急性呼衰中西结合

急性呼衰中西结合第1页，共54页，2023年，2月20日，星期四第2页，共54页，2023年，2月20日，星期四第3页，共54页，2023年，2月20日，星期四前言急性呼吸衰竭是许多严重疾病并发的危重急症。因突然发生，机体不能代偿，易发生重要脏器损害。

其预后及死亡率，在很大程度上是取决于及时、有效的抢救。近20年来，随着现代复苏技术及危重病急救水平的提高，尤其在呼吸衰竭的支持治疗等方面积累了许多成功经验，一些患者避免了过早的死亡，给呼吸衰竭原发病的治疗创造了机会。第4页，共54页，2023年，2月20日，星期四讲授提纲

1、急性呼衰的概念

2、中医学的认识

3、中医病因病机与辨证论治

4、西医的病因病理

5、急性呼衰的临床表现与诊断要点

6、急性呼衰的治疗第5页，共54页，2023年，2月20日，星期四

概念由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭：

呼吸功能损害→缺O2或伴CO2潴留-→

机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍

以低氧血症，及其所致的多脏器功能紊乱为主要改变。

临床多以唇甲紫绀、精神神经症状、呼吸困难、心率增快为其主要表现。第6页，共54页，2023年，2月20日，星期四动脉血气分析有确立诊断意义：

PaO2<60mmHg为呼吸衰竭

（正常大气压，海平面，FiO20.21）

如：不伴有CO2潴留：Ⅰ型呼吸衰竭

（氧合衰竭）

伴有CO2潴留：Ⅱ型呼吸衰竭

（PaCO2>50mmHg）

（通气衰竭）

第7页，共54页，2023年，2月20日，星期四中医学的认识

属喘证、喘脱、昏迷范畴喘证是多种急、慢性疾病过程中，出现以呼吸急促、鼻煽、抬肩、不能平卧的一种病证，重者可发生喘脱。昏迷是以神志障碍为特征的一种证候，是病情危重的表现。病邪扰及神明，或阻闭窍机，以及阴竭阳脱、心神耗散，神无所倚等，均可导致昏迷。第8页，共54页，2023年，2月20日，星期四中医文献选录《景岳全书》“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”《症因脉治》“内有积热，外中风邪，经络不通，发热自盛，热极生痰，上薰心肺，神识昏迷”。《症因脉治·附产后内伤喘》“若恶露不行，上冲肺胃……，令人喘也。”第9页，共54页，2023年，2月20日，星期四

1、中医病因病机（一）

温邪侵袭，热毒内攻：

炼津成痰，阻遏肺气——喘

热入心营，扰乱神明——昏

热结阳明，腑气不通——秘

跌扑外伤，气血受损：

败血冲心，上搏于肺——喘

痰浊/寒饮阻肺

脏气虚衰第10页，共54页，2023年，2月20日，星期四中医病因病机（二）病因：多为外邪袭肺，或他脏病气犯肺。病机：是肺失宣降，气逆而喘；或肺虚气失所主，或肾失摄纳而发病第11页，共54页，2023年，2月20日，星期四西医病因病理

肺呼吸功能——气体交换

意义：吸入O2，排出CO2

包括两个过程——

通气:

肺泡←→外界（大气）

氧合（换气):肺泡←→血流第12页，共54页，2023年，2月20日，星期四

呼吸运动的双相改变：

吸气

—主动

呼吸中枢指令

周围神经传导

呼吸肌肉收缩

（膈肌、肋间肌）

由肺来完成

（气道、肺泡）

呼气

—被动

胸肺弹性回缩力第13页，共54页，2023年，2月20日，星期四

（一）肺泡通气功能分钟通气量=潮气量(TV)

呼吸频率(R)

