DA

ACh基底节输出丘脑－皮质反馈活动皮质运动功能的易化作用肌张力增高、运动减少…第7页，共68页，2023年，2月20日，星期四主要临床表现主要症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势步态异常初发症状：震颤最多(60%~70%)，步行障碍(12%)、肌强直(10%)、运动迟缓(10%)帕金森病诊断第8页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现–

1．静止性震颤(statictremor)拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling)动作，节律4~6Hz，安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失常为首发症状(60%~70%)，一侧上肢远端(手指)开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部最后受累帕金森病诊断第9页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现–

1．静止性震颤(statictremor)少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤部分患者可合并姿势性震颤帕金森病诊断第10页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--2．肌强直(rigidity)肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直)若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮(齿轮样强直)，是肌强直与静止性震颤叠加所致帕金森病诊断第11页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--2．肌强直(rigidity)

肌强直须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)区别：被动运动关节开始阻力明显，随后迅速减弱(折刀样强直)，常伴腱反射亢进和病理征后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌)帕金森病诊断第12页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--

3．运动迟缓(bradykinesia)

因肌张力增高、姿势反射障碍，使起床、翻身、步行、变换方向等运动迟缓帕金森病诊断第13页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--

3．运动迟缓(bradykinesia)表情肌活动少，双眼凝视，瞬目减少，呈面具脸(maskedface)，流涎帕金森病诊断第14页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--

3．运动迟缓(bradykinesia)手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难第15页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--

3．运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)帕金森病诊断第16页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--4．姿势步态异常

站--屈曲体姿行--步态异常转弯--平衡障碍早期下肢拖曳；之后小步态、启动困难、行走时上肢摆动消失第17页，共68页，2023年，2月20日，星期四临床表现--4．姿势步态异常转弯时躯干僵硬，用连续小步使躯干与头部一起转动晚期自坐位、卧位起立困难，小步前冲(慌张步态festination)帕金森病诊断第18页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病临床诊断标准无引起继发性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等下列体征不支持：眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩症状不对称，左旋多巴治疗有效第19页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断--1.特发性震颤特征是姿势性或运动性震颤发病年龄早，病程呈良性发展饮酒或服心得安后震颤显著减轻无肌强直和运动迟缓1/3患者有家族史第20页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断—

2.其他神经变性病伴帕金森征(1)弥散性路易体病(diffuseLewybodydisease)的临床特征：出现早且迅速进展的痴呆、幻觉帕金森综合征为主的锥体外系运动障碍可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳

第21页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断—

2.其他神经变性病伴帕金森征(2)肝豆状核变性发病年龄小，常有其他类型不自主运动有肝脏损害角膜K-F环血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低，尿铜增加

出现率95%以上，大多数病人出现神经症状时就可发现此色素环。K-F环位于角膜与巩膜交界处，呈绿褐色或暗棕色，宽1.3mm，是铜在后弹力膜沉积而形成的。第22页，共68页，2023年，2月20日，星期四Wilson病的病理改变壳核空洞形成及变色，伴尾状核及苍白球较轻度改变第23页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断—

2.其他神经变性病伴帕金森征(3)亨廷顿舞蹈病主要症状为舞蹈-手足徐动样不自主运动家族史(常显遗传)、痴呆及精神症状可帮助鉴别遗传学检查可以确诊

第24页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断---

2.其他神经变性病伴帕金森征

(4)多系统萎缩(MSA)主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状根据主要症状分为：

①纹状体黑质变性(SND)②Shy-Drager综合征(SDS)③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)第25页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断---

2.其他神经变性病伴帕金森征(4)多系统萎缩(MSA)

①纹状体黑质变性(SND)累及尾状核、壳核和苍白球，较罕见兼有锥体系、小脑、自主神经症状运动迟缓、肌强直及震颤不明显左旋多巴疗效差第26页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断---

2.其他神经变性病伴帕金森征(4)多系统萎缩(MSA)

②Shy-Drager综合征(SDS)自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍和排尿障碍第27页，共68页，2023年，2月20日，星期四鉴别诊断---

2.其他神经变性病伴帕金森征(4)多系统萎缩(MSA)

③橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA)小脑及锥体系症状最突出MRI显示小脑和橄榄体萎缩第28页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗目的缓解症状和生活残疾避免、推迟或减轻药物治疗的并发症和不良反应神经保护性治疗，减缓或阻断神经变性过程近期、远期的生活质量第29页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗方案有6类主要的药物手术其他疗法第30页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病药物治疗－原则“细水长流，不求全效”缓慢加量滴定、个体化、持续多巴胺能刺激第31页，共68页，2023年，2月20日，星期四有6类主要的药物（1）用来替代多巴胺的药物–这些是最常用的治疗药物。它们是左旋多巴（能够在身体内分解形成多巴胺的一种药物）外加一种能够确保脑内最适宜的多巴胺浓度的化学物质的组合。它们对于治疗症状是有效的，不过有一些副作用。这些副作用包括恶心、头昏和便秘。另外，它们能够导致长期的问题，例如面部和肢体的不自主动作（运动障碍），并且它们的疗效可能会随着时间的推移而降低。能够模拟多巴胺作用的药物–例如溴隐亭。在帕金森病的早期使用这些药物可以延迟多巴胺替代药物的长期问题。副作用包括恶心和幻觉。能够阻断乙酰胆碱作用的药物–例如苯海索。它们能够帮助纠正多巴胺与乙酰胆碱之间的平衡。副作用包括口干和视力模糊。因为它们能够导致记忆力减退和男性的尿潴留，所以在70岁以上的病人中较少使用。

第32页，共68页，2023年，2月20日，星期四有6类主要的药物（2）防止多巴胺分解的药物–例如司来吉兰。它能够缓解一些症状，也具有轻度的抗抑郁作用。低血压和心跳不规律是最显著的副作用。金刚胺

–作用机制类似于多巴胺替代药物，但在脑内的不同部位起作用。它在大剂量时能够导致镇静之类的副作用。儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂–例如托卡朋。这是一类能够阻止多巴胺分解的新型药物。它们通常在多巴胺替代药物开始失去疗效时给药。它们能够影响肝脏功能，因此在最初几个月时需要进行血液化验。

第33页，共68页，2023年，2月20日，星期四药物治疗PD仍以药物治疗为主疾病早期无须特殊治疗，鼓励患者多主动运动若疾病影响患者日常生活和工作能力，则需药物治疗原则：不求全效，细水长流第34页，共68页，2023年，2月20日，星期四第35页，共68页，2023年，2月20日，星期四药物治疗

原理：恢复纹状体DA与ACh递质系统平衡。包括抗胆碱能药、多种改善DA递质功能药物药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需终生服用第36页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病对症治疗：

抗胆碱能药物

震颤明显、年龄较轻患者，震颤和强直有一定效果，运动迟缓疗效较差。常用：安坦(artane)：1~2mg，3次/d口服副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者幻觉、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用第37页，共68页，2023年，2月20日，星期四药物治疗—多巴胺的合成和代谢

DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉宁SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激动剂第38页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂

机制：补充外源性多巴胺前体左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制症状药物--“金标准”

第39页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂作用：对各期病人均有效，对运动迟缓和肌强直疗效好，对震颤亦有效药物：左旋多巴+苄丝肼=美多芭、HBS控释剂、美多芭快左旋多巴+卡比多巴=帕金宁、息宁

第40页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂治疗原则从小剂量开始，缓慢递增剂量。剂量应个体化，根据患者年龄、症状类型、严重程度、就业情况、经济承受能力等选择药物标准片饭前1小时或饭后2小时服用第41页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂

剂型：普通剂型：美多芭控释剂：HBS、息宁(Sinemet)弥散型制剂或水剂：美多芭快

第42页，共68页，2023年，2月20日，星期四左旋多巴和存活率流行病学研究显示，长期左旋多巴治疗显著延长PD患者的寿命期望值自左旋多巴应用后，PD患者寿命期望值增加了一倍(从<10年到平均20年)第43页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病对症治疗：左旋多巴制剂副作用：消化道症状体位性低血压、心律失常幻觉、焦虑、错乱剂未现象、开-关现象和异动症等并发症第44页，共68页，2023年，2月20日，星期四您将如何选择？早还是晚使用左旋多巴？并发症的出现生活质量第45页，共68页，2023年，2月20日，星期四延迟使用左旋多巴可能的不利较差的生活质量活动能力下降(因跌倒和受伤)较早失去工作能力可能增加死亡率药物反应及疗效减低第46页，共68页，2023年，2月20日，星期四左旋多巴与药物引起的并发症药效并发症病程

5-10年剂未现象开关现象异动症僵住现象DA储存2.01.37认知功能障碍1.47第47页，共68页，2023年，2月20日，星期四药物治疗并发症分类运动症状波动(MotorFluctuations)剂末效应(Wearing-off)：疗效减退“开-关”现象(On-off)：症状在突然缓解与加重中波动僵住(Freezing)第48页，共68页，2023年，2月20日，星期四运动症状波动发生机制时间

