直肠癌手术方式简介

直肠癌手术方式简介现在是1页\一共有45页\编辑于星期二概述在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要的手段.直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。现在是2页\一共有45页\编辑于星期二

手术方式的改变保留肛门括约肌功能的手术

保留植物神经的手术局部切除→根治性切除扩大根治术

会阴肛门重建术局部切除术现在是3页\一共有45页\编辑于星期二

手术理念的改变根治切除+挽救生命根治+保存功能+提高生活质量过去现在现在是4页\一共有45页\编辑于星期二1、直肠癌局部切除（T1N0M0）（1）侵犯肠周径＜30％；（2）肿瘤大小＜3cm；

（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；

（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。现在是5页\一共有45页\编辑于星期二（1）、经骶部途径的直肠癌切除术最早由Kocher于1875年所倡导，10年后由Kraske将这一手术在欧洲推广适用于：距肛6-10cm缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生率高1980年MiLes手术问世后，逐步被取代现在是6页\一共有45页\编辑于星期二现在是7页\一共有45页\编辑于星期二（2）、经肛门途径直肠癌切除术为临床最常用的手术方式优点：操作简单、创伤小，术后恢复快现在是8页\一共有45页\编辑于星期二（3）、经肛门括约肌径路手术（Mason）手术适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切除有一定困难的患者。缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感染、裂开、肛门失禁等危险现在是9页\一共有45页\编辑于星期二（4）、经肛门内镜显微手术

TEM:TransanalEndoscopicMicrosurgery可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、减少手术创伤、减少手术出血、手术视野好缺点：需要特殊设备、以及病员相对较少等原因，限制了其推广现在是10页\一共有45页\编辑于星期二现在是11页\一共有45页\编辑于星期二现在是12页\一共有45页\编辑于星期二现在是13页\一共有45页\编辑于星期二2．直肠癌(T2-4,N0-2,M0)低位前切除术(LAR),也称为Dixon手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmaim手术)腹会阴联合直肠癌切除术(Miles)全直肠系膜切除术(TME)括约肌间切除术(ISR)肛提肌外腹会阴联合直肠癌切除术(ELAPE)现在是14页\一共有45页\编辑于星期二（1）、腹会阴联合直肠癌切除术(APR、Miles术)传统适用于肿瘤下缘聚肛缘6cm以内优点：符合肿瘤根治原则—切除原发病灶和并在所在的器官以及所属的淋巴结或可能转移的部位局限：永久性人工肛门、肿瘤周围的组织切除不完全致环周切缘CRM阳性率升高现在是15页\一共有45页\编辑于星期二现在是16页\一共有45页\编辑于星期二（2）、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmaim手术)主要适用于：急性肠梗阻肠道无法准备不能行Dixon手术,或全身或局部情况较差不可耐受APR手术主要问题：需II期肠道重建，并且重建时间不能规范。现在是17页\一共有45页\编辑于星期二现在是18页\一共有45页\编辑于星期二Miles术的缺点腹部组：需要紧贴肛管游离进而与盆腔手术平面会师会阴组：需要紧贴肛管将肛提肌离断标本上形成一个狭窄的腰部,即外科腰这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位直肠系膜逐渐消失于肛管与肛提肌交界处现在是19页\一共有45页\编辑于星期二现在是20页\一共有45页\编辑于星期二（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠癌切(ELAPE)2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状切除术，即现在的ELAPE术式方式：盆腔操作止于直肠系膜处，而从会阴部全部切除肛提肌，使标本成为没有狭窄要不的圆柱形。现在是21页\一共有45页\编辑于星期二现在是22页\一共有45页\编辑于星期二会阴部手术：俯卧位现在是23页\一共有45页\编辑于星期二优点手术视野更宽阔操作更规范有效避免外科腰的出现,使CRM阳性率和术中穿孔率明显降低现在是24页\一共有45页\编辑于星期二缺点：常需盆底重建臀大肌皮瓣盆底重建生物补片来实现盆底重建盆腔腹膜与子宫后壁或膀胱后壁的缝合来加强盆底现在是25页\一共有45页\编辑于星期二单侧皮瓣设计双侧皮瓣设计臀大肌皮瓣盆底重建现在是26页\一共有45页\编辑于星期二生物补片来实现盆底重建现在是27页\一共有45页\编辑于星期二(4)、直肠癌前切除术（Dixon）定义：经腹切除肠管再建消化道分类：吻合部位于腹膜反折近端为高位，反之为低位适用于：肿瘤下缘聚肛缘6cm，但随着吻合器的发展，最低可达2-3cm最大优点：保肛现在是28页\一共有45页\编辑于星期二现在是29页\一共有45页\编辑于星期二现在是30页\一共有45页\编辑于星期二现在是31页\一共有45页\编辑于星期二（5）、全直肠系膜切除术(TME)无论是Dixon术式、Hartmann术式还是Miles术式,都没有准确地指出手术的切除范围医生手术时,就直肠侧方、远端系膜及直肠周围需要切除的界限不甚明确术后患者的肿瘤复发率较高,生存率较低,严重影响着手术效果80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点90年代逐步推广现在是32页\一共有45页\编辑于星期二适用于：未浸润脏层筋膜、无远处转移、TNM分期为T1-T3期的直肠中下段癌,特别对低位前切除者适合。TNM的意义不大：①对于已经侵犯了周围的器官、骶尾骨或盆筋膜壁层的肿瘤；②肿瘤位于直乙状结肠交界处或者直肠上段,由于有腹膜覆盖,TME便变得没有必要。现在是33页\一共有45页\编辑于星期二现在是34页\一共有45页\编辑于星期二现在是35页\一共有45页\编辑于星期二（6）、括约肌间切除术（ISR）肛门外括约肌环不易被直肠癌直接侵犯,侵犯了肛门外括约肌的直肠癌,一般属于较晚期的肿瘤内外括约肌之间有可以被钝性或锐性分离的天然解剖间隙在肛门括约肌水平切断直肠不会明显影响肛门的功能,甚至可以低到齿状线水平。理论基础现在是36页\一共有45页\编辑于星期二现在是37页\一共有45页\编辑于星期二适用于：肛门外括约肌未受侵犯的低位直肠病变、癌下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以内的直肠癌优点：ISR使得超低位直肠癌的患者得以保留肛门功能,提高了患者的生存质量主要并发症：吻合口狭窄、瘘分类：①内括约肌全切除术，②内括约肌部分切除术，③保留部分齿状线的内括约肌部分切除术现在是38页\一共有45页\编辑于星期二现在是39页\一共有45页\编辑于星期二结直肠癌淋巴结清扫现在是40页\一共有45页\编辑于星期二手术操作方式