《危重病诊疗思维》

危重病诊疗思维编辑ppt概述所谓临床思维方法，是作为临床医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。临床思维方法，是临床实践过程中的精髓部分；树立正确的临床思维方法，是抓住主要矛盾的充分体现，也是解决临床问题的关键。编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑ppt一.以病理生理为导向：重视发病机制重视发病机制，从发病机制推断出病理生理变化，由此推断临床表现和治疗的理论依据。例1：心房颤动病人反复发作。编辑ppt机制：多法子波折返、自旋波折返、局部激动学说等。一是心房缺血，导致心房肌细胞处于易激惹状态。一是心功能不全，导致心房内压力升高。编辑ppt例2：心绞痛患者，发作时服用硝酸甘油，这听起来是“天经地义”的事。编辑ppt但患者如果是由于低血压造成的冠脉低灌注，诱发的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管进一步扩张，血压进一步下降，加重心肌缺血，这无疑于火上浇油。还有一个例子就是治疗阳痿的药物伟哥（西地那非），服用伟哥后发生心绞痛，再含服硝酸甘油，发现一些人出现死亡。究其原因，西地那非本身具有血管扩张作用，此时发生心绞痛，其机制主要是伟哥本身引起的冠状动脉低灌注，和活动后心肌耗氧量增加的结果。再含服硝酸甘油，血压进一步下降，心肌缺血进一步加重，造成患者的死亡。故新的伟哥药品使用说明书中标明，服用后出现心绞痛，不能含服硝酸甘油。编辑ppt例3：急性心肌梗死最早的治疗措施。

编辑ppt答案是立即置患者于平卧位。人由坐位或立位，变为卧位，此时会出现交感神经的兴奋性下降，血压降低，心率变慢，为保障脑部的供血，平卧位与立位相比，心血管系统做功明显减少，可使心肌耗氧量下降。

编辑ppt临床上，影响心肌耗氧量的主要因素有心脏收缩力、室壁张力和心肌体积等。心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。KatzAM提出以二项乘积（double-product,D-P）作为心肌耗氧量的指标，即心率与收缩压的乘积（HR×SBP）；正常时<12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。由于该指标计算方法简单，可重复性好，临床研究证实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已被广泛应用于临床。编辑ppt①直立位是冠状动脉张力增加，可使已存在固定性狭窄的冠状动脉血流进一步减少;②直立位时，动脉血压升高和张力增加可使切变力增加(由于冠状动脉血流速度增加，切变力可直接作用于内皮)，斑块易于破溃和加速血小板沉积;③在站立位时，血流速度增加，血小板聚集性增强，以及循环中t－PA活性升高代偿不足，可使机体处于一种相对的高凝状态。在生理情况下，斑块表面形成的小的附壁血栓本身无害，但如果有高凝状态存在，就有可能使血栓形成加速，从而使冠状动脉闭塞。

编辑ppt④在疾病开始发作时，血清可的松浓度是下降的，但仍高于基础水平，它可增加血管本身对儿茶酚胺的敏感性，而在直立位时，儿茶酚胺分泌增加，易于使血管发生收缩。由此可见，体位改变对心血管的影响很大。

编辑ppt提起急性心肌梗死的最早期治疗，人们想到吸氧、用硝酸酯类药物、阿斯匹林等治疗措施，甚至还有人提出溶解血栓疗法，急诊冠状动脉介入治疗等。编辑ppt对于急性心肌梗死的患者来说，医生给予患者治疗的开始节点，则是从吸氧开始的。患者绝不会认为，医生让他躺到，是一项治疗措施。在患者的眼中，医护人员递给他的吸氧管，才是一个救命稻草。此时，患者感觉医生在开始治疗啦，吸氧后，患者的焦虑状态和交感神经的兴奋性，可能会明显缓解。故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治疗的开始。有时在处理一些医疗纠纷中，患者也总是把吸氧作为治疗的开始节点。

