诱导电位监测在脊髓内肿瘤手术治疗中价值分析

诱导电位监测在脊髓内肿瘤手术治疗中的应用价值分析[摘要]目的探讨诱导电位监测在脊髓内肿瘤中的应用。方法对我科在2011年1月～2013年12月期间收治的14例脊髓内肿瘤患者行肿瘤切除术，术中采用SEP监测脊髓功能，采用EMG监测确定肿瘤切除范围。结果14例手术患者自发性EMG监测正常，且在手术中采用激发性EMG后顺利判别“安全地带”，防止手术张出现“危险操作”。SEP监测出现异常数据9例，其中7例病患均出现SEP振幅下降了10%～30%，观察者即刻告知主治医生并找明原因，在降低刺激、压迫和牵拉等动作次数后10～20min，SEP回归至术前水平；另外2例在手术中SEP振幅跌至50%以下，在手术停止30min后恢复至术前水平，并成功继续完成手术。SEP监测手术中，共9例患者发生监测异常，其中7例患者SEP振幅下降了10%～30%，监测者立即提供手术医生并积极寻找下降原因，在减少牵拉、刺激和压迫等操作后10～20min，SEP恢复至术前水平；另外2例在手术中SEP振幅跌至50%以下，在手术停止30min后恢复至术前水平，并成功继续完成手术。肿瘤全部切除的11例，大部分切除3例，手术后12例神经症状无加重，手术中SEP振幅跌至50%以下的2例患者手术后神经症状明显加重，其中1例进行神经营养药物治疗和甲基强的松龙治疗持续7～10d后神经症状显著减轻并恢复至手术前水平，另1例为神经胶质瘤，症状改善不明显。结论应用诱导电位监测能够提高肿瘤切除率，避免神经损伤，具有较高的应用价值。[关键词]脊髓内肿瘤；诱导电位监测；手术[中图分类号]R739.4   [文献标识码]B   [文章编号]2095-0616（2014）08-194-04AnalysisofappliedvalueofinducedpotentialmonitorinthesurgeryofintramedullarytumorWANG Liyuan  LU Hengcong  CAO Zhikai  ZHUANG JingwenDepartmentofNeurosurgery,GuangzhouFirstPeople'sHospital,Guangzhou510180,China[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationofinducingpotentialmonitoringinsurgeryofintraspinaltumor.Methods14patientsreceivedfromJanuary2011toDecember2013wereweretreatedbytumorresection,whichunderwentSEPtomonitorspinalcordfunction,andEMGtodeterminetumorresection.ResultsSpontaneousEMGof14patientsshowednoabnormalities.EMGwasusedtodeterminethesafezonetoavoideddangerousoperation.SEPshowedabnormalitiesin9casesduringoperation,ofthese7caseshadSEPamplitudedecreasingof10%～30%,whichwasdetectedbyphysician.Aftercorresponsiveintervention,SEPreturnedtopreoperativelevels10～20minlater.TheSEPamplitudeof2caseswithintramedullarytumorsdecreasedover50%.Afterceasingoperationfor30mins,SEPrecoveredalittle,andoperationcontinued.11tumorswereremovedcompletely,while3tumorswereperformedpartialresection.2casessufferingfromSEPamplitudedecreasingover50%inoperationhadneurofunctiondeteriorated,ofthem1casehadneurofunctionrecoveredtopreoperativelevelaftercorresponsiveintervention7～10dayslater,while1caseshowednoimprovement.ConclusionInduceingpotentialmonitoringcanimprovethedetectionrateoftumorresection,avoidnervedamage,andhaveagreatvalue.