成人缺血性脑卒中早期处理指南

成人缺血性脑卒中早期处理指南第1页/共48页2007AHA缺血性卒中指南发表：Stroke.2007,38:1655-1711；综合性指南，涵盖急性缺血性卒中处理的全方面内容；结合最新的证据;关注发病后48小时内诊断和急诊处理；多学科专家参与制定。全文包括16个部分第2页/共48页一、院前处理及现场治疗以前版本没有这方面的内容EMS在卒中生存链中发挥重要作用第3页/共48页关于院前评估和处理的建议Ⅰ级推荐：强烈支持启动911救援系统,加速卒中治疗(Ⅰ类，证据水平B)。911应使卒中具备派遣优先权。为了增加卒中在最初几小时就诊治疗的病人数目，推荐开展教育计划，增进公众卒中意识(Ⅰ类，证据水平B)。为了增加病人治疗数目，推荐开展医师、医院人员及急救医疗系统(EMS)人员教育计划(Ⅰ类，证据水平B)。第4页/共48页关于院前评估和处理的建议Ⅰ级推荐：推荐EMS人员对怀疑卒中病人简单评估和处理。鼓励使用洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表识别卒中(Ⅰ类，证据水平B)。推荐EMS展开卒中的入院前处理(Ⅰ类，证据水平B)。强烈鼓励建立EMS人员使用的卒中规程。以最快速度将患者转至最近的、可提供急诊卒中治疗的医疗场所(Ⅰ类，证据水平B)。第5页/共48页关于院前评估和处理的建议Ⅱ级推荐:在边远地区,远程医疗可提供有效的卒中专家治疗意见。远程医疗是一种有效的治疗方法，能够为农村地区患者提供专业的卒中治疗(Ⅱa类，证据水平B)。鼓励对远程医疗的有效性进一步研究和积累经验。第6页/共48页

二、卒中中心的建立和认证以前的版本中不含此部分内容首次强烈推荐建立卒中中心并进行严格认证第7页/共48页关于卒中中心的建立和认证的建议

Ⅰ级推荐：强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊处理的初级卒中中心(PSC)(Ⅰ类，证据水平B),并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系。建议成立PSC(Ⅰ类，证据水平C)。鼓励由外部机构对卒中中心进行资质认证,如JCAHO（卫生保健组织认证联合委员会）(Ⅰ类，证据水平B)。对疑似卒中患者,EMS有责任避开无救治能力的医院,将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位(Ⅰ类，证据水平B)。第8页/共48页三、

急诊评估和诊断与上一版本指南没有大的改动与以往指南的唯一不同是不再推荐对患者常规进行X线检查第9页/共48页关于

急诊评估和诊断的建议Ⅰ级推荐：建议对疑似卒中患者采用组织化治疗策略(Ⅰ类，证据水平B),目标是在患者到达急诊室60分钟内完成评估并决定治疗策略,鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组,对患者进行细致的临床及神经系统检查。建议使用卒中量表，最好是美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)(Ⅰ类，证据水平B)。建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查(Ⅰ类，证据水平B)。合并心肺疾病者(有临床或其他证据证实)进行胸部X线检查(Ⅰ类，证据水平B)因卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图(Ⅰ类，证据水平B)。第10页/共48页关于

急诊评估和诊断的建议三级建议:多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查(Ⅲ类，证据水平B)。本建议已被修改多数患者无需脑脊液检查(Ⅲ类，证据水平B)。因头部影像学检查对颅内出血有高检出率,蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨,故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。第11页/共48页

