院长关心的医院信息化建设的几个问题

/院长关切的医院信息化建设的几个问题左建华

山东联合软件有限公司高级管理询问顾问一、关于医院信息化建设的规划和实施原则是总体规划，分步实施。医院信息化进程是发展的大趋势，应作为长远的战略性目标来统一规划，总体规划应当从总体规模、最终目标、基础设施、财务支配、机构设置、人力资源、全员培训等几个方面来考虑，避开短期行为。分步实施则主要是合理确定每一个阶段目标。确定阶段目标的依据，应主要考虑经济承受实力，人员素养的承受实力，管理改革的步骤，基本建设的任务支配等。二、如何选择适用的软件医院选择适用的软件，可以实行招标、议标、实地考察等多种方法。无论实行什么方法，院长都须要把握的是：首先考察软件开发商。开发商的重要性远远超过软件本身，这是过去院长们多数没有留意到的。通过比较考察软件的优劣。可以从以下十个方面进行考察，即：功能全面，标准规范，运行牢靠，操作便利，简洁维护，价格合适，技术先进，特点突出，应用层次深，可持续发展。考察后期服务的承诺和机制。少数医院须要走出一个误区，就是彻底放弃医院自己组织力气进行开发的努力。表面看好像当时省下一笔可观的资金，事实上，不但开发进度旷日许久，总的投入也要远远大于购买成品软件的成本，而且软件难以达到较高的质量水准。这是因为：HIS和外界信息交换和共享须要统一的标准；软件技术惊人的发展速度在医院很难跟踪；人力资源的成本高且外界的诱惑力大；大型软件的开发须要严格的高水平的团队管理；医院对软件管理缺乏必要的经济杠杆，……等等，其必定的结果就是要走社会化、市场化的道路。同时还望院长留意两个问题，一是假如原已运用了本院开发的软件，要下决心忍痛割爱；二是假如原来的软件因开发商消亡而无法维持，对其他开发商提出在原有系统上接着维护和升级是不明智的，任何开发商都难以接受这样的提议。开发商可以而且应当接收的提议是将历史数据无损的迁移到新系统中。三、如何考察软件公司医院和软件开发商的关系是医院信息化建设能否卓有成效并不断发展的重要保证。双方不只是单纯的买卖交易关系，更重要的是相互提携，共同发展的合作关系。双方都应当有长期合作的心理准备。对软件开发商的考察，重点是能否保证双方共同可持续发展。开发商应当做到三个同步，即：和政府改革政策同步，和技术发展进程同步，和管理者思路同步。尤其随着软件服务模式正逐步由产品买卖加售后服务的模式向软件租赁（或软硬件租赁）、数据服务的模式转变，长期合作保持三个同步就更显其重要性。对软件公司考察的关注点主要是：（1）经济实力。之所以最先留意经济实力的考察，是因为一旦接收一个公司的软件，就要确保这个公司能永久的至少是长期的为医院供应技术保障。可以从许多方面获得公司经济实力的印象，最干脆的方法是看公司的注册资本（当然并非一概而论），其次是看公司的业绩增长，再就是参照公司的经济背景。另外从公司的技术力气、管理体系、固定资产等也可间接的了解公司的经济实力。（2）技术队伍。软件技术主要是思维产品，因此，有没有足够的、固定的、专职的开发人员，足以确定公司有没有实力不断开拓和完善产品线，有没有实力维持足够的技术活力，也足以证明公司有没有实力实施完善周到的长期服务。一般只要到公司所在地现场参观就能得出比较牢靠的结论。软件公司成本组成最重要的是人力成本，技术人员水平越高，成本越昂贵，确定意义上说，技术实力来源于经济实力。（3）质量管理。软件产品的质量保证不像硬件可以固化、重复，而是在不断变更、调整，因此必需有牢靠的质量保证体系来维持其质量永久牢靠。ISO9000系列是一种保障体系，软件产业更看重CMM（级别从1到5逐级递升）系列质量保障体系。一个通过了CMM质量认证的软件企业（最少2级或3级）并能顺当通过年检，其软件质量一般是可以信任的。顺便一提，质量保障体系级别越高，用于维持质量体系的管理成本也会越大。（4）行业阅历。像HIS这样的大型管理型软件，不但要有高水平的软件技术，而且必需有丰富的行业阅历才能完成。医院管理和临床医学管理有相当的独特性和困难性，HIS的开发商就确定要有熟悉医院管理和临床业务的医院管理专家、医学专家、资深行业管理专家参和市场分析、设计开发和验收评审的全部管理过程。开发商还应保持和政府主管部门的密切关系，以便随时获知行业管理的改革举措和政策导向，指导企业的产品定位。医院对公司的考察应当细致的留意其技术队伍的专业构成以及对相关政策导向的敏感。（5）服务理念。软件合同类似一纸婚约，双方走到一起就要厮守终生，否则最大的损失确定在医院。医院对公司的要求，一是恒久活下去并健康发展，二是有实力供应周到尽心的维护服务。因此对公司永久性服务实力的考察至关重要。对维护服务考察一是观其承诺（可在合同里体现），更重要的是分析其实施服务的真实实力，如管理制度、人员数量、地域远近、有没有本地服务代理机构、远程服务效力等。考察的方法除了对公司相关状况的驾驭，最主要的是多方面了解其历史用户的真实口碑。四、如何比较和确认软件的优劣（1）功能全面。