抗菌药物概论抗微生物药物

抗菌药物概论抗微生物药物第1页/共144页化学治疗——对机体内的病原体，包括细菌及其他微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗，简称化疗。抗微生物药抗菌药化疗药物分类抗真菌药抗病毒药抗寄生虫药抗恶性肿瘤药第2页/共144页抗病原微生物药：

指对病原微生物具有抑制或杀灭作用，用于防治感染性疾病的一类化疗药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。所谓病原微生物包括细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒等。第3页/共144页研究内容：药物、病原体、宿主三者之间的相互作用。包括①药物对病原体的抗菌作用、机制及毒副作用；②耐药性产生及其机制；③宿主对药物的药动学过程。第4页/共144页第5页/共144页1.抗菌药：能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物。2.抗生素：某些微生物产生的代谢物质，对另一些微生物有抑制或杀灭作用。天然抗生素：由微生物培养液中提取的，如青霉素G。半合成抗生素：对天然抗生素进行结构改造后获得的，如头孢菌素。常用术语第6页/共144页3.抗菌谱：指抗菌药的抗菌范围.

广谱类：如氟喹诺酮类、四环素类、氯霉素等。窄谱类：对一种或有限的几种病原微生物有抑制、杀灭作用的；如青霉素G、异烟肼等。第7页/共144页4.抑菌药、杀菌药：5.MIC、MBC：6.抗菌后效应（PAE）：指停用抗菌药物后，仍然持续存在的抗微生物效应。7.化疗指数：LD50/ED50或LD5/ED95。第8页/共144页抗菌药物作用机制主要通过干扰病原微生物的生化代谢过程，或因此而破坏其结构的完整性而产生抑菌或杀菌作用。第9页/共144页1.干扰细菌细胞壁合成：如β-内酰胺类抗生素第10页/共144页2.增加细菌胞浆膜通透性：如多黏菌素类、制霉菌素和两性霉素B。3.抑制细菌蛋白质合成：如氨基糖苷类、四环素类（作用于30S亚基）、大环内酯类、氯霉素、林可霉素（作用于50S亚基）。4.抗叶酸代谢：干扰敏感细菌叶酸合成,如磺胺类药和甲氧苄啶；

5.抑制核酸代谢：抑制RNA多聚酶，阻碍mRNA的合成如利福平；抑制DNA回旋酶，妨碍细菌DNA的复制如喹诺酮类。第11页/共144页耐药性:指细菌与抗菌药物反复接触后对药物的敏感性降低甚至消失。

交叉耐药性：

细菌对某一药物产生耐药性后，对其他药物也产生耐药性。多出现在化构或机制相似的抗菌药物之间。

细菌的耐药性第12页/共144页完全交叉耐药性：单向交叉耐药性：细菌对某一类中的某一种抗菌药产生耐药性后，对这一类的其余抗菌药不再敏感。如磺胺类。

细菌对某一类抗菌药的不同品种存在单向交叉耐药性现象。如对SM不敏感的细菌可能对GM、KM敏感，而对GM、KM不敏感的细菌对SM也会不敏感。细菌的耐药性第13页/共144页ß-内酰胺类抗生素学习目标：1、掌握青霉素的抗菌普、临床用土、不良反应2、掌握各类半合成青霉素的代表药、抗菌特点及适应证、不良反应第14页/共144页ß-内酰胺类抗生素

（ß-lactamsantibiotics，ß-LAs）化学结构中含有ß-内酰胺环的一类抗生素。其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好。此类抗生素分为四类：青霉素类、头孢菌素类、非典型ß-内酰胺类和ß-内酰胺酶抑制剂。第15页/共144页抗菌作用机制ß-LAs的作用机制为：抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损。敏感菌体内渗透压高，使水内渗，以致菌体膨胀、裂解、死亡。

第16页/共144页抑制细菌细胞壁合成示意图细胞壁主要成分是粘肽N-乙酰葡萄糖胺（GNAc）N-乙酰胞壁酸（MNAc）123在转肽酶作用下，完成交叉联接磷酶素、环丝氨酸β-LAs酰胺键细胞浆细胞膜细胞壁PBPs（转肽酶）+

乙酰化转肽酶共价双糖十肽聚合物万古霉素、杆菌肽第17页/共144页细菌耐药机制：一般细菌不易产生，但金黄色葡萄球菌最易产生。1.产生水解酶细菌产生ß-内酰胺酶使抗生素ß-内酰胺环水解裂开而灭活；

2.与药物结合广谱青霉素和第二、三代头孢与ß-内酰胺酶迅速牢固结合，使其停留于胞膜外，不能进入靶位发挥作用;3.改变PBPs结构改变、数量增加或产生新的PBPs，使药物与PBPs结合减少;4.改变菌膜通透性使抗生素不能或很少进入作用靶位。第18页/共144页青霉素类（penicillins）

青霉素类自40年代投入使用以来，一直是应用广泛和重要的一类抗生素。青霉素的基本结构是母核6-氨基烷酸（6-APA），6-APA是由一个噻唑环（A）连接ß-内酰胺环（B）组成，ß-酰胺环是维持抗菌活性的最基本结构。第19页/共144页

一、窄谱青霉素类

青霉素（penicillinG，苄青霉素）是从青霉菌培养液中提得。青霉素G钾或钠盐的干燥粉末性状稳定，可在室温中保持数年而仍保留抗菌活性。但溶于水后极不稳定，在室温中放置24h，大部分降解失效。第20页/共144页青霉素（penicillinG）[抗菌谱及临床应用][抗菌特点][不良反应及防治]第21页/共144页