（肺泡通气量=分钟通气量-生理死腔）

PaCO2

=0.863机体分钟CO2产量/肺泡通气量

PaCO2是反映通气功能的重要指标。

呈反比关系：

PaCO2升高——

通气不足

PaCO2过低——

通气过度第14页，共54页，2023年，2月20日，星期四

问答：

1、通气的含义？

2、以什么指标来反映通气功能？第15页，共54页，2023年，2月20日，星期四通气功能衰竭呼吸驱动减弱

呼吸中枢损害：

脑血管意外、颅脑外伤、镇静剂

神经传导病变：

多发性神经根炎、蛇咬伤、肌松剂

呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）：

重症肌无力危象、重症哮喘、COPD

呼吸肌（肋间肌）活动限制：

胸壁外伤第16页，共54页，2023年，2月20日，星期四气道阻塞

上气道阻塞

急性会厌脓肿、喉头水肿

主气道分泌物堵塞

痰堵、血块

主气道异物、肿瘤

支气管严重痉挛

重症哮喘肺泡弹性减弱

慢性阻塞性肺气肿第17页，共54页，2023年，2月20日，星期四（二）氧合功能

又称换气，是指发生在肺泡-Cap膜

的气体交换。通过弥散作用，氧气进入血流、经循环送达组织，CO2进入肺泡、经气道排出体外。

有效的氧合必须：

肺通气/血流比例协调弥散功能正常第18页，共54页，2023年，2月20日，星期四通气/血流（V/Q）比例

正常：肺泡通气量4L/min

灌注肺泡周围血流5L/min

总体V/Q=0.8—协调—有效换气

比例失调—

总体V/Q>0.8以上，即血流灌注↓

→不够血流进行气体交换

总体V/Q<0.8以下，即肺泡通气↓

→部分血流得不到O2第19页，共54页，2023年，2月20日，星期四

正常状况：

肺内分流

生理分流：是指流经肺泡的血流不能动脉化,

即有血流通过而肺泡无通气。

吸入气体——肺内不均匀分布

V/Q就单个肺泡

肺内血流——分布又不均匀是不均衡，有：

V/Q=0.8

V/Q0.8以上：有通气无血流均衡（肺泡死腔）通过生理调节

总体

V/Q0.8以下：有血流无通气

V/Q为0.8

（生理分流）

第20页，共54页，2023年，2月20日，星期四

问答：

1、肺氧合功能是发生在肺哪个部位的气体交换？

2、肺内分流增加会导致哪种V/Q比例失调？第21页，共54页，2023年，2月20日，星期四弥散功能

肺泡上皮

“弥散膜”又称肺泡-Cap膜

基底膜

Cap内皮

主要影响O2弥散（氧合）

异常——

弥散膜增厚

O2弥散过程受阻

弥散总面积

O2弥散量第22页，共54页，2023年，2月20日，星期四氧合功能衰竭通气／血流比例失调或肺内分流增加

肺组织病变:重症肺炎、

肺水肿（心性、ARDS）

肺血管病变：如肺栓塞弥散功能障碍

弥漫性肺间质纤维化

大叶肺切除大叶肺不张

第23页，共54页，2023年，2月20日，星期四（三）缺氧可累及的多脏器损害

中枢NS：

短暂缺O2→脑Cap通透性↑→脑水肿

停氧4-5分钟-→脑组织不可逆损伤

症状表现：

烦躁、头痛失眠、精神错乱

严重缺O2：昏迷、意识障碍第24页，共54页，2023年，2月20日，星期四心血管系：

早期缺O2：心动过速（HR↑）

严重缺O2：不可逆心肌损伤—

传导系统高度不稳定→心律紊乱

心肌纤维化→HR持续增快肺血管：

肺微小动脉收缩→肺血管阻力↑

→肺动脉高压第25页，共54页，2023年，2月20日，星期四呼吸系统：对缺O2的敏感性较差—

PaO2降至60mmHg或FiO2<16%

---肺通气开始增加

如严重缺O2→通气↑↑（呼吸迫促）第26页，共54页，2023年，2月20日，星期四（四）CO2潴留对机体的影响

中枢NS：

脑血管扩张-→脑血流↑：

头痛、颅内高压

中枢麻醉作用-→意识障碍

外周血管扩张:

头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗

呼吸系：兴奋呼吸中枢-→通气↑

主要损害--酸碱平衡失调第27页，共54页，2023年，2月20日，星期四酸碱调节的PH公式：

PH值=PK+Log[HCO-3/0.03

PaCO2]

