抗菌药物预防性应用的基本原则

耐药菌株产生未来无药可用使用率高不合理率高选用起点高耐药发生率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低耐药菌株和新的传染病加速产生现在是1页\一共有50页\编辑于星期四卫生部相关的管理规定和措施•2004年《抗菌药物临床应用指导原则》•卫生部办公厅[2009]38号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理•2011-2013年为期3年全国抗菌药物临床应用专项整治活动•2012-8-1《抗菌药物临床应用管理办法》•2012《国家抗微生物治疗指南》•2014年持续巩固加强抗菌药物临床应用管理工作•《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）现在是2页\一共有50页\编辑于星期四现在是3页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物临床应用指导原则第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则–抗菌药物治疗性应用的基本原则–抗菌药物预防性应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分：各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则现在是4页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物预防性应用的基本原则–非手术患者抗菌药物的预防性应用–围手术期抗菌药物的预防性应用探讨内容现在是5页\一共有50页\编辑于星期四非手术患者抗菌药物的预防性应用围手术抗菌药物的预防性应用现在是6页\一共有50页\编辑于星期四预防用药存在的误区1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用糖皮质激素3.留置导尿管、留置深静脉导管、建立人工气道(包括气管插管或气管切开)现在是7页\一共有50页\编辑于星期四目的和基本原则目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。基本原则：1.尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据。现在是8页\一共有50页\编辑于星期四3.针对一种或两种最可能细菌的感染进行预防，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4.预防特定时间段内可能发生的感染。5.积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。目的和基本原则现在是9页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用现在是10页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用现在是11页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用现在是12页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用现在是13页\一共有50页\编辑于星期四预防非手术患者某些特定感染严重中性粒细胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。现在是14页\一共有50页\编辑于星期四抗菌药物临床应用指导原则

非手术患者抗菌药物的预防性应用

围手术期抗菌药物的预防性应用现在是15页\一共有50页\编辑于星期四

外科围手术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。现在是16页\一共有50页\编辑于星期四

SSI的分类浅表切口感染缝合部位，最常见，易治疗深部切口感染筋膜、肌肉，日常护理，再入院器官/腔隙感染高发病率，死亡率，反复入院率现在是17页\一共有50页\编辑于星期四围手术期预防用药的目的主要是预防手术部位感染（SSI），包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。现在是18页\一共有50页\编辑于星期四预防用药原则•综合考虑多种因素决定是否应用抗菌药物：手术因素1.手术切口的类别2.手术的创伤程度3.手术的持续时间。1.细菌污染的机会和程度2.可能污染的细菌种类3.感染发生机会和后果严重程度微生物1.预防效果的循证医学证据2.对细菌耐药的影响3.经济学评估药物因素•不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施现在是19页\一共有50页\编辑于星期四预防用药的基本内容•基本内容：要不要用？用药指征用什么？品种选择何时用？给药时机怎么用？给药途径、给药剂量用多久?用药疗程现在是20页\一共有50页\编辑于星期四手术切口类别一、预防用药指征--现在是21页\一共有50页\编辑于星期四★切口分类是决定是否需要进行抗菌药预防的重要依据现在是22页\一共有50页\编辑于星期四一、预防用药指征(1)清洁手术(Ⅰ类切口)：通常不需要预防用药，但是以下几点除外：1.手术范围大、时间长2.涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术等3.异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等4.有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者现在是23页\一共有50页\编辑于星期四清洁-污染手术(Ⅱ类切口)：需要预防用药污染手术(Ⅲ类切口)：需要预防用药污秽-感染手术(Ⅳ类切口)：不属于预防用药范畴一、预防用药指征(2)现在是24页\一共有50页\编辑于星期四原则上不需预防用药的手术(1)•甲状腺手术、乳腺手术、腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、关节镜检查术、颈动脉内膜剥脱术、颅骨肿物切除术、经血管途径的介入诊断手术•体表肿物切除术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除术、肌性斜颈治疗术、淋巴管瘤切除术2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册现在是25页\一共有50页\编辑于星期四•子宫及附件良性肿物切除术、输卵管切除术、输卵管妊娠切开取胚术、附件切除术、卵巢畸胎瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剥除术（除外截石位手术和经阴道手术）•腮腺良性肿物切除术、鳃裂囊肿摘除术、颈部神经鞘瘤摘除术、面颈部脂肪瘤切除术（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、颈动脉体瘤摘除术、下颌下腺良性肿物切除术等2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册原则上不需预防用药的手术(2)现在是26页\一共有50页\编辑于星期四扁桃体切除术Antibioticstoreduceposttonsillectomymorbidity•10个随机对照研究，1035名患者•抗菌药物预防并没有降低术后疼痛、镇痛需求以及二次出血的发生率•“没有证据支持抗菌药物在降低扁桃体术后主要并发症方面有一致的、重要的临床影响。”•结论：不提倡常规处方抗菌药物预防用药CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12现在是27页\一共有50页\编辑于星期四扁桃体切除术•强烈不推荐常规预防使用抗菌药物•避免抗菌药物相关不良反应如皮疹、过敏、胃肠道紊乱及细菌耐药ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.Otolaryngology—HeadandNeckSurgeryFoundation2011现在是28页\一共有50页\编辑于星期四二、品种选择•原则–切口类别–可能污染菌种类–细菌对抗菌药物的敏感性–手术部位有效浓度–循证证据–安全、有效、经济现在是29页\一共有50页\编辑于星期四二、品种选择•预防术后切口感染：–应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物•预防SSI–需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用