对大多数G+菌、G-球菌、放线菌、螺旋体均有强大抗菌作用。敏感菌具体如下：1.G+球菌：葡萄、肺炎、溶血性和草绿色链球菌2.G+杆菌：白喉、炭疽及厌氧如破伤风、荚膜3.G-球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌4.螺旋体：钩端、梅毒、回归热螺旋体5.放线杆菌：牛放线杆菌。是上述敏感菌所致感染的首选药第22页/共144页青霉素的抗菌特点1、是一种杀菌药2、对静止期细菌作用弱，对繁殖期细菌作用强3、对G-杆菌作用弱4、对人体毒性小（请思考是什么原因？）第23页/共144页[不良反应及防治]毒性低，最主要是过敏反应。

1.局部刺激：钾盐肌注可引起局部疼痛、红肿。(苯甲醇与P-G合用可减轻疼痛,但可致“蛙脚”)2.过敏反应：一般过敏，如荨麻疹、药热等。极少数病人可出现严重的过敏性休克。penicillin第24页/共144页1.认真掌握适应症，避免滥用药。2.详细询问病史，对青霉素过敏者禁用。3.初次用药或停药3-7天后在重复用药或更换另一批号药物时，需做皮试。4.用药过程中紧密观察患者情况5.一旦发生过敏性休克,应立即抢救。6。注意事项：避免在饥饿时注射青霉素，注射后观察30分钟。过敏性休克的防治措施：

一问二试三观察四抢救penicillin第25页/共144页半合成青霉素1.耐酸青霉素(青霉素V）2.耐酶、耐酸青霉素3.广谱青霉素4.抗绿脓杆菌广谱青霉素第26页/共144页1、耐酸青霉素

青霉素V，抗菌谱与青霉素G相同，但抗菌活性不及青霉素G。耐酸、口服吸收好，易被青霉素酶水解，故对大多数金葡菌无效、不易用于严重感染。第27页/共144页

半合成青霉素

青霉素具有杀菌力强、毒性低、价格低廉等优点。但青霉素有不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄和容易引起过敏反应等缺点，在临床应用受到限制。1956年以来利用青霉素母核6-APA，进行化学改造，接上不同侧链、合成了一系列衍生物。它们分别具有耐酸、耐酶、广谱，但与青霉素之间仍有交叉过敏性。第28页/共144页

甲氧西林（新青霉素Ⅰ）对大多数ß-内酰胺酶有保护作用，金葡菌对本药显示特殊耐药（产生新的PBPs），一旦耐药，该菌株将对所有ß-LAs产生耐药，称为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。一、耐酶青霉素

主要用于耐青霉素的金葡菌感染苯唑西林（苯唑青霉素）（oxacillin，新青霉素Ⅱ）

氯唑西林（邻氯青霉素）（cloxacillin）双氯西林（dicloxacillin）氟氯西林（flucloxacillin）常用药共同特点：耐酸、耐酶第29页/共144页

对G+及G-

菌都有杀菌作用，耐酸可口服，但不耐酶。

氨苄西林（氨苄青霉素）

（ampicillin）

阿莫西林（羟氨苄青霉素）（amoxicillin）

海他西林美坦西林等二、广谱青霉素第30页/共144页氨苄西林（ampicillin）的特点：1.抗菌谱广，对G+菌的作用不如P-G，对G-菌作用较强；

2.耐酸、不耐酶；

3.主要用于伤寒、副伤寒及G-杆菌引起的呼吸道、胃肠道、尿道等各种感染，但对铜绿假单胞菌类杆菌无效。第31页/共144页阿莫西林（羟氨苄青霉素）的特点：1.抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌、幽门螺杆菌的杀菌作用比氨苄西林强。

2.胃肠道吸收较氨苄西林好。

3.治疗下呼吸道感染效果超过氨苄西林。

4.不良反应胃肠道、二重感染、与P-G有交叉过敏反应。第32页/共144页四、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类(1)羧苄西林：主要用于铜绿假单胞菌及大肠杆菌所引起的各种感染。常与庆大合用,但不能混合注射。不耐酸、不耐酶(2)哌拉西林：主要用于泌尿道、呼吸道、铜绿假单胞菌感染。口服无效。(3)磺苄西林和替卡西林：主要用于铜绿假单胞菌所致各种感染，口服无效。第33页/共144页头孢菌素类

头孢菌素类具有：抗菌谱广、杀菌力强、过敏反应少、对胃酸及ß-内酰胺酶稳定等优点。根据其抗菌作用特点及临床应用不同，可分为四代头孢菌素。不良反应少，常见的是过敏反应和胃肠道反应等。第34页/共144页P401注射用：头孢噻吩、头孢唑啉口服：头孢氨苄、头孢拉定（注射）第一代注射用：头孢孟多、头孢呋辛口服：头孢呋辛酯、头孢克洛第二代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定口服：头孢克肟、头孢特仑酯第三代[分类]注射用：头孢匹罗、头孢利定第四代第35页/共144页三代头孢菌素类特点比较抗G+菌第一代第二代第三代第四代>>>高效抗G-菌<<<（铜绿）<对ß-内酰胺酶稳定性<<<

<肾毒性

>>

基本无毒性无毒性其他组织穿透力强用途敏感菌致呼吸道、尿道、软组织感染敏感菌致呼吸道、泌尿道、胆道感染危及生命严重感染尿路感染治疗对第三代头孢耐药的细菌感染第36页/共144页小结

