综述：创伤后应激障碍的防治

创伤后应激障碍的诊断与治疗摘要:随着现代社会交通伤亡、暴力事件等社会应激事件的增多和自然灾害（如：地震、火山、洪水等）的发生，PTSD已经成为影响创伤救治整体水平的重要因素之一，严重干扰了人民生活和社会秩序，如何有效地治疗PTSD困扰着临床工作者和患者。本文综述了PTSD的诊断及治疗方法，以期有助于PTSD的治疗。关键词：创伤后应激障碍诊断治疗创伤后应激障碍（Post-traumaticStressDisorder,PTSD）又称为延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction），是指个体在遭受异乎寻常的威胁性或灾难性打击后，延迟性出现并持续性存在的精神障碍［1］。PTSD最初仅被认为是由战场经历引起的，现在已扩展为包括暴力袭击、强奸、虐待、绑架、重大交通事故等日常生活事件和自然灾害在内的一切引起严重精神创伤的事件所引发的共同的精神障碍⑵。流行病学研究表明，PTSD的人群总体患病率较高［3］。如何有效地诊断并治疗PTSD困扰着临床工作者和患者，本文就诊断与治疗两方面进行了综述。一PTSD的临床表现与诊断［1］1.临床表现1.1创伤性体验反复重现患者以各种形式反复体验创伤性情景，如脑海中常控制不住的反复出现创伤性情景的画面、声音，反复做与创伤性经历有关的噩梦，反复出现创伤性经历行为和感受，触景生情式强烈心理生理反应等。1.2持续的回避患者表现出尽量的回避与创伤有关的人、事、物，对一些重要的日常生活必需的活动失去兴趣，不愿参与，与外部世界疏远，对亲人表现冷淡，难以表达和交流许多细腻情感，让人难以接近。1.3持续的提高警觉性患者可表现为睡眠障碍、易激惹，很难集中注意力，学习、工作效率减退，遭遇类似创伤情景时，会出现明显的自主神经功能紊乱的症状，如心悸、出汗、面色苍白等。1.4其它另外可能会对创伤性经历的选择性遗忘，以及对未来失去信心等。2.临床诊断如果病史资料完整，临床表现典型，诊断PTSD是比较简单的。目前主要采用CCMD-3诊断标准对PTSD进行诊断。2.1症状诊断PTSD的判断标准有以下几项：1） 遭受对每个人而言军事异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾、人祸）。2） 反复重现创伤性体验，并至少有下列1项：①不由自主地回想起受打击的经历；②反复出现有创伤内容的噩梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦。3） 持续的警觉性提高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③注意力集中困难；④过分的担惊受怕。4）对与刺激相似或有关的情景的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人和事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往，对亲人冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤无关的活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。2.2严重程度标准个体的社会功能受损。2.3病程标准发生精神障碍延迟，符合症状标准至少3个月。2.4排除标准排除情感性精神障碍、其它应激障碍、神经症和躯体形式障碍。二PTSD的治疗药物治疗早期药物治疗PTSD主要以三环类抗抑郁剂（TCAs）、苯二氮卓类等为主。近10多年来被副反应较少的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类（SSRIs）取代⑷。TCAs和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）研究证实，在与安慰剂的双盲对照研究中，证实阿米替林、丙米嗪有较好疗效，且疗效与抑郁症状和焦虑症状及创伤的严重程度呈负相关。在运用苯乙肼治疗PTSD的研究中，苯乙肼被证明有效，但其效果与疗程密切相关，疗程越长，对回避、麻木疗效越显著。SSRIs和奈法唑酮大量研究表明，SSRIs疗效好，现已广泛用于治疗PTSD。最大的一项多中心双盲对照（安慰剂与舍曲林）研究大约400例，证明舍曲林对PTSD的三组症状群都比安慰剂有更好的疗效，尤其对回闪和麻木症状群。