疾病晚期

时间

纹状体多巴胺浓度

疾病早期

纹状体多巴胺浓度

时间增加服药次数第49页，共68页，2023年，2月20日，星期四药物治疗并发症分类异动症(Dyskinesia)关期肌张力不全(Early-morningdystonia)峰期不自主舞蹈样运动(Peak-dosedyskinesia)剂初和剂未期异动症(Onsetandend-of-dosedyskinesia)第50页，共68页，2023年，2月20日，星期四异动症的分类开关左旋多巴关期肌张力不全剂初异动症剂未异动症峰期异动症Off-perioddystoniaOnset-of-dosedyskinesiaEnd-of-dosedyskinesiaPeak-dosedyskinesia第51页，共68页，2023年，2月20日，星期四异动症的特征Priming(诱导)大剂量短期使用左旋多巴大剂量短效受体激动剂一旦发生可持续很长时间常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干常可因紧张、压力、活动及运动诱发第52页，共68页，2023年，2月20日，星期四左旋多巴治疗并发症发生机制疾病早期

疾病晚期

进行性大量多巴胺神经元变性死亡第53页，共68页，2023年，2月20日，星期四病人用药举例35岁男性，出现左手静止性震颤伴动作慢1年；叔叔年轻时有类似病史。(先用激动剂，再用美多芭，对其应非常敏感)55岁男性，作家，出现左侧肢体震颤、动作慢2年，近1年右上肢亦出现明显震颤。(应用美多芭)67岁女性，患PD3年半，一直使用受体激动剂治疗，有一定的疗效，但近半年出现走路不稳。(可使用美多芭)第54页，共68页，2023年，2月20日，星期四病人用药举例66岁男性，患PD5年半，一直使用左旋多巴治疗有较好疗效，每日服3次，每次250mg美多芭；但近半年药物有效时间由每次可控制4.5小时减少到3-3.5小时。(应用美多芭缓释剂)69岁男性，患PD9年半，曾使用过激动剂，左旋多巴等制剂，治疗有效，现每日服4次息宁，每次250mg；但近2月服药后2~3小时左右出现异动症。(应将缓释剂改为普通制剂)第55页，共68页，2023年，2月20日，星期四治疗方案有6类主要的药物手术

其他疗法第56页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森氏症外科治疗的种类破坏性手术深部脑刺激术移植性或使脑部再生的手术

手术通常用作药物不再能够提供益处时的最后一种治疗手段。在X射线引导下（立体定向手术）使用电极损毁大脑内造成震颤和异常运动的微小区域。在立体定向手术下使用一种叫做深部脑刺激器的装置也可以起到相同的效果，但不需要损毁脑组织。放射外科学手术是目前仅能在少数专科中心使用的一种新型技术。它使用高能放射线非常精确地聚焦在脑内的某一区域上。一种新型治疗方法正处于实验阶段，它是把来源于人类胎儿的脑细胞移植到发生病变的脑部区域。

第57页，共68页，2023年，2月20日，星期四第58页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病的治疗－脑起搏器第59页，共68页，2023年，2月20日，星期四肠内持续灌注左旋多巴/卡比多巴凝胶输注系统Duodopa®通过胃造瘘，将输注管经十二指肠置入上段小肠，可调节的输注泵可以精确调节灌注速度，以稳定的速度输注药物凝胶进入小肠吸收。第60页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病患者的生活帕金森病的诊断能够非常令人不安。然而，大多数病人仍然保存相当的活动能力，症状可能仅停留在轻度震颤阶段而不再进展。然而，一些病人的确会变得虚弱无力，需要在其他人帮助下洗漱、吃饭和穿衣。在正确的治疗下，帕金森病病人的预期寿命可以是正常的。第61页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病的运动残障(Motordisability)评估的常用方法

Hoehn&Yahrstaging(1967)可分為0至5等级。第0级：无症状。第1级：轻度，单侧症状。第2级：轻度，双侧症状，不影响平衡。第3级：中度，步太不稳，平衡稍差，日常活动稍

感困难，但仍能独立生活。第4级：重度，须人协助行走，日常活动明显感到困难，无法独立生活。第5级：重度，臥床无法行动。第62页，共68页，2023年，2月20日，星期四帕金森病的预后病人的平均寿命