青霉素包括天然青霉素和半合成青霉素两类。P-G属窄谱抗生素，是抑制细菌细胞壁粘肽合成的繁殖期杀菌药，其对G+菌作用强，是首选药，但有不耐酸、不耐酶、不能口服、金葡菌对其易产生抗药性以及过敏反应较多的缺点。第37页/共144页小结

氯唑西林、苯唑西林、双氯西林具有耐酸、耐酶的特点主要用于抗金葡菌感染。氨苄西林抗菌谱广，主要用于伤寒、副伤寒及G-杆菌所致的感染；阿莫西林用于治疗下呼吸道感染。羧苄西林抗菌谱亦广，主要用于铜绿假单胞菌、变形杆菌所致的严重感染。第38页/共144页小结

头孢菌素类具有抗菌谱广、杀菌力强、耐酸、耐酶、过敏反应少等优点，但价格较贵，主要用于其它药无效的感染。第39页/共144页复习题1.简述青霉素抗菌谱和抗菌作用机制。

2.青霉素最严重的不良反应及防治措施是什么？

3.头孢菌素类有哪些特点？第40页/共144页大环内酯类抗生素

学习目标：1、掌握大环内酯类药物的分类和代表要的抗菌谱和临床用途。2、熟悉林可霉素类抗生素、多肽类抗生素的抗菌谱和临床用途、不良反应。3、掌握红霉素的不良反应。第41页/共144页

是一类具有14~16碳大环内酯环相同化学结构的抗菌药。第一代：红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素；第二代罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。不易耐药的酮基大环内酯类第三代药物受到普遍关注。

大环内酯类抗生素特点：主要用于需氧G+、G-球菌和厌氧球菌等感染，对β-内酰胺类抗生素过敏或耐药患者的治疗。第42页/共144页红霉素（erythromycin）【体内过程】

红霉素不耐酸，口服吸收少，故现用制剂为肠溶片或酯化物（依托红霉素/无味红霉素），其抗酸，口服吸收好。乳糖红霉素供i.v。第43页/共144页[抗菌作用]

1.对G+菌、G-菌和厌氧菌敏感；2.对螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌、立克次体、衣原体也有抑制作用。3.对β-内酰胺类及氨基糖苷类的耐药细也有效。

[抗菌机制]

与细菌核蛋白体50s亚基P位结合，抑制转肽作用和抑制mRNA移位，而阻碍蛋白质合成第44页/共144页[耐药性]

金葡菌对红霉素易产生耐药性，且与其他大环内酯类药物有完全交叉耐药性。

第45页/共144页1．军团菌病、空肠弯曲菌肠炎、白喉带菌者、支原体肺炎等首选。2.耐药金葡菌感染及对青霉素过敏者。3.G+球菌感染：如大叶肺炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、急性中耳炎或鼻窦炎等。（疗效不及P-G）。临床应用：第46页/共144页[不良反应]1.消化道反应及伪膜性肠炎2.血栓性静脉炎：i.v其乳糖酸盐常见。3.肝脏损害：依托红霉素或乙琥红霉素易引起（转氨酶升高、肝肿大、胆汁郁积型黄疸），停药可恢复，肝功能不良者禁用。第47页/共144页阿奇霉素

与红霉素比较具有以下特点：①

对肺炎支原体的作用最强，抗流感杆菌和淋球菌、弯曲菌也有效。②

对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌的抗菌活性较弱。③

不良反应发生率较低，有胃肠道反应及偶可见肝功能异常与外周白细胞下降等。主要用于呼吸道感染、衣原体引起的泌尿道感染和宫颈炎等。第48页/共144页新大环内酯类药物

克拉霉素clarithromycin特点抗菌活性强对酸稳定，口服吸收好，不受食物影响分布广泛，组织浓度＞血浓度不良反应发生率低阿齐霉素azithromycin特点抗菌谱广，对G-菌作用强口服吸收快，组织分布广，血浆蛋白结合率低，t1/2长大多原型粪便排出不良反应轻第49页/共144页林可霉素类(1)

林可霉素(lincomycin)、克林霉素(clindamycin)体内过程分布广、渗透性强，易渗入骨及关节组织中（但不渗入脑脊液）。抗菌作用主要作用于G+菌(除外肠球菌，但包括产酶菌株)各类厌氧菌G-菌如脑膜炎球菌、淋球菌人型支原体、衣原体、放线菌等第50页/共144页林可霉素类(2)

抗菌机制作用部位同红霉素（50S亚基），抑制肽酰基转移酶两者互相竞争结合部位，而呈拮抗作用，故不宜合用。临床应用敏感菌引起的急、慢性骨髓炎的首选药。对青霉素无效或青霉素过敏的G+球菌感染，呼吸道、软组织感染、败血症等。治疗厌氧菌感染也有较好疗效。第51页/共144页林可霉素类(3)

不良反应胃肠道反应表现为胃纳差，恶心、呕吐、胃部不适和腹泻，以腹泻最多见，发生率为25%，也有假膜性肠炎假膜性肠炎用万古霉素、甲硝唑治疗。过敏反应10%偶见皮疹、瘙痒、药疹等肝毒性黄疸、血清转氨酶升高骨髓抑制白细胞、血小板减少

第52页/共144页万古霉素Vancomycin药物万古霉素(vancomycin)去甲万古霉素(demethylvancomycin)替考拉宁（teicoplanin）抗菌谱仅对G+菌有强大杀菌作用（包括耐药菌株）。抗菌机制阻碍细菌细胞壁合成耐药性细菌对其不易产生耐药性，且与其他抗生素无交叉耐药性。

