高血压诊疗常规

高血压诊疗老例高血压诊疗老例高血压诊疗老例高血压一、详尽咨询病史性别、年纪、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特别药物史二、实验室检查与体格检查常例检查：血常例，尿常例，尿微量白蛋白血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反响蛋白，同型半胱氨酸器械检查：心电图/动向心电图，动向血压监测，超声心动图，颈动脉/股动脉超声，胸片，眼底检查进一步检查：化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固酮；血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺；器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT；头颅磁共振成像；动脉造影；多导睡眠呼吸监测；继发性高血压体征：Cushing综合征相貌甲亢：触诊甲状腺大小，突眼，下肢胫前水肿嗜铬细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑多囊肾：触诊肾脏增大肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低器官损害体征：脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失；眼底：视网膜动脉病变2级~4级心脏：心尖搏动地点及性质；心律失态；心室奔马律；肺部啰音；重力性水肿外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变三、评估高血压分级及心血管危险峻素判断高血压原因（原发仍是继发）靶器官损害及有关临床情况IV进行危险分层，决定可否赏赐药物治疗，评估10年心血管事件发生率表1.血压水均分类分类缩短压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压≤120和≤80正常高值120~139和/或80~89高血压：（未用药，3次非同日）≥140和/或≥901级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110纯真缩短期高血压≥140和＜90表2.影响预后的因素心血管危险峻素靶器官的损害（TOD）有关临床情况（ACC）·高血压（1~3级）·左心室肥厚·脑血管病·男性＞55；女性＞65心电图缺血性卒中·抽烟超声心动图：LVMI脑出血·糖耐量受损或空腹血糖异样男≥125，女≥120g/m2短暂性脑缺血发生·血脂异样：·颈动脉超声IMT≥0.9mm·心脏疾病TC≥5.7mmol/L或动脉粥样硬化斑块心肌梗死史或LDL-C＞3.3mmol/L·脉搏波速度（颈-股）≥12心绞痛m/s或HDL-C＜1.0mmol/L·踝/臂指数＜0.9冠状动脉血运重建·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度高升慢性心力弱竭（一级家眷，发病年纪<50岁）男性115~133mol/L·肾脏疾病·腹型肥胖或肥胖女性107~124mol/L糖尿病肾病腰围：男性≥90cm；·估计GFR降低肾功能受损（血肌酐）女性≥85cm；＜60ml/min/1.73m2男性>133mol/L肥胖：BMI≥28kg/m2·微量白蛋白尿：女性>124mol/L·血傲慢同型半胱氨酸：尿白蛋白30~300mg/24h蛋白尿（>300mg/24h）≥10μmol/L白蛋白/肌酐比：≥30mg/g·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5%表3.风险分层危险峻素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个危险峻素中危中危很高危≥3个危险峻素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或归并糖尿病很高危很高危很高危四、治疗目标：一般高血压患者血压降至<140/90mmHg；老年人缩短压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低；牢固的冠芥蒂或糖尿病及肾病患者一般降至<130/80mmHg，但要个体化。脑卒中后的高血压患者<140/90mmHg；依照病情在数周至数月内将血压渐渐降至目标水平，年青和病程短者速度可快些，老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。策略：很高危患者：立刻开始对高血压及并存的危险峻素和临床情况进行综合治疗；高危患者：立刻开始对高血压及并存的危险峻素和临床情况进行药物治疗；中危患者：先察看血压及危险峻素数周，评估靶器官情况，尔后决定可否开始药物治疗。低危患者：察看患者较长一段时间，监测血压，评估靶器官情况，尔后决定是否开始药物治疗。2级以上高血压患者：应赏赐药物降压治疗；1级高血压患者：可在生活方式干涉数周后，若无效，则开始药物治疗。非药物治疗、控制体重、合理饮食：减少钠盐摄入，增加钾摄入，多吃蔬菜、水果，限量饮酒，减少脂肪摄入，适合增加优秀蛋白摄入、规律运动、戒烟药物治疗1、用药原则：小剂量开始；首选长效制剂；结适用药；个体化；第一考虑有无禁忌症，其次是降压收效、不良反响、价钱2、常用降压药种类：见表43、结适用药方案：介绍以下结合方案：⑴D-CCB+ACEI；⑵D-CCB+ARB；⑶噻嗪类利尿药+ARB；⑷噻嗪类利尿药+ACEI；⑸D-CCB+噻嗪类利尿药；⑹D-CCB+受体阻滞剂；4、监测血压，评估收效。表4.常用降压药种类分类适应证禁忌证绝对禁忌相对禁忌钙拮抗剂老年高血压；周围血管病纯真缩短期高血压迅速心律失态心（二氢吡啶类）无牢固性心绞痛力弱竭（D-CCB）动脉粥样硬化；妊娠钙拮抗剂心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞（非二氢吡啶类）心力弱竭室上性心动过速心力弱竭；冠芥蒂左室肥厚；左室功能不全血管紧张素变换酶控制剂颈动脉粥样硬化妊娠非糖尿病肾病高血钾（ACEI）糖尿病肾病双侧肾动脉狭窄蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征糖尿病肾病血管紧张素II受体阻滞剂蛋白尿/微量白蛋白尿妊娠冠芥蒂；心力弱竭高血钾（ARB）左室肥厚；代谢综合征双侧肾动脉狭窄ACEI所致咳嗽利尿药心力弱竭；老年高血压；痛风妊娠（噻嗪类）纯真缩短期高血压利尿药肾功能不