病理学与病理生理学课件第八章 心功能不全

病史：患风湿性心脏病10余年。近3月来出现心慌、闷气,伴浮肿、腹胀，不能平卧。体查：重病容,唇甲紫绀,半坐卧位,颈静脉怒张。呼吸36次/分,两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大,心率130次/分,血压(110/80mmHg)。心尖部可闻IV级收缩期吹风样及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6cm可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。

分析患者发生了哪些病理生理变化？Clinicalexample现在是1页\一共有65页\编辑于星期四第一节概述心力衰竭（heartfailure）心肌的收缩和(或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。现在是2页\一共有65页\编辑于星期四心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭（heartfailure)患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能不全与心力衰竭现在是3页\一共有65页\编辑于星期四(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二节心力衰竭的病因和诱因现在是4页\一共有65页\编辑于星期四一、病因(Causes)心输出量不足血液回流障碍缺血瘀血始动环节舒缩障碍负荷过重现在是5页\一共有65页\编辑于星期四(一)心肌受损

(Impairedmyocardium)

心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的VitB1缺乏现在是6页\一共有65页\编辑于星期四

(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负荷过度高血压;肺A高压;主A,肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑

现在是7页\一共有65页\编辑于星期四二、诱因(Predisposingfactors)

感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩现在是8页\一共有65页\编辑于星期四(Classificationofheartfailure)第三节心力衰竭的分类现在是9页\一共有65页\编辑于星期四按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

现在是10页\一共有65页\编辑于星期四按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheartfailure)舒张性衰竭(diastolicheartfailure)现在是11页\一共有65页\编辑于星期四按心输出量低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

现在是12页\一共有65页\编辑于星期四低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人现在是13页\一共有65页\编辑于星期四按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)现在是14页\一共有65页\编辑于星期四按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

现在是15页\一共有65页\编辑于星期四(Mechanismsofheartfailure)

第四节心力衰竭的发病机制现在是16页\一共有65页\编辑于星期四心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩现在是17页\一共有65页\编辑于星期四Ca2+与调节蛋白结合心肌兴奋胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白结合形成横桥与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量

肌动蛋白滑动

心肌收缩现在是18页\一共有65页\编辑于星期四心肌收缩性减弱收缩相关蛋白质被破坏心肌能量代谢紊乱心肌兴奋－收缩耦联障碍心肌的不平衡生长现在是19页\一共有65页\编辑于星期四(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1心肌收缩蛋白的破坏心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞坏死心肌细胞凋亡现在是20页\一共有65页\编辑于星期四严重缺血缺氧细菌病毒感染中毒（锑等）心肌细胞坏死线粒体肿胀溶酶体破坏中性粒、巨噬细胞浸润现在是21页\一共有65页\编辑于星期四线粒体功能异常钙稳态失衡OFRTNFIL-1IL-6IFN儿茶酚胺ATPNO[H+]凋亡启动因子释放心肌细胞凋亡心肌收缩现在是22页\一共有65页\编辑于星期四2、心肌能量代谢紊乱(1)心肌能量生成障碍

(2)能量利用障碍

(3)心肌储能减少

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)现在是23页\一共有65页\编辑于星期四ATP缺乏引起的后果:

Ca2+转运障碍Ca2+分布异常Ca2+超载Ca2+与肌钙蛋白作用异常细胞水肿线粒体形态功能异常提供的化学能转化的机械能蛋白质合成心肌收缩性减弱现在是24页\一共有65页\编辑于星期四心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型现在是25页\一共有65页\编辑于星期四

心肌储能减少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓．现在是26页\一共有65页\编辑于星期四(Impairedexcitation-contractioncoupling)

3.心肌兴奋—收缩耦联障碍※

肌浆网处理Ca2+功能障碍※胞外Ca2+内流障碍※肌钙蛋白与Ca2+结合障碍现在是27页\一共有65页\编辑于星期四肌浆网Ca2+摄取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍PLA肌浆网Ca2+泵P-PLA去甲肾上腺素受体现在是28页\一共有65页\编辑于星期四肌浆网Ca2+储存量↓心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。肌浆网Ca2+释放量↓

Ry-受体Ca2+Ca2+钙储存蛋白H+肌浆网储存钙减少H+浓度增加Ry-受体减少现在是29页\一共有65页\编辑于星期四(2)胞外Ca2+内流障碍Ca2+Ca2+K+肾上腺素+受体腺甘酸环化酶激活ATPcAMPH+心肌收缩现在是30页\一共有65页\编辑于星期四

高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流β1-肾上腺受体下调

心肌内去甲肾上腺素减少酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性现在是31页\一共有65页\编辑于星期四(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了troponin上的Ca2+结合部位。现在是32页\一共有65页\编辑于星期四4.心肌肥大的不平衡生长(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)－－肥大心肌发生衰竭的基础心肌重量的增加超过心交感神经元轴突的增长,去甲肾上腺素含量减少

肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌肌浆网Ca2+处理能力下降现在是33页\一共有65页\编辑于星期四心肌舒张性能异常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)Ca2+与调节蛋白解离心肌收缩完毕胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白分离横桥解除心肌舒张现在是34页\一共有65页\编辑于星期四细胞内钙离子复位延缓肌浆网胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙蛋白Ca2+Ca2+ATP酶Na+-Ca2+交换体现在是35页\一共有65页\编辑于星期四肌球-肌动蛋白复合体解离障碍ATP缺乏心室舒张势能减少

心肌收缩减弱心室硬度、顺应性

心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化心室压力--容积（p-V）曲线现在是36页\一共有65页\编辑于星期四心脏各部舒缩活动的不协调常见原因：心律失常如：同一心室，由于病变呈区域性分布：病变轻的区域心肌舒缩活动↓病变重的区域心肌完全丧失收缩功能非病变区心肌功能相对正常→不协调→心输出量↓

现在是37页\一共有65页\编辑于星期四第五节心功能不全的代偿机制(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)

现在是38页\一共有65页\编辑于星期四心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的功能性调整神经-体液调节机制缓慢持久的结构性适应心输出量↓现在是39页\一共有65页\编辑于星期四神经-体液调节机制激活

交感－肾上腺髓质系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活现在是40页\一共有65页\编辑于星期四血流重新分布去甲肾上腺素大量释放外周血管收缩血压上升组织缺血缺氧缓解心肌收缩心输出量肾素－血管紧张素－醛固酮系统AgII醛固酮钠水重吸收血浆容量ET交感－肾上腺髓质系统缺血缺氧现在是41页\一共有65页\编辑于星期四增强心肌收缩力增加血容量维持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用促进心肌的肥大现在是42页\一共有65页\编辑于星期四心内代偿

心率加快

心脏扩张心肌肥大现在是43页\一共有65页\编辑于星期四1.心率加快机制压力感受器传入冲动交感神经兴奋心率容量感受器兴奋迷走神经兴奋性减弱心输出量心室舒张末期容积现在是44页\一共有65页\编辑于星期四利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>150次/分)对机体不利:增加心肌耗氧量心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足现在是45页\一共有65页\编辑于星期四2.心脏扩张Frank-Starling定律肌节初长1.7收缩力02.12.23.65mLmaxNormal现在是46页\一共有65页\编辑于星期四紧张源性扩张

心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度2.2m代偿肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度2.2m失代偿现在是47页\一共有65页\编辑于星期四3.心肌肥大心肌肥大的定义心肌细胞体积增大，重量增加现在是48页\一共有65页\编辑于星期四心肌肥大的种类离心性肥大在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。向心性肥大

在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。现在是49页\一共有65页\编辑于星期四离心性肥大向心性肥大原因前负荷↑后负荷↑肌节复制串联复制并联复制形态变化心腔明显扩大心壁明显增厚室壁厚度/心腔半径↓或基本正常明显增大意义减轻前负荷克服增加的后负荷现在是50页\一共有65页\编辑于星期四利：增加心肌收缩力,有助于维持CO；室壁厚度增加,降低室壁张力,降低心肌耗氧量弊：心肌收缩性减弱；能量代谢障碍等现在是51页\一共有65页\编辑于星期四心外代偿血流重分布红细胞增多组织利用氧能力增强****血容量增加现在是52页\一共有65页\编辑于星期四(一)血容量增加机制肾血流量↓，滤过率↓肾小管对水钠的重吸收↑

醛固酮系统作用

ADH作用增加回心血量,但可致前负荷增加意义现在是53页\一共有65页\编辑于星期四(二)血流重分布

保障重要器官血供；增加后负荷(三)红细胞增多

增加血液携氧能力；增加血粘度(四)组织细胞利用氧的能力增强

细胞线粒体数量增多肌红蛋白含量增多现在是54页\一共有65页\编辑于星期四(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六节心脏泵血功能障碍对机体的主要影响现在是55页\一共有65页\编辑于星期四心输出量

(cardiacoutput,CO)减少

射血分数

(ejectionfraction)降低心室充盈(ventricularfilling)受损心率(heartrate)增快一、低排出量综合征(syndromeoflowoutput)

特点为:

现在是56页\一共有65页\编辑于星期四心慌、无力、头晕皮肤苍白尿少心源性休克临床表现:现在是57页\一共有65页\编辑于星期四、静脉淤血综合征(syndromeofvenouscongestion)，包括:

体循环淤血

(systemiccongestion)

肺循环淤血(pulmonarycong