(如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物)•尽量单一用药，避免不必要的联合。•不应随意选用广谱抗菌药物现在是30页\一共有50页\编辑于星期四•首选：一二代头孢–有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛•头孢菌素过敏：–预防葡萄球菌：克林霉素–预防阴性杆菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类–预防厌氧菌：甲硝唑•万古霉素、去甲万古霉素：严格限制使用指征和持续时间•喹诺酮类：严格控制使用二、品种选择现在是31页\一共有50页\编辑于星期四常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15版)现在是32页\一共有50页\编辑于星期四常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15版)现在是33页\一共有50页\编辑于星期四常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15版)现在是34页\一共有50页\编辑于星期四常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15版)现在是35页\一共有50页\编辑于星期四常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(15版)现在是36页\一共有50页\编辑于星期四三、给药途径•大部分静脉给予–经口服或经肌肉注射给药，因存在药物吸收的个体差异，不能保证有效的血浆浓度，故不主张。•口服给药：–结直肠手术，全身预防用药的基础上，术前需口服抗菌药物进行肠道准备•局部用药：–眼科手术：现在是37页\一共有50页\编辑于星期四白内障手术2012年2013年现在是38页\一共有50页\编辑于星期四常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择(附录2)(15版)现在是39页\一共有50页\编辑于星期四四、给药时机•静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术•万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药2004版：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～2小时内或麻醉开始时给药？现在是40页\一共有50页\编辑于星期四给药时机与SSI发生率1708例手术患者预防用药与SSI发生率的前瞻性研究Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection,NEnglJMed1992，326:281-286现在是41页\一共有50页\编辑于星期四29家医疗机构，4472例患者，预防用药时机与SSI发生率的前瞻性研究给药时机与SSI发生率现在是42页\一共有50页\编辑于星期四五、给药剂量•应该确保在切皮时，手术部位有足够的血药浓度和组织浓度覆盖，以保证预防的疗效：–体重：•肥胖会增加术后感染的风险•应根据体重调整剂量–肝肾功能：•单剂量给药不需调整剂量现在是43页\一共有50页\编辑于星期四六、重视术中抗菌药追加追加药物•手术＞3个小时或超过所用药物半衰期的2倍半衰期•出血＞1500ml(成人)•药物半衰期缩短（如大面积烧伤）•肾功能不全或肾衰不追加追加时机√从术前给药时间开始计算

×不是从手术开始时间计算现在是44页\一共有50页\编辑于星期四七、疗程–手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。–清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。–清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。–过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。现在是45页\一共有50页\编辑于星期四•术前：–戒烟至少4周–尽量缩短住院时间–正确的备皮–无菌操作、规范洗手–纠正高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能八、预防SSI的其他措施现在是46页\一共有50页\编辑于星期四•术中：–患者保温：深部体温保持36℃以上–熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）–正确的放置引流管–严格控制手术室人员–处理污染物品–创腔无菌冲洗液–局部抗