急性缺血性卒中强化早期

急性缺血性卒中强化早期第1页，共24页，2023年，2月20日，星期四急性缺血性卒中是常见的脑血管病急症2014《中国急性缺血性卒中诊治指南》.中华神经科杂志.2015;48(4):246-57急性缺血性卒中（急性脑梗死）非常常见，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分一般指发病后2周内60%-80%急性缺血性卒中约占全部卒中的比例第2页，共24页，2023年，2月20日，星期四急性缺血性卒中患者具有较高的死亡率和致残率WangZ,etal.PLoSOne.2013;8(2):e56459中国国家卒中注册研究（CNSR研究）连续纳入了2007年9月至2008年8月期间因急性缺血性卒中住院治疗的12415例患者，其中11560例患者随访至一年。观察卒中后的第3、6和12个月患者的临床特征和结局（包括死亡，复发和残疾）第3页，共24页，2023年，2月20日，星期四国内外各大指南纵览：

核心理念一致聚焦规范化他汀治疗2014中国急性缺血性卒中诊治指南32015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南52013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南12014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南42013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识2JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志.

2013;8(7):565-752014《中国急性缺血性卒中诊治指南》.中华神经科杂志.2015;48(4):246-572014《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》.中华神经科杂志,2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》.中国卒中杂志.

2015;10(7):590-606第4页，共24页，2023年，2月20日，星期四发病时已服用他汀治疗的患者，

在急性期应继续他汀治疗JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2014《中国急性缺血性卒中诊疗指南》.中华神经科杂志.2015;48(4):246-572015《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》.中国卒中杂志.

2015;10(7):590-606缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的（IIa类推荐，B级证据）1

缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗（II级推荐，B级证据）2起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类推荐，B级证据）3”2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2014中国急性缺血性卒中诊疗指南2015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南第5页，共24页，2023年，2月20日，星期四起病前接受过他汀治疗患者：2007年Neurology

亦是2013AHA/ASA急性缺血性卒中指南相关推荐的循证基础1,2

干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀；第4天开始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持续治疗

主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）

次要终点：

早期神经功能缺损(END)及第4～7天梗死灶体积研究设计：215例急性缺血性卒中患者（卒中发作24h内入院治疗）入院立即启动阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

第6页，共24页，2023年，2月20日，星期四起病前接受过他汀治疗：卒中后90天mRS*>2分的患者比例：

阿托伐他汀组为39%，停用他汀组为60%

主要终点：

起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组卒中后90天mRS>2分的患者比例为：39%，停用他汀组为：60%，P=0.043。校正OR值为4.66，停用他汀组死亡和功能残疾风险增加至4.66倍1校正OR4.6695%CI(1.46,14.91)P=0.043*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10王拥军.血管神经病学.第一版第7页，共24页，2023年，2月20日，星期四早期神经功能缺损发生率：

阿托伐他汀组为20.9%，

停用他汀组为65.2%OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要终点：

起病前接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组患者早期神经功能缺损（END）*发生率为：20.9%，停用他汀组为：65.2%，P<0.0001，校正OR值为8.67，停用他汀组END发生风险增加至8.67倍BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10P<0.0001*早期神经功能缺损(EarlyNeurologicalDeterioration,END)：在患者入院后48小时内，NIHSS评分增加≥4分。第8页，共24页，2023年，2月20日，星期四梗死灶体积：

阿托伐他汀组为26ml,停用他汀组为74ml次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，患者梗死灶体积&为26ml(中位数），而停用他汀组为74ml,P=0.002

（校正年龄等因素：停用他汀组患者平均梗死灶体积增加37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml（45,126)梗死灶体积中位数26ml(12,70)*P=0.002vs停用他汀组

200150100500250对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46立即使用阿托伐他汀组N=43BlancoM,etal.Neurology.2007Aug28;69(9):904-10*梗死灶体积中位数53ml（14,117）&梗死灶体积：患者在卒中症状发作第4-7天行头颅CT检查，研究人员对CT结果进行追踪评估第9页，共24页，2023年，2月20日，星期四卒中发生前未服用他汀的患者,卒中发生后建议

早期启动他汀治疗他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志.

