医学交流课件：重视孩子的第一次喘息-毛支与哮喘详解

重视孩子的第一次喘息

毛支与哮喘详解RSV毛支气道炎症L.Bont,etal.EarlyHumanDevelopment87S(2011)S51–S54.哮喘也有首次发作毛支炎可以多次发作毛支和反复喘息的关系

先有蛋？先有鸡？婴儿感染RSV后……90-100%小儿在生后2岁内

感染RSV70%小儿在生后1岁内即

感染40%在首次感染RSV后即

发生下呼吸道感染RSV感染后不能获得持久

免疫力幼时即使仅罹患1次毛支，

亦有31%到学龄期发展

为哮喘【1】若孩子2岁前因感染RSV

住院，则3-4岁时更易

喘，5-6岁时与对照组

无明显差异【2】[1]CarrollKN,etal.JAllergyClinImmunol,2009;123:1055-61[2]SingletonRJ,etal.Pediatrics,2003;112:285-9080%20%50%WeinbergerM,DrugDiscovToday,2004;9:831-7Sigursetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1501-7.RSV毛细支气管炎发生哮喘相关因素对140名儿童随访7.5年47名婴儿期患过RSV性毛细支气管炎RSV组小儿30%患哮喘；

对照组为3%哮喘频度RSV组且有哮喘家族史的小儿患哮喘的频度最高无RSV感染组，不论有无哮喘家族史，哮喘的罹患率都显著低

家族史

RSV***P.001versusRSV组且有哮喘家族史的小儿N=14P=.04N=11N=9P=.02N=4ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996小儿RSV毛细支气管炎近期随访

感染后9-16周婴儿喘息发生率婴儿冬季病毒毛支与儿童学龄期哮喘的因果关系WuP,etal.AmJRespirCritCareMed,2008;178:1123-1129【1】NicholsonKG,etal.BMJ,1993;307:982-986【2】BlankenMO,etal.NEnglJMed,2013;368:1791-9婴儿RSV毛支可致日后的反复喘息，直至学龄期部分研究报告与哮喘有关，直至29岁RSV毛支1年后，仍有许多与健康相关的生命质量降低病毒感染是所有年龄段哮喘发作的一个主要原因，HRV（成人、年长儿）、RSV（年幼儿）均参与了哮喘的启动和发展儿童哮喘急性发作中85%检测到病毒，成人为50%【1】429例健康早产儿（33-35孕周），在RSV季节每月注射帕丽珠1次，在1岁前总喘息天数相对减少61%（95%CI56-65），说明RSV感染是婴儿反复喘息的重要原因【2】Xepapadakietal.JAllergyClinImmunol2005;116:299-304.小儿急性毛细支气管炎概述小气道病变是儿童常见的呼吸道疾病儿童发病率10-20.3%常见病种

哮喘

急性毛细支气管炎

闭塞性支气管炎

支气管扩张

某些支气管肺先天畸形

肺早期播散性肺结核Castro-Rodriguez,etal.AJRCM,1999;159:1891-7

小儿毛细支气管炎定义“aconstellationofclinicalsymptomsandsignsincludingaviralupperrespiratoryprodromefollowedbyincreasedrespiratoryeffortandwheezinginchildrenlessthan2yearsofage”（AAP+ERS2006)定义要点：强调临床症状

-年龄：＜2岁（近年，欧美等均将限定在＜1岁，1-2岁间因喘

息住院者有更高的哮喘发病风险。我国共识亦定在1岁内）-前驱症状：病毒性上呼吸道感染相关症状-临床表现：多种症状、体征，但以呼吸费力和喘息

为重点（欧洲认为喘息的重要性居次）AmericanAcademyofPediatrics.Pediatrics,2006,118:1774–1793ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23adisordermostcommonlycausedininfantsbyviralLRTI;itisthemostcommonlowerrespiratoryinfectioninthisagegroupandischaracterizedbyacuteinflammation,edemaandnecrosisofepithelialcellsliningsmallairways,increasedmucusproduction,andbronchospasm.(AAP,2014)定义特点：强调病理特点-年龄：infants（多见于2-6月龄）-病原体：viral-病理特点：inflammationedemaepithelialnecrosismucushyperproductionbronchospasm