[Keywords]Intraspinaltumor;Inducingpotentialmonitoring;Surgery脊髓内肿瘤是椎管内肿瘤的一种，其临床发病率占到椎管肿瘤发病率的20%左右，为临床上较为少见的疾病[1]。该类疾病临床主要分为星形细胞瘤和室管膜瘤，其治疗的最有效方法就是手术治疗[2]。但手术治疗的一个风险就是易造成脊髓功能障碍[3]，因此，在最大限度切除肿瘤的前提下尽可能地降低手术造成的神经功能损伤程度，是每个临床医生无法避免的棘手问题。同常规途径相比，神经电生理电监测具备灵敏度更高、数据可靠和可连续观察等优点[4]，其中应用最为广泛的即为诱导电位监测[5]。诱导电位监测不但具有神经电生理监测的一系列优点，还对肿瘤切除手术有较大的帮助[6]。本文对2011年1月～2013年12月期间我科收治的14例脊髓内肿瘤患者，在诱导电位监测下进行肿瘤切除，探究脊髓内肿瘤在诱导电位监测下的手术效果，现将本研究结果报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本回顾性研究对象来自于我科在2011年1月～2013年12月期间收治的14例脊髓内肿瘤患者，年龄15～60岁，平均34岁。占同期椎管内肿瘤的21.9%。其中3例肿瘤位于颈段，4例位于胸段，7例位于腰骶段。6例为胶质瘤，8例为室管膜瘤。所有患者均在诱导电位监测下进行肿瘤切除。1.2 方法1.2.1 对诱导电位监测的设备和方法的介绍 首先，采用美国cadwell32通道术中电生理监护仪进行诱导电位的监测，数据采集人员为神经电生理监测的专业人员，采集数据为肌电图（electromyography，EMG）和体感诱发电位（somatosensoryevokedpotential，SEP）。其次，手术之前采用传统SEP和EMG监测以检测病患累及位置以及病变位置。其中，采用双下肢SEP对胸椎手术患者进行监测，于Fz点置入参比电极，Cz点置入记录电极，在双侧内踝后侧部位的方胫后的神经处放置刺激电极；采用SEP对脊椎手术患者进行监测，详细则参照国际10～20分级体系，于Fz点置入参比电极，Cz点置入记录电极，于两侧内踝后侧位置方胫后以及两侧腕部正中央位置的神经处置入刺激电极。具体监测参数设置如下：刺激电流和频率分别为15～35mA和2.1～4.7Hz，脉宽与叠加次数则分别为0.3ms和100～200。腰椎手术则采用双下肢SEP监测，刺激部位设定为双侧胫后神经处。并根据肿瘤累计的节段，支配肌肉肌电响应采用外周EMG监测。另外，手术之前必须进行气管插管，使用氯胺酮、依托咪酯以及氯胺酮合并吗啡类止痛药物作为麻醉剂，尽可能不采用肌肉松弛剂，以防止其影响监测结果。1.2.2 监测标准 SEP监测标准：手术中监测为连续监测的方式，倘若SEP振幅下降了20%～30%，监测人员必须立刻提醒手术者注意并积极查找原因；若振幅下降50%，应立即停止手术，待其恢复手术之前振幅幅度后再接着实施手术。EMG监测标准：监测方式为连续监测，于显微镜下操作待至手术位置处后，根据监测结果处理病变状况；如出现病变位置与脊髓神经有不明确粘连时，应当采用刺激器以电流强度为1～3mA，频率为1~2Hz的刺激强度（激发性EMG）连续刺激0.2μs以明确必须切除病变范围的大小，便于进一步判别“安全地带”。如发生持续性肌电反应，则可判别其为“危险地带”，监测人员必须立刻提醒手术医生注意，以防止脊髓损伤。1.2.3 手术方法 手术之前必须进行气管插管，使用氯胺酮、依托咪酯以及氯胺酮合并吗啡类止痛药物麻醉，患者取俯卧位，在后正中部位切口，打开椎板。手术在显微镜下进行，纵切硬脊膜，在高倍放大视野下，采用宝石刀切开此处的蛛网膜，采用银夹将蛛网膜固定于硬脊膜缘。另外，对于粘连的情况，采用显微镊更为细致的分离蛛网膜。沿着正中沟锐性方式切开软脊膜（切勿损伤脊髓前动脉和脊髓后的正中血管，若肿瘤边界不清则只切除肿瘤囊），在沿着正中沟钝性比例脊髓背侧，露出肿瘤上下极和背侧，采用620无创缝线缝软脊膜并吊于硬脊膜上，暴露出肿瘤。顺着肿瘤上下极找正常脊髓与肿瘤的分界面，切除整块肿瘤。除了脊髓支动脉明显出血外，尽量不采用双极电凝止血，而采用明胶海绵止血。手术后缝合硬脊膜，若出现肿胀情况，则进行开放硬脊膜减压或硬脊膜减张缝合，分层次的缝合切口。2 结果2.1 EMG监测情况14例手术患者初始的自发性EMG监测未出现异常状况。所有采用EMG切除肿瘤的患者在手术中均采用激发性EMG顺利判别“安全地带”，且防止手术中出现“危险操作”。