急性心肌梗死的处理措施

急性心肌梗死的处理措施北京力生心血管健康基金会第1页，共47页，2023年，2月20日，星期五

一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量四、加强专业人员培训和公众健康教育从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治能力

实施内容国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知第2页，共47页，2023年，2月20日，星期五ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞第3页，共47页，2023年，2月20日，星期五STE-ACSSTEMI闭塞性血栓纤维蛋白成分为主血管闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACSNSTEMI，UAP非闭塞性血栓血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；栓塞稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态抗栓、抗缺血、直接PCI可“防患未然”，具有可挽救性不同的ACS的特点和区别第4页，共47页，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）

定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。第5页，共47页，2023年，2月20日，星期五2型：供血不平衡性心肌梗死3型：猝死型心肌梗死4a型：PCI相关性心肌梗死5型：CABG相关性心肌梗死1型：自发性心肌梗死4b型：支架内血栓相关性心肌梗死心肌梗死分型第6页，共47页，2023年，2月20日，星期五诊断依据临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变第7页，共47页，2023年，2月20日，星期五AMI的鉴别诊断

心绞痛

急性心包炎

急性肺动脉栓塞-SIQIIITIII

、D-Dimer、UCG、血气分析急腹症-胰腺炎胆囊炎消化性溃疡穿孔

主动脉夹层动脉瘤

心肌病第8页，共47页，2023年，2月20日，星期五AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道

尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷

抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定…β受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类第9页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI的再灌注治疗第10页，共47页，2023年，2月20日，星期五2012.12.17,ACCF/AHA更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC&Circulation第11页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第12页，共47页，2023年，2月20日，星期五医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血管！STEMI治疗的国家行动第13页，共47页，2023年，2月20日，星期五心肌梗死发生后医疗系统快速启动第14页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI治疗-总缺血时间总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140第15页，共47页，2023年，2月20日，星期五Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）总缺血时间-每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%第16页，共47页，2023年，2月20日，星期五无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低第17页，共47页，2023年，2月20日，星期五JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者DIDO时间小于30分钟提高生存率第18页，共47页，2023年，2月20日，星期五提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.给介入医生打电话，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140缩短院内延迟时间措施第19页，共47页，2023年，2月20日，星期五PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法第20页，共47页，2023年，2月20日，星期五JAMA2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA)直接PCI（PPCI）vs溶栓PCI：死亡和再梗率＜溶栓第21页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别A）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140再灌注治疗决策--以时间为基础第22页，共47页，2023年，2月20日，星期五冠心病介入治疗的即刻疗效第23页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI患者PPCI指征

直接PCI是优选再灌注治疗措施推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）IB心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）IB症状发生后12~24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140第24页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI的药物治疗第25页，共47页，2023年，2月20日，星期五动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低动静脉血栓密码第26页，共47页，2023年，2月20日，星期五推荐类别证据级别

术前负荷量162-325mgIB维持量81-325mg/d（终生）IA81mg为优选维持剂量*IIaBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林第27页，共47页，2023年，2月20日，星期五推荐类别证据级别

负荷剂量

氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量第28页，共47页，2023年，2月20日，星期五JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140CORLOE

维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年

氯吡格雷：75mg/dIBDES置入后

氯吡格雷1年后继续服用IIbCP2Y12受体阻滞剂-维持剂量第29页，共47页，2023年，2月20日，星期五静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，剂量减半

避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140GPIIb/IIIa受体拮抗剂第30页，共47页，2023年，2月20日，星期五抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注

若CrCl<30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB

在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用III:有害B*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140PPCI患者抗凝治疗第31页，共47页，2023年，2月20日，星期五若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状<12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓治疗指征第32页，共47页，2023年，2月20日，星期五溶栓治疗用药-尿激酶以及其他第33页，共47页，2023年，2月20日，星期五溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素

按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在1.5-2.0倍IC依诺肝素

按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少8天或直至血运重建IA磺达肝癸钠

如ClCr＞30mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少8天或直至血运重建IBJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓治疗患者的抗凝治疗第34页，共47页，2023年，2月20日，星期五推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征第35页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbCJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140急诊CABG指征第36页，共47页，2023年，2月20日，星期五JAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140急诊CABG-抗血小板药物停药规则行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbC第37页，共47页，2023年，2月20日，星期五2012ESCSTEMI指南-他汀的应用无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaC2012ESCSTEMI第38页，共47页，2023年，2月20日，星期五无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013ACCF/AHASTEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生2013ACCF/AHASTEMI指南-他汀的应用第39页，共47页，2023年，2月20日，星期五他汀早期/快速获益与其多效性有关AdaptedfromRayKKetal.JAmCollCardiol.2005;46:1425-1433.降脂以外作用机制

(早期/快速作用)血脂相关(较慢/长期作用)内皮功能不全/激活抑制高凝/血小板激活抑制抑制抑制抑制炎症/免疫激活他汀肝脏胆固醇合成斑块破裂/血栓栓塞富含脂质的斑块血栓脂核他汀第40页，共47页，2023年，2月20日，星期五STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG）IB如无禁忌症，无法行PCI或CABG的STEMI合并心源性休克患者应予溶栓治疗IB药物治疗不能立刻稳定病情的STEMI心源性休克患者可以考虑IABP植入IIaB难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入IIbCJAmCollCardiol.

2013

Jan29;61(4):e78-140心源性休克的指南建议第41页，共47页，2023年，2月20日，星期五心源性休克的基本治疗补充血容量右旋糖酐405%-10%葡萄糖升压药多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺血管扩张药硝普钠静脉应用，逐渐增量其他纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能第42页，共47页，2023年，2月20日，星期五NSTEMI治疗抗栓不溶栓其余治疗原则同STEMI药物