慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气

慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气第1页/共44页慢性阻塞性肺疾病(COPD)的机械通气第2页/共44页与机械通气有关的病理生理呼吸后负荷增加及呼吸动力降低气道阻力增加肺弹性回缩力降低呼气气流受限（expiratoryflowlimitation）动态肺过度充气（DPH）内源性呼气末正压（PEEPi）第3页/共44页PEEPi产生的机制—等压点学说第4页/共44页内源性呼气末正压（PEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi。PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。第5页/共44页PEEPi的影响因素呼气阻力增加肺顺应性增加通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用第6页/共44页

PEEPi的类型伴有肺过度充气但无气流受限的PEEPi伴有肺过度充气和气流受限的PEEPiCOPD患者属于后者第7页/共44页PEEPi的临床意义增加呼吸功增加肺损伤的危险性对循环系统的影响对肺通气的影响：导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低对气体交换的影响：通气的不均衡分布第8页/共44页呼吸功的组成第9页/共44页第10页/共44页PEEPi对气道压的影响第11页/共44页

呼气末阻断法测定PEEPiPEEPi阻断第12页/共44页

食道球囊法测定PEEPi

FlowVolPawPes第13页/共44页与机械通气有关的病理生理呼吸肌疲劳负荷增加：后负荷（呼吸力学负荷） 前负荷（代谢负荷）肌肉初长改变代谢因素：缺氧、电解质、酸中毒等能量供应不足

——往往复合存在导致呼吸衰竭第14页/共44页与机械通气有关的病理生理呼吸后负荷增呼气气流受限呼吸肌疲劳

——通气衰竭第15页/共44页机械通气的治疗作用替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2人工气道建立可以有效引流痰液第16页/共44页COPD患者机械通气的实施急性加重期有创通气无创通气稳定期（家庭康复）第17页/共44页有创通气的应用指征宜尽早施行机械通气，指征相对放宽参考指标患者的一般情况：神志呼吸形式变化：呼吸频率，节律，潮气量气体交换指标：PaO2，PaCO2，pH排痰能力第18页/共44页有创通气的应用指征严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄；呼吸或心跳停止；呼吸抑制（RR＜8次/分）或严重呼吸困难（RR＞40次/分）。

pH≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低氧难以纠正（充分氧疗PaO2<50mmHg）；第19页/共44页通气方式的选择及参数调节原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等第20页/共44页通气参数调节原则保证基本通气及氧合即可，不可操之过急尽量降低气道压，保证充分呼气：

低通气，慢频率，长呼气潮气量（VT）：6－8ml/kg通气频率（F）：12-20次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2第21页/共44页通气参数调节原则：PEEP的调节上机早期与中后期的作用不同PEEPi的80％控制通气：PEEPi10.5±2.3cmH2OPEEP6－8cmH2O辅助通气：PEEPi7.7±1.4cmH2OPEEP4－6cmH2O第22页/共44页通气参数的调节原则气道峰压：一般宜小于35－40cmH2O压力支持水平：10～30cmH2O同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发气流波形：减速波可降低气道峰压第23页/共44页呼吸机与自主呼吸的对抗的处理

积极寻找原因最为重要患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因，应通过查体和必要的辅助检查进行鉴别。呼吸机、呼吸管路因素：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发，改用IMV，加用PEEP，等。必要时可使用镇静或肌松剂。第24页/共44页人工气道管理吸入气体的加温加湿问题吸痰雾化吸入气管内滴入气囊充放气呼吸机管道管理第25页/共44页通气效果的观察和反馈调节体征变化血气监测通气力学胸片气体代谢分析肺循环血流动力学监测有关推算指标监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,呼吸－循环协调上机后床边必须随时有医护人员第26页/共44页呼吸机的撤离积极创造撤机条件准确把握撤机时机实施一个平衡过渡的技术方案

T管，IMV，PSV，SIMV＋PSV

第27页/共44页肺部感染控制窗的概念PIC窗“出现PIC窗”时患者痰液引流问题已得到较好解决，但仍存在呼吸肌疲劳第28页/共44页COPD病人机械通气的撤离

有创与无创序贯性机械通气策略第29页/共44页有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义第30页/共44页有创与无创序贯通气治疗COPD合并

感染所致呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组第31页/共44页试验流程经选择的COPD急性发作插管患者积极抗感染，有创机械通气序贯撤机组常规撤机组撤机标准撤机随访6个月出现达到PIC窗不出现排除备选随机分组第32页/共44页有创与无创通气序贯治疗COPD例数有创天数总通气天数VAP次数住院天数住ICU天数死亡序贯组(n=47)6.413.30.0623121对照组(n=43)11.311.10.325157P值<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.01第33页/共44页无创通气在COPD合并呼衰中的治疗价值无创通气的作用改善通气缓解呼吸肌疲劳促进咯痰无创通气的优点无人工气道及其相关合并症,VAP发生率低保留上气道的生理温湿化、免疫功能病人易于接受可以间断、长期或家庭使用第34页/共44页早期应用无创正压通气治疗急性加重期COPD的多中心前瞻性随机对照研究中华医学会呼吸病学分会ICU与临床呼吸生理学组第35页/共44页病人入选：年龄≤85岁符合COPD的定义pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg入住普通病区者随机分配到标准治疗组（A组）标准治疗组+NPPV治疗组（B组）第36页/共44页入选病人的基础情况pH值PaCO2PaO2标准治疗组7.351±0.05864.9±12.056.3±19.0NPPV组7.341±0.05566.2±13.259.6±21.6P值0.1200.3300.133第37页/共44页气管插管率(%)(26/171)(8/171)第38页/共44页住院死亡率(%)(12/171)(7/171)第39页/共44页经鼻/面罩通气的并发症明显腹胀23.4%（40/171）局部皮肤压伤15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）误吸1.2（2/171）面罩漏气明显影响通气效果的比率为29.8%（51/171）无并发症的相关死亡发生。第40页/共44页稳定期COPD使用NPPVRossiA.NoninvasiveventilationhasNOTbeenshowntobeineffectiveinstableCOPD.AmJRespirCritCareMed;2000,161::688-689.HillNS.NoninvasiveventilationhasbeenshowntobeineffectiveinstableCOPD.AmJRespirCritCareMed;2000,161:689-690.第41页/共44页稳定期COPD使用NPPV的指征目前推荐：具有明显的症状（如疲劳感、呼吸困难、头痛等），并且具备以下条件之一者：PaCO2≥55mmHg；PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧饱和度下降（吸氧≥2L/min时SpO2≤88％，持续时间超过5分钟）；PaCO2介于50～55mmHg