2013;8(7):565-752013他汀类药物防治缺血性卒中/TIA专家共识在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中/TIA患者，卒中发生后应继续服用他汀治疗（Ⅱ类推荐，B级证据）；卒中发生前未服用他汀的患者，卒中发生后建议早期启动他汀治疗（Ⅱ类推荐，C级证据）第10页，共24页，2023年，2月20日，星期四回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性既往未接受过他汀治疗：卒中患者1年死亡率

启动他汀组为19.4%，未启动他汀组为33.8%FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54P<0.001HR:0.5595%CI:0.50-0.61，P＜0.001*启动他汀组是指住院前未启动，但住院期间启动他汀治疗的患者。**未启动他汀组是指住院前及住院期间均未启动他汀治疗的。n=3013n=5911***第11页，共24页，2023年，2月20日，星期四无论入院前是否接受他汀治疗，

入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-54回顾性队列研究结果显示，无论入院前是否接受他汀治疗，与第2天和第3天或以上接受他汀治疗的患者相比，入院后第1天启动他汀治疗的死亡风险更低组间趋势比较：P<0.001死亡风险比n=460n=2602n=566再次使用他汀的时间组间趋势比较：P<0.001死亡风险比使用他汀的起始时间n=1785n=775n=453第12页，共24页，2023年，2月20日，星期四服用他汀*≥60mg/d组的患者1年死亡风险低FlintAC,etal.Stroke.2012Jan;43(1):147-540901802703601.00.60.5生存概率入院前使用他汀090180270360卒中后天数1.00.60.5生存概率入院前和院内均使用他汀卒中后天数未使用他汀(n=8940)<60mg/d(n=3094)≥60mg/d(n=655)组间趋势比较：P<0.001组间趋势比较：P<0.001未使用他汀(n=5911)<60mg/d(n=2154)≥60mg/d(n=549)回顾性队列研究结果显示：与入院前未使用他汀组相比，入院前服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的调整风险比分别为：0.89(0.82-0.97),0.65(0.54-0.79）,组间趋势比较：P<0.001与入院前和院内未服用他汀组相比，入院前和院内服用他汀<60mg/d，≥60mg/d的1年死亡的调整风险比分别为：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）,组间趋势比较：P<0.001。*患者服用的他汀类药物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他汀（3.9%）本页中：患者服用的他汀类药物包括洛伐他汀（76.5%），辛伐他汀（19.6%）和其他他汀（3.9%）由于文中没有明确指明他汀，用高强度来替换≥60mg/d医学上审批可能通不过，故没有替换。第13页，共24页，2023年，2月20日，星期四我国血管内治疗指南：对于接受血管内治疗患者，

尽早启动高强度他汀治疗“行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。…若病前服用他汀的患者，围手术期需继续服用；若未服用他汀，建议即刻启动他汀。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，给予强化他汀类药物或联合治疗”2014《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》.中华神经科杂志.2015;48(5):356-612015《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南》.中国卒中杂志.

2015;10(7):590-606对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。2014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南12015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2第14页，共24页，2023年，2月20日，星期四血管再通治疗患者（IV、IA#）：3个月mRS

0-1分的患者比例，

第1天启动他汀组为42.2%，未启动他汀组为22.4%1.KangJ,etal.BMCNeurology.2015Jul30;15:1222.王拥军.血管神经病学.第一版3个月mRS

0-1分的患者比例（%）#IV：静脉溶栓；IA：动脉溶栓一项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，连续纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓：IV和动脉溶栓：IA）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2（第2天），D≥3（3天及以后）,和未启动他汀组（NU)。评估早期他汀治疗对于临床结局的影响（使用mRS评分*）1启动他汀未启动他汀*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾组间趋势比较：P=0.002第15页，共24页，2023年，2月20日，星期四静脉溶栓患者：3个月时mRS0-2分的比例