小儿毛细支气管炎定义RalstonSL,etal.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502小儿毛细支气管炎流行病学约20%的＜1岁婴儿罹患毛细支气管炎RSV为最常见病毒病原，最易引起重症冬季可呈流行发病，在北半球最常见于每年10月-来年5月部分婴儿，尤其伴有危险因素者，可呈重症住院毛支中约70%、肺炎中高达40%、气管支气管炎中近30%由RSV引起美国，每年近200万＜5岁儿童罹患RSV下感，27%需住院婴儿RSV感染因死亡风险、高住院费用及后期后遗症的长期健康管理，而被列为严重的健康问题ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23ReschB,etal.PaediatrRespRev,2009;10:148-53HallCB,etal.NEnglJMed,2009;360:588-98ManzoniP,etal.EarlyHumanDevelop,2012;88s2:s34-s41病原学

主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起（70%±）其他病毒：副流感病毒1型、3型人类偏肺病毒（hMPV)流感病毒腺病毒博卡病毒（Bocavirus）冠状病毒（Coronavirus）肺炎支原体、衣原体也可引起也可出现混合感染AmericanAcademyofPediatricsSubcommitteeonDiagnosisandManagementofBronchiolitis.Diagnosisandmanagementofbronchiolitis.Pediatrics.2006;118(4):1774-93小儿毛细支气管炎致病病毒谱

致病病毒

所占构成比(%)RSV60-80鼻病毒14-30博卡病毒14-15人偏肺病毒3-12肠病毒属、腺病毒属、冠状病毒及流感病毒1-8双重病毒感染20-30*绝大多数混合感染为RSV+HMPV/HRV混合感染与疾病严重度是否关联仍有争议一小样本研究：RSV+HMPV混感可使机械通气风险增加10倍ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23MillerEK,PediatrInfectDisJ,2013;32:950-955支原体、衣原体等引起毛支等有上升趋势；存在其他混合感染致毛支的可能性对阿根廷四个城市的1278名毛支炎住院患儿鼻咽抽吸物进行的病毒流行病学调查CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174急性毛细支气管炎中RSV感染最为常见

RV、hBoV也是毛支炎的重要病原体

病原学--反复和混合感染由于RSV感染后机体不会出现长期或永久的免疫力，因此常会出现反复、重症感染；患有毛细支气管炎的同一患者血清中可能分离出不止一种病毒，可能会同时有两种或三种病毒感染，最常见的就是RV合并RSV的感染。WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010病原学--混合感染MarguetC.InVeryYoungInfantsSeverityofAcuteBronchiolitisDependsOnCarriedViruses.PLoSONE2009,4(2):e4596病原学--非典型病原体在病毒诱发的毛细支气管炎的儿童中发现了一些非典型细菌的合并感染，如肺炎支原体、沙眼衣原体等。在呼吸道病毒中合并非典型细菌感染后，可能会导致儿童急性细支气管炎的病情加重。CT是感染的母亲在分娩的时候传播给婴儿的，感染后的婴儿会表现出结膜炎、细支气管炎和肺炎。因此，对于6个月以内的有下呼吸道感染症状的婴儿，在没有找到其他病原的情况下，不能排除有CT的感染。

PientongC,etal.AtypicalbacterialpathogeninfectioninchildrenwithacutebronchiolitisinnortheastThailand.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection2011MP是毛细支气管炎的重要病原体之一2010~2012年我院674例毛支炎住院儿童中的病原检出情况W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846

病原学--重症毛支炎RSV和RV是重症毛支炎的主要病原体病原学--继发感染在免疫功能正常的儿童中，单纯的毛细支气管炎通常是自限性的疾病，而继发细菌感染并不常见。而在免疫功能不全的儿童，或是比较病情严重的儿童，继发细菌感染的机率就增加了。

发生菌血症的危险因素

WainwrightC.Acuteviralbronchiolitisinchildren-averycommonconditionwithfewtherapeuticoptions.PaediatricRespiratoryReviews2010在RSV引起的毛细支气管炎的儿童中，发生菌血症的危险因素包括：