第53页/共144页万古霉素Vancomycin

临床应用仅用于其他抗生素治疗无效的严重感染，如耐青霉素金葡菌引起的严重感染，及克林霉素等引起的假膜性肠炎。不良反应较多发生恶心、呕吐、寒战、药热、皮疹、低血压、心动过速等。较大剂量，有耳毒性，肾毒性。

第54页/共144页氨基甙类抗生素学习目标：1、掌握氨基甙类抗生素的共性2、掌握各类氨基甙类抗生素的特点及用途、毒性比较、不良反应第55页/共144页化学结构与分类

分子结构均由氨基糖分子与氨基环连成苷类分类天然品链霉菌产生：链霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素、新霉素小单孢菌产生：庆大霉素、西索米星、小诺霉素、阿司米星半合成品：阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（乙基西索米星）第56页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

一、体内过程相同性质稳定，有效期长，水溶性好。药物呈碱性，在碱性环境中作用较强，治疗尿路感染可碱化尿液增强疗效。抗菌谱广抗菌作用强，有杀菌作用与β-内酰胺类有协同作用，并可与多种抗生素联合应用有明显的抗生素后效应

第57页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

一、体内过程相同1、氨基糖苷类脂溶性小，在胃肠道不吸收或极少吸收(＜1％)。2、药物主要分布于细胞外液，组织中药物含量较低，但肾皮质内药物浓度较高，对肾脏有毒性。氨基糖苷类可进入内耳淋巴液，浓度与用药量成正比，因此有耳毒性。3、氨基糖苷类在体内不被代谢，约90％以原形经肾小球过滤排出，尿中浓度高，可用于尿路感染。药物呈碱性，在碱性环境中作用较强，治疗尿路感染可碱化尿液增强疗效。第58页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

二、抗菌作用相同：均为窄谱慢速杀菌剂G-菌杆菌Gram-negativebacteria如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等具高度抗菌活性；对沙雷菌属、布氏杆菌、沙门菌、痢疾杆菌及铜绿假单胞菌也具有抗菌作用。G-菌球菌如淋球菌、脑膜炎球，但作用较差。G+菌Gram-positiveorganisms对各型链球菌的作用微弱，但金葡菌包括耐青霉素菌株对之甚为敏感。结核杆菌第59页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

三、抗菌作用机制相同阻碍细菌蛋白质合成（影响全过程）影响膜通透性使细菌胞膜通透性增高第60页/共144页四、不良反应相同1、第八对脑神经损害：表现：前庭功能损害和耳蜗神经损害，病人出现眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、耳鸣、听力、听力减退发生机制：可能是内耳淋巴液中药物浓度过高，损害毛细胞，使其功能下降新霉素>卡那霉素>庆大霉素>奈替米星（毒性最小）氨基糖苷类抗生素的共性

第61页/共144页护理注意事项：①用药期间询问有无耳鸣、眩晕等早期症状②长期用药的病人要定期做听力监测③肾功能低下或老年人要适当减量使用④最好不与其他有耳毒性的药物合用（如速尿，万古霉素）氨基糖苷类抗生素的共性

第62页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

2、肾毒性表现主要损害近曲小管上皮细胞，可见蛋白尿、管型尿、少尿、无尿、尿中红细胞、甚至肾功能下降。发生原因氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积卡那霉素>庆大霉素>链霉素肾毒性的后果可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。第63页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

3、神经肌肉阻断作用（筒箭毒样作用）Neuromuscularblockade表现：肢体瘫痪、全身无力、呼吸肌麻痹。治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。第64页/共144页氨基糖苷类抗生素的共性

4、过敏反应相同常见皮疹、药疹、发热等过敏症状，也可以引起嗜酸粒细胞增多偶有过敏休克（链霉素）抢救：以葡萄糖酸钙为首选药，并注射肾上腺素、皮质激素等急性毒性表现为注射后出现口周、面部、指端麻木感一般不须停药，也不须什么处理可自行消失第65页/共144页各类氨基甙类抗生素的特点及应用链霉素streptomycin第66页/共144页链霉素的抗菌谱：结核杆菌及多数革兰阴性菌有强大抗菌作用，G+中仅部分菌株敏感。临床应用

鼠疫与免热病，对此链霉素是首选药感染性心内膜炎，以青霉素+链霉素为首选结核病，但必须与其他抗结核药联合应用布氏杆菌病：与四环素合用治疗由敏感菌引起的系统感染，因作用不强，易产生耐药性，故不首选第67页/共144页各类氨基甙类抗生素的特点及应用庆大霉素gentamicin抗菌谱G-菌：各种G-菌都有较好的抗菌作用，尤其铜绿假单胞菌

