泌尿外科病历VIP

本文格式为Word版，下载可任意编辑——泌尿外科病历

入院病历

主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.52.52.5cm菜花招新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。过去史平素身体健康。8岁曾患“麻疹〞并发“肺炎〞，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症〞，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。中毒及药物等过敏史：无。

个人史出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。体格检查

一般状况体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维明了，应答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结左颌下可扪及3个约0.80.70.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。头部

头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布均匀。

眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调理反射正常，视力无明显异常。耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特别，鼻窦无压痛。

口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

颈部双侧对称，温和，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居

中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90，胸壁无肿块及扩张血

管。双乳对称，未见异常。

肺脏视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦音。

腹部视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

触诊：腹壁温和，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、肾均未触及。

叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门外生殖器见泌尿外科状况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、

皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科状况。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。神经系四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射

及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

泌尿外科状况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.51.21.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约

长5宽5.5cm，中央沟消失，无结节，表面光滑，无压痛。

检验及其他检查

血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.21012/L,白细胞计数8.2109/L，中性68%，淋巴32%。

尿：蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区

无异常。

膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口明白，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.52.52.5cm菜花招新生物，表面血管纺理明白，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部

甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

小结

患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿吃力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.51.21.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约55.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2.52.52.5c