严重的临床表现

入重症监护室

院内感染的RSV

紫绀型先天性心脏病

有研究表明，需入重症监护室的RSV毛细支气管炎患儿中，尤其是需要机械通气者，发生菌血症的危险性是不需要入重症监护室儿童的4倍。儿童毛细支气管炎发病过程及机制开始表现为上感（流涕、发热、咳嗽），数天后进展为下呼吸道感染（气促、喘息、咳嗽、鼻煽等。部分患儿可出现呼吸暂停，尤其是早产儿）气道上皮受损机制

病毒直接侵害

或/和免疫反应激活毛细支气管炎炎症特点

多种白细胞、主要是单核细胞侵润支气管周围

水肿：粘膜下及血管外膜

水肿、粘液分泌、气道上皮损伤伴坏死→气道部分/完全阻塞、

远端气体陷闭、肺不张、V/Q异常→低氧血症、呼吸功增加

支气管平滑肌收缩在本症致病作用较小ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23RalstonSL,etal.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502儿童毛细支气管炎发病机理该年龄段支气管的解剖特点促进气道更狭窄，诱发

喘息和气道高反应患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，

遗传因素在发病中有重要作用血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力

标志：毛支与哮喘在发病机制上有相似之处小儿毛细支气管炎危险因素男性早产年幼RSV季节出生基因多态性基础疾病（大多数住院者无）BPD

潜在慢性肺疾病（CLD）

神经肌肉疾病CHD

烟草暴露highparity

母年幼

短期/无母乳喂养

母哮喘

差的社会经济因素ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23AAP,2014

在制定评估和处理毛支应注意的可致重症的危险因素（B，中度推荐）

年龄＜12周

早产

基础心肺疾病

免疫功能缺陷高危儿（可能需机械通气，甚至死亡）【1】早产（＜35周，无论是否伴CLD）BPDCHD神经肌肉疾病囊性纤维化Down综合征免疫缺陷【1】ManzoniP,etal.EarlyHumanDevelop,2012;88s2:s34-s41对此类患儿，AAP及其他国家推荐在RSV季节每月应用帕丽珠，针对RSV的F蛋白小儿急性毛细支气管炎诊断要点病史

症状

体征毛细支气管炎临床路径(2010年版）.中国社区医师.2011年4月15日中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2015,53(03):168-171.诊断要点病史多见于2岁以内的婴幼儿，尤其以6个月左右多见大多数有接触呼吸道感染病人的病史症状早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(>39°C高热不常见)1～2d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽3～4d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀5～7d时达到疾病高峰其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，<3个月的小婴儿可出现呼吸暂停体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿啰音严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现＜1岁婴儿毛细支气管炎严重度判定轻度毛支中度毛支重度毛支喂养正常少于正常无兴趣呼吸频率＜2月龄：＞60/min＞2月龄：＞50/min＞60/min＞70/min胸壁凹陷轻中（肋间隙凹陷较明显）重（肋间隙凹陷极明显）鼻煽/呻吟无无有SpO2＞92%88-92%＜88%一般行为正常易激惹昏睡ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23(1)DestinoL,HospPediatr,2012;2:202-9注：中-重度存在任何一项即可判定RR、需氧、吸凹是毛支须ED留观的最有用指标（1）毛细支气管炎的临床特点1.季节特点—

冬春季高发

ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.2006RSV流行的季节特点RSV流行与气温呈负相关平均气温每升高1℃，月RSV检出人数降低11.3%

hMPV流行的季节特点

冬春季YuqingWang,

ADV流行的季节特点

春夏季MP流行的季节特点W.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846

夏秋季2.年龄特点—6个月内小儿多见毛细支气管炎主要感染2岁以下儿童，发病高峰在2-6月；90%需要住院的毛细支气管炎患儿年龄<1岁；RSV毛支炎住院患儿中主要是1-2月的小婴儿；没有证据表明年龄是诊断毛细支气管炎有特定意义的特征。1.PaediatricSocietyofNewzealand.Wheezeandchestinfectionininfantsunder1year.Wellington:TheSociety;2005.2.DeshpandeSAArchDisChild2003;88:1065-93.病史特点绝大多数为首次喘息病前2-3天常有上感前驱症状可出现剧烈咳嗽

呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。临床过程潜伏期: 2-8days上感前驱期: 1-3days下呼吸道症状恶化期:3-5days完全恢复期：2-8weeksPercentDaysofsymptomsSwingleretal.ArchPediatrAdolescMed.