G+菌：尤其对金葡菌有高效，包括耐青霉素菌株临床应用

严重革兰阴性杆菌感染的首选药绿脓杆菌感染，庆大霉素常与羧苄西林合用可获协同作用G-杆菌混合感染，与广谱半合成青霉素类合用金葡菌及耐药性金葡菌感染，口服用于肠道感染或结肠手术术前准备第68页/共144页各类氨基甙类抗生素的特点及应用妥布霉素tobramycin抗菌作用与庆大霉素相似，但对铜绿假单胞菌作用强，是庆大霉素的2—4倍，并且对庆大霉素耐药者仍有效主要用于铜绿假单胞菌感染，与羧苄西林有协同作用。也用于各种严重的革兰阴性杆菌感染，但一般不作为首选药妥布霉素的耳毒性较庆大霉素略低，但仍应警惕。在肾功能减退时还应根据血清肌酐清除率，调整剂量与给药间隔。第69页/共144页各类氨基甙类抗生素的特点及应用卡那霉素kanamycin抗菌谱与链霉素相似，只是稍强，对多数常见的革兰阴性菌及结核菌有效，对绿脓杆菌无效卡那霉素毒性较大，尤其耳毒性，可引起不可逆性耳聋，发生率较高，对肾脏损害也较明显只在抗结核时使用或作为庆大霉素等的替代药第70页/共144页各类氨基甙类抗生素的特点及应用丁胺卡那霉素（amikacin，阿米卡星)特点抗菌谱最广，对绿脓杆菌有效对细菌所产生的钝化酶稳定耳毒性、肾毒性有，但发生率低应用用于庆大霉素等耐药的各种敏感菌感染与羧苄西林或头孢噻吩合用。治疗中性粒细胞减少或其他免疫缺陷病引起的感染第71页/共144页各类氨基甙类抗生素的特点及应用多粘菌素类polymyxins抗菌作用窄谱抗生素，对G-杆菌强杀菌，尤其对铜绿假单胞菌作用显著。不易产生耐药性机制作用于细菌细胞膜，使其通透性增加。慢效杀菌剂，对生长繁殖期和静止期细菌均有杀菌作用应用耐药铜绿假单胞菌和其他G-杆菌感染，次选药不良反应毒性大，肾毒性最突出（22.2%），神经毒性，变态反应，肝毒性第72页/共144页四环素类与氯霉素类

学习目标：1、掌握四环素类抗生素的作用特点和用途、不良反应。2、掌握氯霉素类抗生素的作用特点及用途、不良反应。第73页/共144页

均属于广谱抗生素，抗菌谱广，对革兰阳性菌和阴性菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、阿米巴原虫等均有抑制作用。四环素类与氯霉素类第74页/共144页天然四环素类：四环素（tetracycline）、土霉素（oxytetracycline）、地美环素、金霉素半合成四环素：多西环素(doxycycline，强力霉素）、米诺环素（minocycline，二甲胺四环素）

四环素类可分为：半合成四环素抗菌活性高于天然四环素类，耐药菌株少，不良反应轻。第75页/共144页四环素类

吸收受高价阳离子影响（如Mg2+、Ca2+、Al3+及Fe2+等）能与多价阳离子形成难溶难吸收的络合物，故如抗酸药、乳制品、抗贫血药或食物中的Ca2+、Mg2+、Al3+、Fe2+等金属阳离子发生络合而妨碍其吸收。吸收量有一定限度，服药量超过0.5g，血药浓度不再随剂量增加而提高分布口服易吸收但不完全，吸收后各组织分布广泛，并能沉积于骨及牙组织内

排泄主要以原形经肾小球滤过排泄

部分经胆汁排泄，有肝肠循环第76页/共144页四环素—抗菌谱

抗菌特点：广谱，快速抑菌药G+菌：肺炎球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌及部分葡萄球菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌等G-菌：脑膜炎球菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、流感杆菌、巴氏杆菌属、布氏杆菌等及某些厌氧菌(如拟杆菌、梭形杆菌)都有效肺炎支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、放线菌也有抑制作用，还能间接抑制阿米巴原虫。注意对绿脓杆菌、结核、病毒与真菌无效

第77页/共144页(1)抑制细菌蛋白质合成。与细菌核蛋白体30s亚基A位结合，阻止tRNA的联结，而阻止肽链延伸。

(2)改变细菌细胞膜通透性，使胞内重要物质（核苷酸等）外漏，抑制DNA复制。【作用机制】第78页/共144页[耐药性]

金葡菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、溶链、肺炎球菌耐药增多。天然药之间有交叉耐药性。第79页/共144页四环素—临床应用立克次体感染引起的斑疹伤寒、恙虫病、兔热病、支原体引起的肺炎以及布氏杆菌病、霍乱等为首选药物其他革兰阳性菌和阴性菌感染，因耐药性一般不作为首选，可用新四环素类作次选药螺旋体、放线菌感染的次选药第80页/共144页属于快速抑菌剂，抗菌谱广。1.抗菌谱：包括革兰阳性和阴性菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和阿米巴原虫等。2.对立克次体、支原体抑制作用较强。3.间接抑制阿米巴原虫。【药理作用】抗菌活性的强弱依次为：米诺环素>多西环素>美他环素>地美环素>四环素>土霉素。第81页/共144页

衣原体、支原体、立克次体、布鲁病和霍乱弧菌感染的首选用药。立克次体感染—斑疹伤寒支原体属感染—肺炎衣原体属感染—性病性淋巴肉芽肿等【临床应用】对G+

、G-杆菌引起的呼吸道、尿道与胆道感染（次选药）对青霉素过敏者或耐青霉素的金匍菌感染。第82页/共144页[不良反应]1.胃肠道反应：

常见。早期为直接刺激，后期是由于对肠道菌群的影响。表现有腹泻、恶心和食欲下降。i.vd可致静脉炎。2.二重感染（菌群交替症）

概念：长期使用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，而一些不敏感菌（真菌、耐药菌）乘机大量繁殖，造成新的感染称之。

第83页/共144页常见的二重感染主要包括：①真菌感染。如鹅口疮等。②是难辨梭菌引起的假膜性肠炎，即由细菌产生一种毒性较强的外毒素，引起肠壁坏死，体液渗出，剧烈腹泻，导致脱水或休克，危及生命。须立即停药，并选用万古霉素或甲硝唑治疗。

