最牛心肌梗死课件,PBL教学专用

病例患者，莫文青，男，51岁，早上7点在活动中突发压榨样疼痛90分钟，无放射痛，伴出汗。既往史：糖尿病，陈旧性脑梗死。1第一页，共29页。2第二页，共29页。P波与QRS波群无关，即两者分离，心房率快于心室率III度房室传导阻滞3第三页，共29页。CTnI生化RT7.794第四页，共29页。下壁心肌梗死并发III°AVB5第五页，共29页。1.该患者的诊断依据是什么？2.该患者最佳的治疗方案是什么？3.III°AVB是植入起搏器的一类指征，该患者是否需要进行起搏器植入术？6第六页，共29页。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（一）定义：急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。7第七页，共29页。（二）诱因1.晨起6时至12时，交感神经活动增加；2.高脂饱餐后；3.重体力劳动，情绪激动，用力大便；4.休克，脱水，出血，严重心律失常.....8第八页，共29页。99第九页，共29页。1010第十页，共29页。（三）病因

冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛，冠状动脉栓塞、炎症，冠状动脉先天畸形…11第十一页，共29页。（四）发病机制

冠状动脉病变的基础上+血供急剧↓或中断→相应的心肌严重而持久地急性缺血→超过20-30分钟即发生心肌梗死

1212第十二页，共29页。斑块的发展过程IntramuralThrombusParietalThrombusGrowingPlaqueRupturedPlaque1313第十三页，共29页。Unstableangina

ornon–ST-elevation

MITemporaryresolution

ofinstability

Futurehigh-risk

lesionAcuteMI（五）病理生理AdaptedfromYeghiazariansetal.NEnglJMed.2000;342:101-114.Plaque

ruptureThincapHigh

macrophage

contentLargelipidcoreIncomplete

coronary

occlusionComplete

coronary

occlusionSpontaneouslysis,

repair,andwallremodeling1414第十四页，共29页。（五）病理及病理生理1.冠状动脉病变：弥漫或局限的粥样硬化2.引起相应部位心肌梗死的病理过程：闭塞后20-30分钟心肌少数坏死1-2小时后心肌凝固性坏死2小时以后肌溶→肉芽组织形成1-2周后坏死组织吸收6-8周心肌纤维化→瘢痕愈合3.根据梗死部位，范围，程度引起不同的血液动力学变化。

1515第十五页，共29页。（五）病理及病理生理STEMI—NSTEMI—室壁瘤—ventricularaneurysm泵衰竭—急性心肌梗死引起的心力衰竭右心室梗死—1616第十六页，共29页。（五）临床表现与梗死的大小、部位、有无侧支循环有密切相关。先兆：发病前数日心绞痛症状加重。1717第十七页，共29页。症状：1.疼痛:最先出现的症状2.全身症状:发热、心动过速、白细胞↑、血沉↑3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:室早、室速、室颤、房室传导阻滞5.低血压和休克:常因心肌坏死广泛、周围血管扩张、血容量不足等因素引起1818第十八页，共29页。

6.心力衰竭——左心衰多见Killip分级：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭Ⅱ级：左心衰竭，肺部啰音<50%肺野

Ⅲ级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音

Ⅳ级：有心源性休克1919第十九页，共29页。体征：心脏体征：心率快、心尖区S1↓，心尖区SM、心律失常

可有S4、S3奔马律、心包摩擦音.血压：降低其他：肺部罗音2020第二十页，共29页。（六）实验室检查心电图—1)有特征性改变—

坏死性Q波、损伤性ST段抬高；缺血性T波

2)急性者有动态演变3)有定位和定范围的价值

2121第二十一页，共29页。一）心肌梗死的基本心电图形缺血损伤坏死2222第二十二页，共29页。二）急性心肌梗死的心电图演变

1超急期（早期）:急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。ST段急性损伤性抬高；T波高尖。

2323第二十三页，共29页。2424第二十四页，共29页。二）急性心肌梗死的心电图演变

2急性期：心梗后数小时或数日，持续到数周，是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。出现异常Q波(包括QS波)；S