2000;154(10):997-1000.

临床过程SeverityDays4.

体质特点体重偏大；白胖儿过敏体质者（易患湿疹等；父母有过敏性疾病史）并没有证据显示过敏体质与毛支炎的严重程度及需要住院的风险有相关性将来易发展成支气管哮喘

Infantswithbronchiolitismayhavefeverorahistoryoffever.Highfeverisuncommoninbronchiolitis.Inthepresenceofhighfever(axillarytemperature≥39℃)carefulevaluationforothercausesshouldbeundertakenbeforemakingadiagnosis.Itisunusualforinfantswithbronchiolitistoappear”toxic”.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.20065.体温特点—体温多正常或略高，高热者较少见PinfIII感染引起的毛支炎发热较常见王宇清.临床儿科杂志.2012,30（12）：1144-1149.

6.喘息特点

喉部可闻及“咝咝”声呈呼气性呼吸困难剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻严重时可不闻及喘息7.体征特点

叩诊呈过轻音，肝界下移双肺呼吸音延长双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音），有者也可闻及细湿啰音；喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱；8.影像特点

双肺气肿或肺纹理增强；也可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张改变；但无大片实变阴影。RSVMPW.Y.Q.etal.Scientificreports2015,5,7846InasystematicreviewoftheuseofchestX-rayinacutebronchiolitisitwasconcludedthat,in

milddisease,chestX-rayprovidesnoinformationthatislikelytoaffecttreatment.

Chestx-rayshouldnotbeperformedininfantswithtypicalacutebronchiolitis.ChestX-rayshouldbeconsideredinthoseinfantswherethereisdiagnosticuncertaintyoranatypicaldiseasecourse.

其与病情严重程度的关系也不确定,因此临床上不推荐常规行胸片检查。ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork.Bronchiolitisinchildren—Anationalclinicalguideline.2006有一项前瞻性的研究，研究人群是2到23个月因为毛细支气管炎于医院急诊就诊的婴幼儿，都拍了胸片。在265名单纯患有毛细支气管炎的患儿中，只有2例患儿的胸片与细支气管炎不符合，没有1例因为胸片的结果改变早期的治疗。

SchuhS,LalaniA,AllenU,etal.Evaluationoftheutilityofradiographyinacutebronchiolitis.JPediatr.2007;150(4):429–433年幼儿童喘息的鉴别诊断病毒性毛细支气管炎哮喘其他肺部感染（如，肺炎）喉气管软化异物吸入GERCHD血管环过敏反应囊性纤维化纵膈肿块气管食管瘘FriedmanJN,PaediatrChildHealth,2014;19:485-491声带功能异常先天性血管环支气管异物支气管软化小儿急性毛细支气管炎现症处置国内外毛支指南和共识诊断建议建议中国毛细支气管炎专家共识（2014版）1AAP毛支气管炎指南(2014版）2证据等级推荐强度证据等级推荐强度主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级B高度推荐B高度推荐评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态B中度推荐B中度推荐临床医生应根据病史及体格检查诊断毛细支气管炎，而影像学和实验室检查不常规进行B中度推荐中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2015,53(03):168-171.RalstonSL,etal.Pediatrics.2014;134:e1474–e1502小儿毛细支气管炎：X线检查临床诊断毛支主要依据病史及体检（AAP,2014；B，高度推荐），不常规推荐放射线或实验室检查（AAP,2014；B，中度推荐）＜1%病例显示有小叶病变，需治以抗生素哪些情况需X线检查？