编辑ppt临床医师还是注意到给氧后，呼吸困难、焦虑、甚至疼痛均能迅速缓解，这主要是安慰作用的结果。且目前尚未发现小剂量给氧的有害作用，有些资料还表明它可改善心肌功能，缓解焦虑和疼痛，所以在急性心肌梗死中给氧是应当常规使用的。总之，给无缺氧的急性心肌梗死进行氧疗，是一些心理影响在起作用，对患者还是有好处的。

编辑ppt二诊疗思维的逻辑性“三段论”1.急性心肌梗死与恶心呕吐过去为什么会出现？现在怎样监护与处理？未来有什么后果？编辑ppt“记事者必提其要，簒言者必钩其玄”韩愈《进学解》过去呕吐是迷走神经反射的结果，是交感神经耗竭的结果，是吗啡等药物副作用的结果，是冠状动脉再通的标志，是应激性溃疡出血的结果，是颅内压增高的结果。病理生理推断下后壁心肌梗死，反射性迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。大面积心肌梗死，交感神经兴奋增高，随时间延长，机体代偿机制耗尽，转换为迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。药物作用应用吗啡止痛，后者造成胃逆蠕动，出现恶心、呕吐。冠状动脉再通再通后，大量血液涌入闭塞的动脉，刺激迷走神经，引起恶心、呕吐。应激性溃疡应激反应，抗凝和溶栓药物。颅内并发症合并脑梗死，溶栓或抗凝后合并脑出血。编辑ppt呕吐是迷走神经兴奋的结果，是交感神经耗竭的结果，是吗啡等药物副作用的结果，是冠状动脉再通的结果，是应激性溃疡出血的结果，是颅内压增高的结果。现在针对性治疗与监护应用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托品，或654-2.给予交感胺类药物。应用胃复安使胃的逆蠕动转换为顺蠕动，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇等编辑ppt将来将来可能后果迷走神经兴奋，恶心呕吐同时心动过缓、血压降低，此时应心电监护，做好抢救过缓性心律失常的准备。交感神经耗竭，心源性休克，做好心肺复苏的准备。防止误吸。再灌注心律失常，加强监护，做好电除颤的准备。溃疡时需禁食和胃肠休息。编辑ppt饮酒死亡2.饮酒后猝死酒精的代谢CH3CH2OH→CH3CHO→CH3COOH→CO2+H2O乙醇脱氢酶（alcoholdehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶(aldehydedehydrogogenaseALDH)编辑pptCH3CHO的作用乙醛可以刺激肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。乙醛是引起酒精中毒的最主要因素，其产生的速度与蓄积速度决定个体酒量的大小。而乙醛的量决定于限速酶ADH和ALDH活力的差别。编辑ppt酒精在体内代谢的差别2.1ADH活力低，而ALDH活力高乙醛产生慢，但代谢快。故乙醛蓄积很慢，故中毒症状轻，酒量大，即脸越喝越白的人。2.2ADH活力高，ALDH活力也高乙醛产生快，但代谢也快。蓄积慢，早期就脸红，但消退也快。酒量也大，即易脸红的人，不一定不能喝。编辑ppt2.3ADH活力高，ALDH活力低乙醛产生快，代谢慢，蓄积快。酒量最小喝酒上脸2.4ADH活力低，而ALDH活力低乙醛产生慢，代谢慢，蓄积慢。早期中毒症状少或无，次日出现。即后醉。编辑ppt饮酒后猝死

原因之一：一口食物意味着一条生命误吸误吸是醉酒发生死亡的主要原因。可以窒息，吸入性肺炎，刺激气管，通过迷走神经反射，造成反射性心脏停博。可谓“一口食物，意味着一条生命。”编辑ppt饮酒后猝死