四、早期诊断:脑及血管影像这部分有较大改动第12页/共48页关于早期诊断脑及血管影像的建议Ⅰ类建议：建议在开始任何具体治疗前行脑部影像学检查(Ⅰ类，证据水平A)。在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息(Ⅰ类，证据水平A)。脑成像检查应由专长于读脑CT或MRI的医师进行解读(Ⅰ类，证据水平C)。本建议是新增加的CT上的一些发现，包括动脉高密度征等，与卒中预后较差相关(Ⅰ类，证据水平A)。多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断(Ⅰ类，证据水平A)。本建议是新增加的第13页/共48页关于早期诊断脑及血管影像的建议Ⅱ类建议：无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗(Ⅱb类，证据水平A)动脉内药物溶栓、手术治疗或血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测(Ⅱa类，证据水平B)。不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗(Ⅲ类，证据水平B)。本建议是新增加的急性缺血性卒中的患者，症状出现<3小时，不能因为血管成像延误治疗(Ⅲ类，证据水平B)。本建议是新增加的第14页/共48页

五、整体支持治疗和

急性并发症的处理有略微变动第15页/共48页关于整体支持治疗和

急性并发症处理的建议Ⅰ类建议：①对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气(Ⅰ类，证据水平C)。②缺氧的卒中患者应接受氧疗(Ⅰ类，证据水平C)。③发热者应明确发热原因并给予降温治疗(Ⅰ类，证据水平C)。乙酰氨基酚类药物具有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知。关于急诊应用退热药的有效性的记一步研究正在进行。④至少在缺血性卒中后24小时内进行心电监护(Ⅰ类，证据水平B),及时发现房颤及其他严重的心律失常,以便及时干预第16页/共48页关于整体支持治疗和

急性并发症处理的建议Ⅰ类建议：⑤卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应小心控制动脉高血压(Ⅰ类，证据水平C)。对有其他治疗适应证的高血压患者,应严格控制血压;⑥对适合rtPA溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在≤185mmHg/110mmHg(Ⅰ类，证据水平B),并在溶栓后至少24小时内将血压平稳控制在180mmHg/105mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗很短,很多存在持续高血压(高于建议水平)的患者不宜进行静脉rtPA溶栓;第17页/共48页第18页/共48页关于整体支持治疗和

急性并发症处理的建议Ⅰ类建议：⑦在新证据出现前,目前共识一致认为,使闭塞血管再通治疗(包括动脉内溶栓)时应遵循前面的建议对血压进行管理(Ⅰ类，证据水平C)。本项建议是新加的⑧目前普遍认同，对血压急剧升高者应积极治疗,合理的目标为24小时内将血压降低约15%。但血压水平控制在多高尚未可知。一般认为,当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时,应给予降压治疗(Ⅰ类，证据水平C)第19页/共48页关于整体支持治疗和

急性并发症的处理Ⅰ类建议：⑨人们普遍认同，低血压者应积极寻找病因。可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量(Ⅰ类，证据水平C)。本项建议是新加的⑩人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的低血糖应该治疗(Ⅰ类，证据水平C)，以达到正常血糖为目标。同时应避免血糖水平过高。第20页/共48页关于整体支持治疗和

急性并发症处理的建议Ⅱ类建议：①没有相关证据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。指南中建议的药物和剂量是基于专家共识制定的(Ⅱa类，证据水平C)。②一项临床研究的证据表明，在卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的。因此人们普遍认同，除非有特殊禁忌，既往有高血压的患者且神经系统稳定，应在卒中后24小时开始降压治疗(Ⅱa类，证据水平B)。本项建议是新加的③有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(>140mg/dl，7.8mmol/L)者,提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。当血糖>140~185mg/dl(7.8-10.3mmol/L)时,即应开始胰岛素治疗(Ⅱa类，证据水平C)。建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖。同时补充葡萄糖和钾也可能是适当的。

第21页/共48页关于整体支持治疗和

急性并发症处理的建议Ⅲ类建议：①无低氧血症者不需给氧(Ⅲ类，证据水平B)。②高压氧的有用性资料尚无定论，而有些数据提示干预可能是有害的。因此，除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗(Ⅲ类，证据水平B)。③数据证实了低温能改善心脏停博后神经结局的有效性，诱导性亚低温治疗缺血性卒中的作用尚不确定。目前尚无足够证据推荐低温治疗急性卒中患者(Ⅲ类，证据水平B)。