-高热-持续发热-SpO2＜90%-慢性心肺疾病-需入住ICU或机械通气者RalstonSL,etal.Pediatrics,2014;134:e1474-e1502ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23

-双肺阻塞性肺气肿：双肺野透光度普遍增强

-双肺间质浸润性病变：双肺纹理增多，模糊网状

阴影之间散在小点状阴影，双肺门影粗浓-小叶浸润性病变：少见，表现为淡薄片状密度增

高影，边缘模糊-肺不张：右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张-肺段浸润性病变：肺段浸润表现为淡薄片状密度

增高影，边缘模糊-其他：少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象小儿毛细支气管炎：X线所示血常规：不常规推荐，继发于细菌感染时查CRP：继发于/疑及并发细菌感染电解质：伴喂养问题、有脱水征、疑并发SIADHABG：严重呼吸窘迫、潜在呼衰尿渗压：疑并发SIADH其他：ECG、UCG。以及为排除其它原因咳喘的针对性

检查小儿毛细支气管炎：

进一步实验室检查指征总原则：Minimalhandlingapproachdoinglittle,gettingbetter

（对＜3月龄尤为有益）支持疗法为主适当氧化维持湿化保证营养小儿毛细支气管炎：治疗给氧达SpO2水平

-UK：92-95%-USA：90%-一项观察性研究：给氧目标达90%较达94%可显著缩短

住院时间-3-7%需机械呼吸俯卧位有助改善氧合（须在细致观察下）；胸部理疗不推荐；高流量鼻导管大量鼻溢时可谨慎表浅吸鼻

有研究表明毛支患儿入院首个24h内，若吸鼻进入过深或间隔时间＞4h，住院时间反而延长小儿毛细支气管炎：适当氧化MussmanGM,JAMAPediatr,2013;167:414-21ØymarK,etal.ScanJTrauma,Resus&EmergMed,2014:22:23高流量鼻导管

益处：预防粘液干燥、改善MCC、减少为温湿化空气消耗的能量、提

供持续正压、改善V/Q、预防肺微不张

优点：减少插管、改善呼吸窘迫

适用人群：中-重度毛支

参数：37℃，1-8L/min小儿毛细支气管炎：适当氧化BressanP,etal.EurJPediatr,2013;172:1649-56适当水化

指提供的总液量≯100%的每日液体需要量，对＜10kg者，

每日100ml/Kg

疑合并SIADH者，避免过度水化

一般推荐70-80%的日需要量，尤其对重症者

口服：适于轻度失水者

静脉：对部分病例优点：减少误吸、不影响呼吸

缺点：热卡摄入低；易发生液体过负荷及电解质失平衡

小儿毛细支气管炎：适当水化保证营养

鼓励母乳喂养

经胃管给予：

指征：呼吸频率＞60/min且呼吸道分泌物多

易吐奶呛奶致误吸者[1]益处：能达到更好的营养状态及氮平衡，于康复

有益。

可快速给予

在呼吸窘迫时，可持续给予

经静脉营养：指征同经胃管营养小儿毛细支气管炎：保证营养《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，2015:53（3）：168-171毛细支气管炎的治疗：药物选择中国毛细支气管炎专家共识（2015版）1建议证据等级推荐强度可使用支气管舒张剂雾化吸入治疗B低度推荐不推荐常规应用全身糖皮质激素A高度推荐可选用雾化吸入糖皮质激素B低度推荐不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径用药B中度推荐仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物B高度推荐住院患儿在严密监测下，可试用3%高渗盐水雾化吸入剂B低度推荐中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2015,53(03):168-171.支气管舒张剂有部分效应不推荐常规使用全身性糖皮质激素糖皮质激素的治疗效应有限CochraneDatabaseSystRev.2013;(6):CD004878雾化吸入布地奈德对RSV毛细支气管炎的远期疗效研究设计：随机分组、开放性研究研究对象：117名患有呼吸道合胞病毒性毛细支气管炎的婴儿(平均年龄2.6个月，年龄范围0-9个月)研究分组：对症治疗组：共计41名，仅接受常规对症治疗普米克令舒治疗组：共计40名，对症治疗+普米克令