原因之二：一句病史意味着一条生命双硫仑反应一些抗生素结构中含有N-甲基硫代四唑基团，此基团可抑制乙醛脱氢酶活性，乙醛蓄积致中毒。面部潮红，头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低，以及嗜睡、幻觉等，严重呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥、死亡。易误诊为药物过敏或心脏病。急性酒精中毒时，一定要问近期用药史。“一句病史，意味着一条生命.”编辑ppt善学者尽其理，善行者究其难《荀子.大略》能引起双硫仑反应的药物有头孢菌素类药物以头孢哌酮最多见硝咪唑类药物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑其他药物呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素其他情况鲜花保鲜液、酒精消毒液、含酒精的药物（硝酸甘油或氢化可的松）与头孢菌素类药物编辑ppt饮酒后猝死

原因之三：一项化验意味着一条生命饮酒导致急性胰腺炎发作，后者可产生心肌抑制因子，使心脏骤停。故酒精中毒时应查血清淀粉酶。“一项化验，意味着一条生命。”编辑ppt饮酒后猝死

原因之四：一项检查意味着一条生命心脏急症酒精中毒者应做心电图检查。“一项检查，意味着一条生命。”编辑ppt饮酒后猝死

原因之五：一条经验意味着一条生命脑出血(ICH)酒精中毒昏迷病人，应行头颅CT检查，以除外脑出血等。“一条经验，意味着一条生命。”编辑ppt饮酒后猝死

原因之六：一条毛毯意味着一条生命低体温酒精致血管扩张，散热增加，尤其在寒冷环境中易造成低体温。低体温使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成意外死亡。酒精中毒病人，保暖是必要的。“一条毛毯，意味着一条生命.”编辑ppt饮酒后猝死

原因之七：一次翻身意味着一条生命横纹肌溶解酒精中毒昏睡很长时间，长时间的压迫，压迫部位可出现肌肉缺血坏死，导致横纹肌溶解。压迫解除，可发生急性酒精中毒性肌病，肌肉溶解，坏死物质入血，造成多脏器功能不全，甚至猝死。其中大量肌红蛋白阻塞肾小管，导致急性肾功能衰竭。急性酒精中毒病人，一定要定期翻身，防止肢体长时间受压。“一次翻身，意味着一条生命。”编辑ppt饮酒后猝死

原因之八：一个细节意味着一条生命洗胃后低渗清水洗胃，大量水入血，造成低渗，发生低渗性脑水肿。“一个细节，意味着一条生命。”编辑ppt饮酒后猝死

原因之九低血糖酒精中毒引起的低血糖综合症称为酒精性低血糖症。常见有两种情况:一种为低血糖症常发生于饮酒后3—4小时，主要因酒精刺激胰岛素分泌所致；另一种为大量饮酒后不吃食物，可于储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症，此型发生较晚，常在饮酒后空腹8—12小时发生。编辑ppt急性酒精中毒引起低血糖的机制主要为阻碍能量代谢。酒精可抑制肝糖原合成乃至抑制糖原异生作用，一般发生于空腹，不吃饭菜，而大量或中等量饮酒者，其出现低血糖昏迷，原因并非乙醇对神经系统的直接抑制作用，而是由于乙醇在肝脏中氧化时使肝细胞中脱氢酶系的辅酶还原型增多，氧化型减少（递氢作用减弱），阻碍了甘油、乳酸和氨基酸的糖异生过程，使血液中的乳酸、甘油、氨基酸不能经过糖异生过程变成葡萄糖，血糖生成减少，当肝糖原储备耗竭，如饥饿状态、营养不良、酒依赖等，血糖仅靠糖异生维持，饮酒再阻滞了糖异生过程，则血糖降低；长时间低血糖可导致大脑皮层和皮下结构出现水肿，皮层功能抑制可出现嗜睡，甚至昏迷编辑ppt其次，饮酒后机体肾上腺素能神经兴奋和皮质醇功能增强，消耗过多的能量，葡萄糖分解代谢增快，血浆中血糖水平下降；第三、酒精可抑制小肠对糖分、氨基酸的吸收。因此过量饮酒容易造成低血糖，而且急性酒精中毒常引起昏迷，低血糖亦表现为昏迷，其早期的心慌，出汗等表现为酒精中毒所掩盖，如不及时确诊，及时救治，则会因长时间低血糖而使病情加重，甚至死亡。编辑ppt饮酒后猝死