第84页/共144页[不良反应]3.影响骨、牙的生长

四环素与新形成的骨、牙组织中沉积的钙结合，造成牙齿黄染、龋齿或发育不全，抑制婴儿骨骼生长。孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用。

其他：长期大量iv可造成严重肝、肾毒性；偶见过敏反应。5.出血：因肠道菌减少，维生素K缺乏引起出血第85页/共144页二重感染（superinfection）定义长期应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，而不敏感菌在体内大量繁殖，造成菌群平衡失调，使原来非致病菌大量繁殖而引起疾病，称二重感染，又称菌群交替症第86页/共144页二重感染（superinfection）常见的二重感染及治疗真菌病致病菌以白色念珠菌最多见。表现为鹅口疮、肠炎、心内膜炎治疗：如二性霉素B假膜性肠炎由耐药菌引起，病原体主要是耐药葡萄球菌或厌氧菌，引起肠壁坏死，体液渗出、剧烈腹泻、有脓血、导致失水或休克等症状，甚至死亡治疗：停药并口服万古霉素或甲硝唑

第87页/共144页氯霉素（chloramphenicol）

临床使用人工合成的左旋体。在弱酸性和中性溶液中稳定，遇碱易分解失效。第二节氯霉素类[机制]

与细菌核蛋白体50s亚基上的肽酰转移酶结合，阻止肽链延伸，使蛋白质合成受阻。第88页/共144页

脂溶性高，口服吸收快而完全，吸收后广泛分布于全身各组织和体液，在肝脏与葡萄糖醛酸结合而灭活，原形药以及代谢产物均从肾脏排泄。氯霉素是肝药酶抑制药。【体内过程】

第89页/共144页【药理作用】

广谱，对G+

、G-菌均有抑制作用，高浓度也有杀菌作用。作用特点：对G-菌作用较强，尤其对流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌作用强，对立克次体属、支原体、螺旋体、沙眼衣原体有效。对结核分支杆菌、真菌、原虫和病毒无效。

第90页/共144页【临床应用】

用于有特效作用的伤寒、副伤寒和立克次体等极敏感菌所致的严重感染。用于某些敏感菌所致的严重感染。如伤寒、副伤寒流感杆菌性脑膜炎、立克次体感染等。局部用于治疗沙眼、结膜炎、耳部表浅感染等。

毒性较大，临床应用受限制。第91页/共144页[不良反应]1.抑制骨髓造血功能（主要毒性，常见。）（1）可逆性WBC减少：与剂量和疗程正相关，表现为WBC、粒细胞、血小板减少。（2）不可逆再生障碍性贫血：与剂量和疗程无关，常见初次用药3~12周，各类血细胞减少，虽极罕见但死亡率高。

第92页/共144页如何防治？防治措施：严格控制氯霉素的用药指征，详细询问病人有无与药物有关的血液毒性既往史，用药期间定期检查血象，一旦发现毒性反应，立即停药。

第93页/共144页2.灰婴综合征

原因：新生儿和早产儿肝、肾功能发育不全，葡萄糖醛酸含量少，易引起蓄积中毒。

表现：腹胀、呕吐、呼吸抑制、皮肤灰白、紫绀，最后循环衰竭、休克。

40%病人在症状出现2~3天内可死亡。因此新生儿和早产儿两周内禁用氯霉素或每日量不超过25mg/Kg。第94页/共144页[禁忌症]肝、肾功能不良者、孕妇及哺乳期内妇女慎用或禁用。

3.其他：口服发生胃肠道反应，久用致二重感染。少数病人出现N炎、血管神经性水肿等过敏反应。第95页/共144页合成抗菌药学习目标：1、掌握奎诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类抗生素的作用和用途、不良反应。2、熟悉常见一、二、三代奎诺酮类抗生素的名称。第96页/共144页喹诺酮类[概述]

是一类含有4-喹酮母核的合成抗菌药，按合成的年代及抗菌特点分为四代。第一代(60年代)：萘啶酸，已被淘汰。第二代(70年代)：吡哌酸等。吡哌酸对G-菌有效，口服后尿中浓度高，用于尿道或肠道感染。第97页/共144页第三代(80年代)：氟喹诺酮类。诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等。口服易吸收、广谱、抗菌活性增强，用于尿道或肠道感染。第四代(90年代)：莫西沙星、吉米沙星、加替沙星等，为最新氟喹诺酮品种。第98页/共144页[体内过程]

(1)口服吸收好、血药浓度相对较高；

(2)半衰期较长，血浆蛋白结合率低，Vd值较大；

(3)体内分布广，组织药浓等于或大于血浓。经肝代谢、由肾排出。第99页/共144页【抗菌作用】

喹诺酮类为杀菌剂。第二代：抗菌谱窄，对G-菌有效，对铜绿假单胞菌活性较低，口服易吸收，但血药浓度低，尿中浓度高，可用于泌尿道和消化道感染。第三代：抗菌作用----G-菌>G+菌，对衣原体，支原体，军团菌及结核菌均有较强活性。第四代：抗菌谱较广，对部分厌氧菌、G+菌和铜绿假单胞菌的抗菌活性明显提高，并具有PAE。第100页/共144页[机制]