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六、静脉内溶栓有较大变动增加的内容是：除非进行临床试验，不推荐使用链激酶、瑞替普酶、尿激酶或其他溶栓治疗，也不推荐使用降纤药。第23页/共48页关于静脉内溶栓的建议Ⅰ类建议：①对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA0.9mg/kg,最大剂量90mg(Ⅰ类，证据水平A)。②除出血并发症外,医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分性气道阻塞(Ⅰ类，证据水平C)。

本项建议是新加的

第24页/共48页关于静脉内溶栓的建议Ⅱ类建议：①如果可以用降压药安全降低血压，患者可能适于治疗。在开始rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性(Ⅱa类，证据水平B)。如果需要持续输注硝普纳，血压可能不够稳定，患者不能接受rtPA治疗。但是，由于时间所限，患者明显升高的血压大多数不能得到充分控制，但仍然要符合3小时的要求。②卒中起病时有痫性发作的患者,只要医师确信遗留的神经功能障碍是继发于卒中而不是发作后现象,仍可能适合rtPA治疗(Ⅱa类，证据水平C)。这项建议扩大了rtPA的使用范围第25页/共48页关于静脉内溶栓的建议Ⅲ类建议：①不建议静脉内给予链激酶进行溶栓(Ⅲ类，证据水平A)。②不建议在临床试验之外的场所给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗(Ⅲ类，证据水平C)。本项建议是新加的

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七、动脉内溶栓有变动第27页/共48页关于动脉内溶栓的建议Ⅰ类建议：①动脉内溶栓可以用于入选患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程<6小时，且无法接受静脉内rtPA溶栓的患者(Ⅰ类，证据水平B)。②治疗要求患者处于经验丰富的卒中中心,中心能够立即进行脑血管造影并有训练有素的介入医师。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉溶栓的人(Ⅰ类，证据水平C)。本项建议是新加的

第28页/共48页关于动脉内溶栓的建议

Ⅱ类建议：动脉溶栓治疗适用于有静脉内溶栓禁忌证(如近期手术)的患者(Ⅱa类，证据水平C)。本项建议是新加的第29页/共48页关于动脉内溶栓的建议Ⅲ类建议：如果患者适于静脉rtPA治疗，动脉溶栓一般不能妨碍静脉rtPA的治疗(Ⅲ类，证据水平C)。第30页/共48页八、抗凝药物与以前的指南相同第31页/共48页

抗凝药物Ⅲ类建议：①治疗急性缺血性脑卒中患者，不建议将紧急应用抗凝药物来预防卒中早期复发，阻止神经症状恶化或改善结局(Ⅲ类，证据水平A)。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓(Ⅲ类，证据水平A)。②不建议将紧急抗凝用于中重度卒中患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险(Ⅲ类，证据水平A)。③不建议静脉rtPA治疗24小时内开始抗凝治疗(Ⅲ类，证据水平B)。第32页/共48页

九、抗血小板药物Ⅰ类建议：多数患者应于24~48小时内接受口服阿司匹林治疗(起始剂量325mg)(Ⅰ类，证据水平A)。Ⅲ类建议：①阿司匹林不应被视为其他卒中急性治疗的代替，包括静脉rtPA溶栓治疗(Ⅲ类，证据水平B)。②不推荐阿司匹林作为溶栓后24小时内的辅助手段(Ⅲ类，证据水平A)。③不推荐氯吡格雷单用或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中(Ⅲ类，证据水平C)。本项建议是新加的

④除临床研究外,不建议静脉内常规应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂(Ⅲ类，证据水平B)。本项建议是新加的

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十、扩容、扩血管和诱导血压升高Ⅰ类建议：在特殊情况下，医师可以使用血管升压药以提高脑血流量。如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测(Ⅰ类，证据水平C).本项建议是新加的Ⅲ类建议：不推荐将有或无放血的血液稀释和血容量扩张用于治疗急性缺血性卒中(Ⅲ类，证据水平A)。不推荐将己酮可可碱等药物用于治疗急性缺血性卒中(Ⅲ类，证据水平A)。不建议在临床试验之外，将药物诱导的高血压用于治疗大多数急性缺血性卒中患者(Ⅲ类，证据水平B)。本项建议是新加的