原因之十脱髓鞘改变酒精中毒可导致中枢神经系统点状缺血坏死及脱髓鞘改变，遗留不同程度的神经功能缺损，严重者甚至可引起死亡编辑ppt饮酒后猝死

原因之十一Wernicke脑病嗜酒的人营养严重缺乏，维生素B1也缺乏，导致Korsakoff综合征和Wernicke脑病。精神障碍、眼球运动异常、共济失调三联征。编辑ppt饮酒后猝死

原因之十二消化道出血编辑ppt三危重病诊疗的关键：注意细节细节决定成败有机磷农药中毒商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，导致迟发型肺水肿、呼吸衰竭及迟发型死亡。其毒性与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。天下之难事，必作于易天下之大事，必作于细《韩非子.喻老》编辑ppt胃管置入经消化道中毒病人排出毒物的有效方法是洗胃。但如病人不配合，则胃管置入的风险大大增加。如窒息、刺激会厌部导致心搏骤停、胃破裂、胃出血、食道损伤等。其中最严重的为心搏骤停和食道漏，食道漏导致纵膈积水，压迫相应器官，造成死亡。编辑ppt低血糖病人与进食低血糖病人静注髙糖后，其症状很快消失，但此时不要放松警惕，如果不继续补糖或进食，则4小时后可能再次发生低血糖意外事件。因为只补充静脉内糖，而没有“补库”。

编辑ppt激惹一种反应过度状态，包括烦恼、急躁或愤怒。可见于疲劳、慢性疼痛，或作为情感异常的临床特征，发生于老年性、脑外伤、癫痫和情感性精神障碍。可表现为动作过多和出现有害动作。医疗护理工作的刺激病情本身的变化治疗心理护理，音乐疗法，放松疗法等。镇痛剂，麻醉剂，镇静剂，肌肉松弛剂和神经安定剂等。这里有用药次序问题，先镇痛，在镇静，必要时在肌肉松弛剂。编辑ppt搬运意外（翻身意外或翻身死亡）危重病人自己不能活动，需要他人帮助活动，但在帮助病人活动时也可造成意外死亡。颈椎损伤颈髓损伤。神经反射特别是浆膜腔积液的病人，搬动导致体液移动，刺激相应膜，引起心脏骤停。窒息可见于痰液较多的病人，搬动致痰液移动，引起窒息。一侧肺部感染，向另一侧翻身时，也可发生痰堵窒息。颅内压力的变化搬动导致脑疝。血管内物质的移动心脏肿瘤，下肢栓子移动导致肺栓塞。纵膈移动对肺功能的影响心包移动对心脏的影响

编辑ppt高血钾症的治疗葡萄糖和胰岛素同时静脉注射，可使外钾向内移动，30分钟见效，持续4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/l.静脉注射钙剂10％CaCl或10％葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟。抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60分钟。注射钠盐乳酸钠或碳酸氢钠，造成药物性碱血症，钾内移；拮抗钾的心脏抑制作用；增加远端肾小管中钠含量和Na-K交换，增加尿钾排出；Na增加血浆渗透压，扩容，起到稀释性降低血钾作用；Na有抗迷走神经作用，可提高心率。立即11.2％乳酸钠60-100ml（或4％-5％碳酸氢钠100-200ml）静脉滴注.数分钟起作用。注意诱发肺水肿。编辑ppt促钾排出应用呋塞米、氢氯塞嗪、布美他尼等排钾利尿剂。以静注钙剂最快，钠盐次之，糖与胰岛素较慢，利尿剂最慢。编辑ppt四危重病的诊疗思维五个原则或然原则：即概率原则。客观原则：实事求是。唯一原则：即“一元论”。使用原则：器质性与功能性鉴别困难时，首先考虑器质性疾病。辩证原则：辩证思维，抓住疾病内在规律，指导临床实践。编辑ppt五个关系现象与本质胆囊炎病人。静止与运动6年高血压，上腹痛，心电图有变化，心肌梗死溶栓。主要与次要急则治其标，缓则治其本。共性与个性局部与整体编辑ppt应避免下列四种思维方式唯上思维唯同思维唯书思维唯我思维编辑ppt五避免误诊