主要是通过抑制细菌的DNA回旋酶（包括拓扑异构酶Ⅳ

），而影响细菌DNA的复制。

DNA回旋酶：主要影响DNA合成过程中切口封闭功能，而阻碍细菌DNA合成。在G-菌中喹诺酮主要抑制DNA回旋酶。

第101页/共144页【耐药性】常见耐药菌包括金葡菌，肠球菌和假单胞菌等。第102页/共144页【临床应用】常用第三代产品。

氟喹诺酮类适用于治疗敏感G-菌、G+菌引起的感染。

包括：泌尿道感染、肠道感染、呼吸道感染、骨骼系统感染（骨髓炎和骨关节感染）、皮肤软组织感染等各种感染。第103页/共144页【不良反应】发生率仅为5%①胃肠道反应②CNS反应：头昏、头痛、失眠、眩晕、情绪不安等，严重时偶见复视、抽搐、神志改变和幻觉、幻视；③过敏反应：如血管神经性水肿、皮肤瘙痒和皮疹，个别病人出现光敏性皮炎；④软骨损害：少数可出现关节疼痛和炎症（水肿），所以不宜用于儿童和孕妇。第104页/共144页[药物相互作用]

(1)抗酸药(含多价金属离子)减少本类药F；

(2)非甾体类抗炎镇痛药，可增加中枢的兴奋反应。(因脂溶性高，易透入血脑屏障，阻止GABA与R结合)。第105页/共144页常用的喹诺酮类药物环丙沙星

抗菌谱广，为临床常用的喹诺酮类中体外抗菌最强者，对G-作用强于G+菌。对氨基糖苷类、第三代头孢菌素耐药的G+、G-对本药仍敏感。对厌氧菌多数无效。诺氟沙星尿、肠道药浓度高，对G+、G-引起的无并发症泌尿道感染、肠道感染及无并发症的急性淋病有效。第106页/共144页氧氟沙星

在脑脊液、胆汁、尿液中浓度高。抗菌谱较诺氟沙星强。主要用于敏感菌所致的泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉及眼部的感染。左氧氟沙星

左氧氟沙星临床用量为氧氟沙星的1/2，其水溶性大易制成注射剂。对葡萄球菌、链球菌、、厌氧菌、肠杆菌科、支原体、衣原体及军团菌有较强的杀灭作用。不良反应低于氧氟沙星。第107页/共144页磺胺类和甲氧苄啶一、磺胺类特点：①广谱，性质稳定，可口服；②化学合成，不耗粮食，易生产，价廉；③对流脑、鼠疫有显著疗效；④与TMP合用由抑菌变为杀菌。第108页/共144页[作用机理]

磺胺类与PABA化构相似，竞争性抑制二氢叶酸合成酶，通过干扰细菌叶酸代谢而抑菌。第109页/共144页二氢蝶啶

+PABA二氢叶酸合成酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶四氢叶酸活化型四氢叶酸前体物核酸蛋白质人及动物磺胺药作用点对磺胺药敏感的微生物TMP、乙胺嘧啶作用点叶酸第110页/共144页应用注意:1.首剂加倍2.脓液和坏死组织含大量PABA，局部应先清创排浓3.禁与普鲁卡因合用

4.人体可直接利用外源性叶酸，故不受一般磺胺类及TMP影响。[耐药性]以葡萄球菌多见，链球菌、肺炎球菌、痢疾杆菌次之。

第111页/共144页

口服快而完全，SD易通过血脑屏障，适用于治疗流脑。用于肠道感染的磺胺药口服不易吸收，经水解后释放出游离氨基后具有抗菌活性。

主要在肝脏代谢，游离氨基被乙酰化后失去抗菌活性。【体内过程】

主要以原形和其代谢产物经肾排，脂溶性高的易吸收，排泄慢。SIZ脂溶性低，乙酰化低，重吸收少，主要以原形排出，尿中浓度高，适用于尿路感染。

第112页/共144页【抗菌作用】广谱。敏感菌有：lG+菌：溶链菌、肺炎球菌lG-菌：脑膜炎球菌、流感、鼠疫、大肠、痢疾、布氏、变形和伤寒等杆菌。l对沙眼衣原体、弓形体、疟原虫及放线菌也有抑制作用。l磺胺嘧啶银（SD-Ag）和磺胺米隆（SML）局部应用可抗铜绿假单胞菌感染。l对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。第113页/共144页1.全身感染：泌尿系统感染选用SIZ、SMZ或含TMP的复方制剂；流脑首选SD；2.肠道感染：SMZ复方用于细菌性痢疾，SASP治疗溃疡性结肠炎。3.局部感染：SML、SD-Ag外用于皮肤粘膜绿脓杆菌、大肠杆菌感染，SML不受脓液及坏死组织影响，但抗菌作用弱，刺激性强，会引起局部烧灼痛；SD-Ag对绿脓杆菌强、刺激性小，又具有收敛作用。SA-Na呈中性，用于眼部感染。

【临床应用】第114页/共144页【不良反应】泌尿系统：引起结晶尿、血尿、管型尿，以SD常见，SMZ大量久用会出现。2.过敏反应：局部用药易发生，磺胺类之间有交叉过敏反应，用药前需询问过敏史。预防措施：（1）用等量的NaHCO3（2）多饮水（3）避免长期用药，定期检查尿常规（4）采用两种以上磺胺药（5）老年及肾功能不良者，以及脱水、休克者慎用或不用（1）一出现即停药，并用抗组胺药或糖皮质激素治疗（2）问病人是否有过敏史第115页/共144页【不良反应】3.造血功能反应：偶见粒细胞减少，再障及血小板减少症。4.肝损害：黄疸、肝功能减退，严重者可见急性肝坏死。5.其他：中枢抑制，胃肠道反应，驾驶员、高空作业者忌用。孕妇禁用TMP。