[HCO-3]主要由肾（代谢）调节

时间较慢（3-5天）

PaCO2靠肺（呼吸）调节

时间较快（数小时）

肺肾协调，动态平衡

维持PH值正常第28页，共54页，2023年，2月20日，星期四临床诊断诊断依据

病史（原发病）+临床表现+血气分析诊断标准明确呼衰类型

Ⅰ型呼吸衰竭/Ⅱ型呼吸衰竭

寻找引起呼衰的病因

——病因诊断注意与急性心衰鉴别

第29页，共54页，2023年，2月20日，星期四

问答：

Ⅰ型呼吸衰竭的诊断标准？第30页，共54页，2023年，2月20日，星期四

Ⅰ型呼吸衰竭：

PaO2<60mmHg

PaCO2正常或降低

V／Q比例失调

肺内分流增加换气障碍弥散障碍

Ⅱ型呼吸衰竭：

通气障碍

PaO2<60mmHg

PaCO2>50mmHg第31页，共54页，2023年，2月20日，星期四临床治疗治疗原则西医抢救治疗中医辨证论治第32页，共54页，2023年，2月20日，星期四治疗原则

治疗原则：及时、救急、支持尽快纠正低氧血症营养支持及时处理并发症基础病变治疗配合中医药治疗，提高疗效。第33页，共54页，2023年，2月20日，星期四一、西医抢救治疗

畅通气道

氧疗

改善氧合功能/增加肺泡通气

（属于呼吸支持治疗）

基础病变的治疗

细致监护、防治并发症

强调综合治疗

中西医并重，可提高疗效

第34页，共54页，2023年，2月20日，星期四西医治疗措施1、畅通气道（1）吸痰

导管吸痰（经鼻深入喉头）

纤支镜吸痰（进入气管、支气管）（2）排痰

体位引流与排痰（3）化痰

补液与气道湿化

化痰药的使用（4）解痉平喘（辅助治疗）

可选用茶碱、皮质激素、β2激动剂第35页，共54页，2023年，2月20日，星期四（5）建立人工气道解除上气道堵塞有效清除分泌物便于机械通气

A、气管插管经口插管（急救）经鼻插管

B、气管切开

第36页，共54页，2023年，2月20日，星期四第37页，共54页，2023年，2月20日，星期四2、氧疗原则：选择适当FiO2

提高PaO2至60mmHg以上

Ⅰ型呼吸衰竭：短期高浓度

(FiO20.5-1.0)Ⅱ型呼吸衰竭:控制性低浓度

(FiO20.24-0.3)

方法：鼻导管给氧（难达到较高浓度）面罩给氧（FiO2可达0.4以上）

第38页，共54页，2023年，2月20日，星期四

3、改善氧合功能/增加肺泡通气

（1）畅通气道、氧疗等措施

（2）呼吸兴奋剂

气道通畅的前提下，短暂使用

多用于Ⅱ型呼衰，中枢抑制状态

（3）手压简易呼吸囊

机械通气(模式与参数设定)第39页，共54页，2023年，2月20日，星期四手压简易呼吸囊不受电源、设备的限制。

在插管即时、同步过度、更换呼吸机及院外现场抢救时,是关键的重要用具。每个急诊科人员必须熟练掌握。

第40页，共54页，2023年，2月20日，星期四机械通气

机械通气是呼吸支持的一种手段，通过模式与参数设定来实现，以缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，并能缓解呼吸肌肉疲劳，对微弱的自主呼吸有辅助或替代作用。为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素创造了时间及条件，其最终目标是要使病人恢复有效的自主呼吸。第41页，共54页，2023年，2月20日，星期四第42页，共54页，2023年，2月20日，星期四问答：抢救急性呼吸衰竭最为关键的第一步是什么？第43页，共54页，2023年，2月20日，星期四二、中医辨证论治

在呼吸支持的基础上，及早确定中医的病因与辨证要点，以虚实为纲，权衡标本，分清主次，采取针对性辨证治疗。

平喘或开窍法是治疗的急救措施。

出现厥脱，回阳救脱为急第44页，共54页，2023年，2月20日，星期四1、

中医辨证的纲要

虚实夹杂

有偏于实或偏于虚之别：

邪实：热毒、瘀血、痰浊、寒饮

正虚：脏气虚损、衰竭

（气、血、阴、阳）2变证

累及心阳

-→喘脱、厥脱

第45页，共54页，2023年，2月20日，星期四辨证论治治疗大法邪实为主——祛邪肃肺：

清热解毒（化痰）

通腑泻下（祛瘀）

涤痰化浊（温化）

因虚所致——培补摄纳

（脾肾