灰箱理论高误诊率的主要原因是，人体是个“灰箱”，即医学本身对人体和疾病的认识不足。所谓“黑箱”，是指对其一无所知；“白箱”是指对其全部认识；“灰箱”是介于二者之间的中间状态，即对其“有些明白”，“有些不明白”。由于目前医学发展的局限性，人类对很多疾病还没有充分的认识，故人体还是个“灰箱”。编辑ppt造成临床误诊的主观原因主要表现为以下几种第一种错误：Ijustsawacaselikethis。”我刚看到和这个病相似的病例”。在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断。最典型的例子，是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变，病人只要发热，就考虑为SARS疑似病例，其中有很多患者是其它一些原因导致发热的，根本与SARS无关。编辑ppt预防第一种错误的主要方法为：1．最大可能的了解病史病史可奠定诊断的方向，故详细地了解病史，对避免这类错误十分重要。（1）问诊要反复多次进行。（2）全方位了解病史。（3）结合辅助检查结果问病史。2.医生应随时保持警觉状态

医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？There’salotofthisgoingaround（和这个病相类似的病症，还有很多）。“警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。编辑ppt、第二种错误：IrecognizethetypeI。recognizethetype.意思是指“我明白这个套路”。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途（attributionerror)；这就是习惯性思维(stereotypethinking)在作祟。所谓习惯性思维，是指医生在临床工作中，长期接触或处理某些疾病，会形成一定的经验思维模式，俗称固定思路，心理学上又称为思维定势。习惯性思维还有以下几种表现形式：编辑ppt（一）贴标签效应医生的思维定势的形成还有一种近因作用。所谓近因作用指刚刚发生的事件，这些事件有足够的强度和新异性，这就是说，有时候医生好像忘记了长期经验而误诊的一个原因。近因定势在临床上表现突出的一点是门诊医生的诊断对住院医生诊断的影响。这种定势对医生下一步思维的影响是在无意识的情况下进行的，无形中规定了医生的思维方向。

编辑ppt（二）固定思维模式在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病，这也是造成误诊的原因之一，在病情变化时，定势思维也容易造成误诊。知识面窄，是其中最重要的原因。编辑ppt（三）辅助检查的误导辅助检查的误导是习惯性思维的第三种表现形式，辅助检查的“错误结果”，将临床诊断和治疗的方向，引向歧途。故优秀的临床医生，应熟知相关辅助检查的优缺点，能及时识别辅助检查的错误判读。1.超声波检查的误导阻塞性黄疸患者,无发热及腹痛，血清甲胎球蛋白明显增高.结果回报为肝脏未见异常.上腹部CT扫描，结果发现是“弥漫性”的肝癌，整个肝脏都是“肝癌”。编辑ppt2.冠状动脉狭窄的判断（1）血管造影问题,血管造影和病理解剖.（2）病理学问题3.淋巴结病理检查的局限性4.CT检查的特点（1）断层扫描CT检查的特点是断层扫描。（2）显现延迟有些病变，需经过一段时间，才能显现出来；在此段时间内进行CT检查，结果完全可能正常。编辑ppt5.胸部X线检查的局限性