另外在与安慰剂对照的开放性研究中氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、奈法唑酮对不同病程的PTSD；都能改善闯入性再体验、麻木和警觉过度症状群。但SSRIs对胃肠道和性方面的副作用限制了他们的应用。奈法唑酮几乎无胃肠道和性方面的副作用，且能改善睡眠，因此疗效更好。1.3其它丙戊酸钠对回避反应有效，卡马西平对病理性重现有效。抗精神病药用来治疗PTSD的冲动伤人、暴怒、自伤等行为紊乱症状群。心理干预对PTSD患者的心理干预手段，主要有暴露治疗、焦虑管理训练、认知行为治疗、眼动脱敏和再加工治疗。2.1暴露治疗⑸暴露治疗是让患者面对令人害怕的情境，然后通过放松方法，控制情绪，理性处事，正视现实，使患者逐渐适应这种心理学的情境。主要有两条途径。2.1.1系统脱敏系统脱敏技术是使用放松训练，通过对由低至高不同等级的恐惧刺激进行想象暴露的方式对恐惧刺激进行脱敏。但至目前为止，对PTSD进行治疗的所有系统脱敏研究中，既没有对PTSD水平的测量，也没有双盲独立评估，这使治疗效果的真实性大打折扣。2.1.2延时想象和视觉暴露治疗延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论，对于习得性恐惧，消除（或习惯化）恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理。Foa认为暴露矫正了错误的关联（去条件化）和评价。这种矫正过程的本质是情绪加工，需要通过恐惧刺激激活恐惧网络，这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错误认识相反的想法。一些对照研究表明，延时想象和视觉暴露治疗PTSD效果是可靠的。2.2焦虑管理训练向焦虑管理训练认为病理性焦虑源于应付技能缺乏，所以强调在当焦虑发生时为病人提供应付焦虑的方法。通过为患者提供应付焦虑的技巧（如放松训练、积极的自我陈述、呼吸训练、生物反馈技术和社会技能训练等方法），来改善患者的应付能力，增加应付资源和提高患者自信心，使患者从被动无助的状态转换到积极的可负责任的姿态。最常用的焦虑管理法是应激预防训练。这种方法把一些教育性和技能性的方法结合起来，诸如放松，思维阻断法，改变认知的自我对话等。国外对焦虑管理法的研究目前限于性攻击受害者，得到了肯定的疗效。2.3认知行为治疗认知行为治疗目标是让患者识别他们自己的失调性认知，通过与不合理信念的辩论来重建认知系统，并通过认识的改变，以合理的理念代替消极因素，以减少症状、恢复社会功能。治疗期限通常每周一次持续1—3h，做8-12次，学习如何有更佳的自我掌控，在某些情境下不适的平复技巧。Beck的认知治疗法是通过矫正病人歪曲的思维模式来进行认知重建。认知重建法被治疗者广泛接受与采纳，是一种可靠的治疗方法，特别对于PTSD的特殊人群具有很好的疗效向。另外，国内有研究表明运用认知暴露方法临床治愈了一位PTSD患者，表明这种方法可能适合中国群体［刀。2.4眼动脱敏和再加工治疗EMDREMDR是让患者想象一个创伤性记忆或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪，然后要求患者大声清晰地说出一个和他们以前记忆相反的信念。在患者会议创伤性记忆的同时，眼睛随着治疗师的手指快速移动，使患者重新建立积极信念来达到减缓症状的目的。有研究运用多种方法治疗PTSD，包括EMDR、应急策略、支持性心理治疗、精神动力治疗等，结果显示，EMDR可作为PTSD患者的首选治疗方法⑻。VanderKolk指出EMDR比暴露治疗有几个优势:EMDR比暴露治疗容易实施，患者不用描述他们的思维，只需报告情绪唤起和躯体感觉的变化，这对伴有罪恶和害羞感的创伤性记忆特别有帮助。许多遭受性侵犯的PTSD患者常常伴有罪恶感或害羞感，在患者难以用言语描述所发生的事情时，EMDR可以使治疗继续进行［9］。小结PTSD的诊断比较简单，其治疗方法有多种，但在临床治疗工作中，心理医师需要根据患者的自身情况科学的制定适当的治疗方案，最大可能的治愈患者。参考文献［1］ 孙学礼，杨彦春:医学心理学四川大学出版社,2003［2］ 何梅，陈军，冯正直:烧创伤后应激障碍的诊断与评估方式分析中国临床康复2004［3］ 李璐寰，童辉杰:创伤后应激障碍研究进展社会心理科学2008⑷刘庆海，王贵山:创伤后应激障碍的治疗进展国外医学精神病学分册2003［5］ 李雪英:PTSD的认知理论及