2.2 SEP监测情况SEP监测手术中，共9例患者发生监测异常，其中7例患者SEP振幅下降了10%～30%，监测者立即提供手术医生并积极寻找下降原因，在减少牵拉、刺激和压迫等操作后10～20min，SEP恢复至术前水平；另外2例在手术中SEP振幅跌至50%以下，在手术停止30min后恢复至术前水平，并成功继续完成手术。2.3 术后不良反应发生情况所有患者在SEP和EMG监测和显微镜下切除肿瘤，肿瘤全部切除的11例，大部分切除3例。手术后11例神经症状无加重，手术中SEP振幅跌至50%以下的2例患者手术后神经症状显著加重，1例在运用神经营养药物治疗和甲基强的松龙治疗后的7～10d患者神经症状减轻并恢复至手术前水平，另1例为神经胶质瘤，症状改善不明显。3 讨论如今，影像学技术较为发达。定位以及诊断髓内肿瘤不再被视作难题[7]。无论是什么类型的肿瘤，主要采取的治疗途径均为手术切除，如本文中使用的显微镜下手术治疗、姑息性椎板切除减压术、宏观的外科手术治疗等，故增加治疗效果的关键就是确保手术实施的严谨性。但是，在手术中尚未使用神经电生理设施进行监测时，医生常常错误的将神经连同肿瘤一起切除，从而造成残留组织过多或医源性神经损伤，致使患者病情加重，加上复发率增加，对疗效和术后生活质量产生不良影响[8]。因而研究诱导电位监测在脊髓内肿瘤切除术中的应用尤为重要。自1954年Dawson发明电生理监测技术以来[9]，其常常用来监测术前检查及术中的神经功能情况，用于术前检查和术中神经的功能状况监测。术中普遍采用的诱导电位监测[10]包含有EMG、SEP和MEP（motorevokedpotential，运动诱发电位）。第一，EMG可分为激发性EMG和自发性EMG两类：激发性EMG是运用电刺激神经的方法来促进肌肉收缩绘制EMG曲线，自发性EMG则为在病患的正常生理前提下，利用针电极或者表面电极持续地记录其肌电静息时刻的电生理活动，在手术中有牵拉等使得神经受到刺激的动作时，导致受此神经支配的肌肉出现收缩且出现动作电位EMG。第二，SEP则不仅能直接地反应病患的脊髓运动神经通路的生理情况，且可反映脊髓感知神经通路的生理功能及其完整性。所有手术操作包括冲击、牵拉、震动和触压脊髓均会引起SEP发生变化。目前采用的指标多为潜伏期延长高于10%或振幅下降高于50%。本组病例在手术前和术中运用SEP监测脊髓的功能状况，以SEP振幅下降20%～30%作为异常标准，能及时纠正手术中危险操作，在一定程度上降低了肿瘤切除风险，提高手术的安全性。第三，MEP重点反映的为躯体运动神经系统的生理功能及其完整性，其振幅大小是反映的是脊髓的损伤程度的灵敏性和可靠性的指标，但其易受麻醉剂尤其是肌肉松弛剂的影响，在临床上不受外科医生欢迎[11-13]。通常来讲，在整个手术过程中实行自发性EMG监测，可及时有效地反馈手术过程中的“危险操作”，并采用激发性EMG判断“安全地带”，从而避免“危险操作”，起到保护神经功能的作用。在本研究中，对14例脊髓内肿瘤行诱导电位监测下的肿瘤切除术，运用SEP监测脊髓的功能，EMG则用于确定切除范围，起到了肿瘤切除完整率最大化和神经功能保护的作用。总之，提高手术的成功率的关键主要在于外科手术医生、麻醉人员以及诱导电位监测专业人员的严密配合，但手术中仍需注意：（1）必须正确安装诱导电位监测仪，尤其是将电极置于正确的放置位置，尽量在手术中避免信号干扰或屏蔽的状况，加上电位监测人员的及时汇报方可避免不可逆损伤的发生。（2）显微镜下的手术操作尽量缓和、仔细，尽可能采取锐性分离的途径以分离粘连较为紧密的部位，防止钝性强行牵拉，且神经受到刺激的时间不宜过长，可给予间隔放松，在监测者告知电位出现改变时需即刻终止“危险操作”，才能对恢复神经功能有利。（3）麻醉人员在麻醉时，使用氯胺酮、依托咪酯以及氯胺酮合并吗啡类止痛药物作为麻醉剂，尽可能不采用肌肉松弛剂，方可提高诱导电位监测的准确性。综上所述，手术中诱导电位监测具有灵敏、可靠和连续观察的特点，且技术发展日渐成熟，加上显微镜外科手术的精细程度，可显著提高髓内肿瘤的全切除率，最大限度的降低肿瘤残留量，可有效的降低肿瘤复发率，在保存病患神经功能和降低医源性伤害方面有着巨大的临床价值。[参考文献][1]景治涛，罗世祺，甲戈，等.儿童脊髓内肿瘤81例[J].实用儿科临床杂志，2006，21（9）：561-562.[2]董欣明，刘云会，王成林，等.脊髓髓内肿瘤的显微外科治疗[J].中国医科大学学报，2007，36（3）：362-363.[3]费勤勇，邓勇，吴习威，等.手术治疗高颈段椎管内肿瘤18例[J].蚌埠医学院学报，2012，37（1）：51-53.[4]吴建兵，崔高宇，高晋健，等.脊