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十一、外科干预颈动脉内膜切除术和其他手术治疗急性缺血性脑卒中的有效性和安全性尚缺乏证据,不足以形成建议,手术未必能改善患者预后且具有极高的风险。第35页/共48页

十二、血管内干预Ⅱ类建议：①MERCI装置对某些筛选患者能抽吸出动脉内血栓,但对预后的作用尚不明确(Ⅱb类，证据水平B)。本项建议是新加的

。工作组还建议，该装置需要在更多的临床试验中研究，以明确其在卒中急诊治疗中的作用。②其他血管内机械性治疗的有效性还难以确定(Ⅱb类，证据水平C)。这些设备应在临床试验内使用。

第36页/共48页十三、急性卒中的复合再灌注治疗A.溶栓和神经保护剂组合B.溶栓和抗血小板药组合Ⅲ类建议：除临床试验外,目前不建议联合干预手段恢复灌注治疗(Ⅲ类，证据水平B)。本项建议是新加的

第37页/共48页十四、神经保护剂

与以往指南一样，包括钙离子拮抗药、兴奋

性氨基酸拮抗药、芦贝鲁唑、氯美噻唑、纳洛酮、胞二磷胆碱、NXY-059、替拉扎特、镁离子、GM1神经节苷脂、碱性成纤维细胞生长因子、吡拉西坦、恩莫单抗、低温治疗等各种神经保护治疗的研究结果均不理想，不足以做出临床使用的推荐。(Ⅲ类，证据水平A)。第38页/共48页十五、住院和住院后综合急性治疗

新指南强力推荐对患者进行吞咽功能评价，对不能经口进食者推荐置管管饲；不推荐预防性使用抗生素。第39页/共48页住院和住院后综合急性治疗Ⅰ类建议：①推荐使用整合了康复训练的综合性专门的卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）②推荐使用标准化卒中治疗医嘱以改善一般处理（Ⅰ级推荐，B级证据）。本项建议是新加的

③轻度患者提倡早期活动,以预防卒中后亚急性并发症。（Ⅰ级推荐，C级证据）。④饮水或进食前评估吞咽功能（Ⅰ级推荐，B级证据）。本项建议是新加的

⑤怀疑肺炎或尿路感染的患者应给予抗生素治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。⑥对卧床不动的患者给予皮下注射抗凝药以预防DVT（Ⅰ级推荐，A级证据）。开始这些药物治疗的理想时间尚未清楚。⑦对内科合并症进行治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）⑧早期进行干预以预防卒中复发（Ⅰ级推荐，C级证据）。

第40页/共48页住院和住院后综合急性治疗Ⅱ类建议：①对于不能经口进食的患者，在努力恢复吞咽功能的同时，应留置鼻胃管、鼻十二指肠管或PEG进行管饲以维持不失水和营养（Ⅱa级推荐，B级证据）。PEG的放置机构尚不确定。这一推荐是新增的。②阿司匹林是预防DVT的一种潜在干预手段，但效果不如抗凝药（Ⅱa级推荐，A级证据）。这一推荐被加以强调。③对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用交替式外部压迫装置（Ⅱa级推荐，B级证据）。

第41页/共48页住院和住院后综合急性治疗Ⅲ类建议：①营养补充不是必需的（Ⅲ级推荐，B级证据）。这一推荐是新增的。②不建议预防性使用抗生素（Ⅲ级推荐，B级证据）。这一推荐是新增的。③应尽量避免留置膀胱导尿,需留置者应采取措施降低泌尿系感染风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。

第42页/共48页十六、急性神经系统并发症的治疗

关于控制脑水肿，新指南首次推荐进行手术控制。对脑梗死后无症状出血性转化的处理，新指南未做推荐，但强调控制血压的重要性；而对于有症状者，则推荐参照脑出