第116页/共144页1.用于全身性感染：口服易吸收，根据t1/2分：短效类（＜10h）:如SIZ，治疗泌尿道感染。中效类（10～24h）:如SD、SMZ，用于全身感染。长效类（＞24h）:如磺胺间甲氧嘧啶(SMM)、磺胺多辛(SDM)。2.用于肠道感染：如柳氮磺吡啶(SASP)。3.外用：如SML、SD-Ag、磺胺醋酰钠(SA-Na)。用于创面感染、沙眼和眼部感染。

[药物分类]

：依据口服吸收难易及应用分三类。第117页/共144页【抗菌作用】

抗菌谱与磺胺类相似，但抗菌作用较强，单用易产生耐药性。【抗菌机制】抑制二氢叶酸还原酶，阻碍四氢叶酸的合成和利用。TMP与磺胺药合用，可使细菌的四氢叶酸的合成受到双重阻断，使磺胺药的抗菌作用增强数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，并延缓耐药性的产生。TMP还可增强其他抗生素（如四环素、庆大霉素、红霉素等）的抗菌作用。二、甲氧苄啶（TMP）—抗菌增效剂第118页/共144页【临床应用】

常与SMZ或SD合用或制成复方制剂，如复方甲恶唑片（复方新诺明片）。用于敏感细菌引起的各种感染。

第119页/共144页①TMP和SMZ体内过程、t1/2相近，抗菌谱相似；②TMP抑制二氢叶酸还原酶，SMZ抑制二氢叶酸合成酶，双重阻断敏感菌的叶酸代谢，抗菌作用大大增强，甚至呈杀菌。③联合用药减少耐药性产生。TMP和SMZ合用可增效，为什么？第120页/共144页【不良反应】

可逆性血象变化，如白细胞和血小板减少、巨幼红细胞性贫血。严重者可用四氢叶酸治疗。可引起恶心、过敏性皮疹等；动物实验可致畸胎，孕妇禁用。

第121页/共144页一、硝基呋喃类

代表药物：呋喃妥因（呋喃坦啶）、呋喃唑酮（痢特灵），是人工合成的抗菌药。抗菌谱广，不易产生耐药性。

呋喃妥因：口服较易吸收，尿中浓度高，主要治疗泌尿道感染。在酸性尿中抗菌作用增强。硝基呋喃类和硝咪唑类呋喃唑酮：口服不易吸收，主治菌痢、肠炎、霍乱等消化道感染，栓剂治疗阴道滴虫病。其抗幽门螺杆菌作用，可用于治疗胃、十二指肠溃疡。第122页/共144页二、硝咪唑类

目前是抗厌氧菌、阴道滴虫和阿米巴原虫的首选类药物。甲硝唑（metronidazole，灭滴灵）【临床应用】

①

厌氧菌引起的各种感染，如口腔、腹腔、女性生殖道、下呼吸道、骨和关节感染。②

幽门螺杆菌所致的消化性溃疡。③

耐四环素艰难梭菌所致的伪膜性肠炎。④

与破伤风抗毒素合用治疗破伤风。⑤

滴虫和阿米巴原虫所致的相关感染。第123页/共144页抗真菌药和抗病毒药

antifungalandantiviralagents

学习目标：1、掌握常见抗真菌药的作用特点、不良反应。2、掌握常见抗病毒药的作用特点、不良反应。第124页/共144页抗真菌药

浅表真菌感染

常见菌：表皮癣菌属、毛癣菌属、小孢子菌属等主要侵犯部位：皮肤、毛发、指(趾)甲等治疗药物：灰黄霉素、制霉菌素或克霉唑、咪康唑、酮康唑和益康唑等深部真菌感染：

常见菌：白色念珠菌和新型隐球菌,组织胞浆菌等主要侵犯部位：内脏器官和深部组织治疗药物：两性霉素B、制霉菌素或克霉唑、咪康唑、酮康唑和益康唑等

第125页/共144页抗真菌药物抗生素类灰黄霉素、制霉菌素、两性霉素B唑类克霉唑、酮康唑烯丙胺类特比萘芬嘧啶类氟胞嘧啶

第126页/共144页两性霉素B(amphotericinB)药理作用

多烯类，广谱抗真菌药，对深部真菌有强大抑制作用，首选治疗深部真菌感染作用机制

选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合，使膜通透性增加致真菌死亡。高浓度杀菌临床应用

口服用于肠道真菌感染注射用于全身真菌感染局部用于眼科、皮肤科、妇科真菌病

第127页/共144页两性霉素B(amphotericinB)不良反应急性毒性反应肾损害血液系统毒性反应心血管系统毒性反应低血钾、低血镁神经系统毒性第128页/共144页灰黄霉素(griseofulvin)

作用机制

渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌核酸合成，阻止癣菌继续侵入，对各类癣菌有抑制作用给药途径口服有效，外用无效临床应用各种皮肤癣菌的治疗不良反应消化道、神经系统、皮肤反应、血液系统与青霉素部分交叉过敏

第129页/共144页抗结核病药

antituberculosisdrugs

学习目标：1、掌握抗结核一线药的作用特点和用途、主要不良反应。2、掌握抗结核病药的应用原则，熟悉常见一、二、三线抗结核病药的名称。第130页/共144页抗结核病药分类

一线抗结核药药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺特点：疗效好，毒性低应用