使用他汀组为70.1%，未使用他汀组为52.5%CappellariM,etal.Neurology.2013Feb12;80(7):655-61王拥军.血管神经病学.第一版患者比例（%）P＜0.001P=0.006P=0.0037天时NIHSS*较基线时降低≥4分或NIHSS=068%43%7天时NIHSS*较基线时降低≥8分或NIHSS=03个月mRS0-2分回顾性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的数据，839名接受他汀治疗：其中62.2%(n=522)使用阿托伐他汀，评估对于接受溶栓的急性缺血性卒中患者，他汀治疗对于临床结局的影响1*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重63%1.68(1.26-2.25)1.43(1.11-1.85)1.63(1.18-2.26)第16页，共24页，2023年，2月20日，星期四静脉溶栓患者：7天时NIHSS*较基线时降低≥8分或NIHSS=0

与高强度阿托伐他汀相关（OR：1.52，P=0.032）17天时NIHSS较基线时降低≥8分或NIHSS=0多变量分析是（N=422）否（N=410）OR（95%CI）P值他汀种类与剂量，mg阿托伐他汀10-20129(30.6)126(30.7)0.87(0.57–1.32)0.502阿托伐他汀40-80150(35.5)110(26.8)1.52(1.04–2.23)0.032辛伐他汀10-40104(24.6)134(32.7)0.80(0.53–1.22)0.303其他他汀39(9.2)40(9.8)1.08(0.48–2.41)0.860*NIHSS2：美国国立卫生研究院卒中量表，用于卒中患者神经功能缺损评分。分值越高，神经功能缺损越严重CappellariM,etal.Neurology.2013Feb12;80(7):655-61王拥军.血管神经病学.第一版第17页，共24页，2023年，2月20日，星期四LDL-C极低水平的急性缺血性卒中患者：

使用他汀组1年死亡率为8.4%，未使用他汀组为20%研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库1018例入院时LDL-C处于极低水平（＜1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根据住院期间服用他汀类药物情况分为使用他汀组(n=359)和未使用他汀组(n=659)，随访1年，评估他汀治疗与出院后3个月、6个月、1年时患者死亡率的相关性****P＜0.01VS.未使用他汀组SongB,etal.JStrokeCerebrovascDis.2015Aug21.piiS1052-3057(15)00356-0第18页，共24页，2023年，2月20日，星期四指南和循证证据表明：急性缺血性卒中患者规范他汀治疗需尽早启动、高强度他汀治疗那么，早期启动他汀治疗的安全性如何呢？第19页，共24页，2023年，2月20日，星期四对于急性缺血性卒中患者，

早期他汀治疗不增加住院期间脑出血风险Al-KhaledMetal.IntJStroke.2014Jul;9(5):597-601一项为期4.5年，基于人群的研究，共纳入德国15家医院的12781例急性缺血性卒中患者，进行前瞻性评估。共7535例患者在入院前和/或卒中后住院期间早期接受他汀治疗(使用他汀治疗组），5012例患者未接受他汀治疗（未使用他汀治疗组）。评估他汀使用与住院期间颅内出血发生的情况*P＜0.001vs.未使用他汀治疗*第20页，共24页，2023年，2月20日，星期四对于接受血管再通治疗的缺血性卒中患者，

早期启动他汀不增加住院期间症状性出血性转化风险*KangJ,etal.BMCNeurology.2015Jul30;15:122症状性出血性转化的患者比例（%）组间趋势比较：P=0.01一项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，共纳入337例接受血管再通治疗（包括静脉溶栓和动脉溶栓）的急性缺血性卒中患者，其中167例接受他汀治疗，根据血管再通治疗后他汀启动时间，分为D1（第1天），D2（第2天），D≥3（3天及以后）,和未启动他汀组（NU)。评估他汀使用与住院期间症状性出血转化风险的相关性启动他汀未启动他汀*症状性出血转化:安全性指标，定义为治疗后脑影像学检查为脑实质出血（局部或远隔部位），

且NIHSS较基线时增加≥4分或死亡第21页，共24页，2023年，2月20日，星期四对于急性