临床医生必须给影像学专家，提供有用的、及方向性的病史或诊断信息，后者对判读十分重要。（四）个体的思维盲点1.不熟悉的领域（1）不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。总之，拓宽自己的知识面，缩小自己不熟悉的领域，是少误诊的主要措施之一。编辑ppt（2）加强内分泌系统疾病与风湿病的学习作为一名内科医生，必须加强“内分泌与风湿病”这两门学科的学习，因为这两个学科的疾病最容易误诊。因为：①呼吸系统疾病，患者多少总有些呼吸困难等症状吧，不太容易漏掉；②消化系统疾病，患者多少总有些呕吐、腹泻等症状吧，也不太容易漏掉；③循环系统疾病，患者多少总有些心悸和心电图改变吧，也不太容易漏掉；编辑ppt④神经系统疾病，患者多少总有些意识改变吧，医生也容易想到；我们还有一个很重要的筛查手段，就是老祖宗给我们留下的三大常规。⑤泌尿系统疾病，患者尿常规中多少总有些蛋白或细胞吧，也不太容易漏掉；⑥血液系统疾病，患者血常规中多少总有异常吧，医生也能想得到；但是，内分泌系统疾病与风湿病，可累积到多个系统，可以表现为任一器官的损害，所以，必须“想到”，才能不漏诊。否则，摆在你面前，可能都“看不见”。因此，内分泌系统疾病与风湿病方面的造诣，是衡量一个优秀内科医生的标准之一。编辑ppt2.易忽略的细节护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，且易被临床医生所忽略。编辑ppt第三种错误：I’vegottodosomething（一）现象“我已经做了一些治疗措施啦”。典型的例子为：（1）一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量补液和用升压药物，随着血压的升高，患者的出血继续增加，流出的血液也越来越淡，最后伤口流出的，可能就是刚补进去的“水”。此时患者出现的低血压，是减少“血液丢失”的自身保护措施。故外伤后只有在患者充分止血的情况下，进行大量补液，才可能是有效的，否则会起反作用。编辑ppt（二）预防预防第三种错误的主要方法为：当诊断不清楚时，不要做什么。大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。编辑ppt第四种错误：Ihate(orlove)thispatient。（一）现象Ihate(orlove)thispatient。其意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。”这也是误诊的原因之一。即：情绪（emotion)影响医生的决策。（1）正性情绪会减少患者检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断。（2）负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治。编辑ppt（二）预防预防第四种错误的主要方法为：医患关系不良时，应换医生。编辑ppt第五种错误：I’amalwaysright（一）现象I’amalwaysright。其意思是指“我永远是正确的。”这里面有下列一些因素：（1）性格问题有些人性格倔强，认死理，“不撞南墙不回头”。这应该是做医生性格中的大忌。孔子把人分成三种：生而知之者，学而知之者，以及困而知之者。生而知之者自己有极高的领悟力，足以兼通“形而上与形而下”；学而知之者为中等智慧，应着重“形而下”的发挥；而困而知之者，正是上述这类型人，吃了亏，才明白问题所在。编辑ppt（2）自尊问题有些医生害怕别人超越自已，明明意识到他人的意见是正确的，但还不承认“别人比自己高明”，置患者的生命于不顾。聪明的人应永远记住：“人外有人，天外有天”，谦恭的态度很重要。编辑ppt（二）预防预防第五种错误的主要方法为：（1）

加强个人修养富兰克林曾总结人的十三项美德：节制、静默、条理、决断、俭朴、勤劳、诚挚、正直、中庸、整洁、宁静、贞洁、谦逊。这也是医德的重要方面。提高自己的情商也很重要。它包括五个方面：1）

自知：知道自己当前的感受—自知，反省。2）

移情：感知周围人的情绪—合作，同情。3）

自律：控制自己的情绪—修养。4）

自强：不满足现状—追求，自我激励。5）

社交技巧：掌握人际关系的能力—交流。加强个