是指软件的模块组成能基本涵盖医院管理的大多数应用和职能范围，同时要适合医院自身的规模。其实除了临床信息管理（电子病历）外，传统HIS中人、财、物的管理功能大多数公司的产品之间差别并不大。一般通过简洁演示加上对该开发商供应的成功案例的考察就可以明白。（2）标准规范。一是行业管理的规范，主要是遵从卫生部颁发的《医院信息系统（HIS）基本功能规范》，可以通过程序演示进行比照考察。现在许多HIS产品可以做到大部分功能符合规范，但照旧存在不少达不到规范要求的功能缺陷；二是接受标准的数据字典，如各类国标基础字典、国际疾病分类字典（ICD-10）等，三是遵从统一的软件技术标准，如标准的网络通讯协议、医学影像设备的标准DICOM3.0数据接口等。目前最重要的是医学信息的电子表达格式HL-7标准的接受。这是一个国际惯用标准，在欧美等大多数国家已经成为事实上的统一标准，但国内引进较晚，尚缺乏应有的探讨消化过程，而且该标准系统浩大，所以绝大多数HIS开发商的现有产品都还没能接受。（3）运行牢靠。HIS一旦投入运行，就是一个7×24不行间断的系统，确定要求运行牢靠，允许的宕机时间可要求开发商在合同的服务承诺条款中明确规定并严格履行。系统运行牢靠的考察一般是通过对历史用户的访问得到印证。（4）操作便利。功能越强大的系统，其操作的难度会随之增加，对此院长们一般可以理解。操作便利的合理度要求应当是一般的医护人员通过基本的培训（1~2周）可以学会操作，并通过实际运行短期内达到娴熟。文化素养较低的人员应当通过加强培训和考核督促其驾驭。院长们须要留意的一个误区是，比较前瞻性设计的系统中可能会有一些为今后功能扩展保留的适度冗余的操作框，使操作界面显得比较困难，可能会让操作人员多按几下回车键，这对便利今后系统功能扩展和升级是必要的。某些操作人员可能提出嫌麻烦，应给以耐性说明。操作便利最大的难题是汉字输入，系统应当有较好的解决方案。（5）简洁维护。一个是数据维护，可以使系统管理人员依据维护手册供应的路径便利的处理或订正非法的、错误的数据；另一个是输入输出功能维护，开发商可以公开一部分源代码，便于系统管理员随时调整统计口径和报表格式。深层的核心维护应当由开发商解决。（6）价格合适。软件的价格是很敏感的问题，院长们往往因犯难以估计软件的成本而无法把握。软件成本的计算大致包括逐年分摊的原始开发成本，客户化过程的二次开发成本，软件销售的市场成本，实施周期的人工成本，再加上分摊的办公和管理成本以及税金和人员工资奖金等。越是人员层次高、管理级别高、发展快速的公司，必要的成本也越高，和规模很小管理松散的公司相比会有几倍甚至十几倍的差距。成本的差距实际是体现在软件质量上的，假如整个软件市场体现不出价格的差距，势必使一些有发展实力和前景的公司发展受阻，谷贱伤农，最终损害的还是医院。解决经济承受实力不足的方法，应当首先考虑限制软件规模，分步实施，化整为零。单纯实行大小公司一律竞价的方法似不行取。（7）技术先进。可聘请有关的计算机技术顾问帮助考察，避开选择过时的陈旧落后的技术。但技术先进是相对的，须要把握的一是慎重考察技术的成熟度，宁愿选择不是最先进但比较成熟的技术。虽然先进但不够成熟的技术将会给医院带来损害。二是考虑技术的应用成本，越先进的技术对硬件网络环境和操作人员的层次要求越高，成本也会相应提高。所以对技术的选择以满意确定时期的应用需求，相对成熟，可持续发展为好。对硬件功能的先进性可以适当作冗余储备，但不宜过高，因为硬件技术的发展和价格的下落是一个反差很大速度很快的剪刀差，过度冗余会造成不必要的资金奢侈。（10）可持续发展。这是对软件经过考察得出的综合评价。医院信息化建设不能停留在现有水平上止步不前，它必需在设计架构，功能拓展，新技术接受，改革思路的实现等方面都有扩充和升级的实力。五、实现门诊挂号预约的好处实现门诊挂号预约有几种方式：1）网上预约，即通过互联网医院网站的预约挂号系统实现预约，预约病人可在预约窗口填写自己的基本信息（复诊病人同时填写就诊卡号），注明预约的科室、医生、时间，甚至可以简洁描述自己的病情。2）续诊预约，即本次就诊结束时，接诊医生可依据病情和治疗须要，干脆给病人约定下次就诊的时间，在医生工作站完成预约操作。3）预约者通过设在门诊的预约接收电话预约，并通过预约管理人员查询后确认预约。4）现场预约。前两项预约都可通过网络查询当时的预约状况，实现自动预约。预约病人按约干脆到诊室就诊，免除了早起排队挂号和排队候诊的辛苦。由于削减了病人在院滞留时间，降低了医院高峰期病人密度，会为医院形象和综合管理带来效益。实现预约管理，必需在系统内生成门诊医生排班表暨预约号表供预约者选择。医院先要开通自己的网站（可链接卫生厅已经开通的门户网站）。可实行会员制，会员有预交金，可享受实惠的诊疗费（挂号费），将来可实现预约短信或电子邮件提示服务。六、实现院内一卡通及门诊预交金的好处医院一卡通可接受磁卡、条码卡或IC卡等各种信息卡，主要用于病人的身份识别和医疗费用的电子帐户划转。每一个信息卡都在医院建立相应的个人账户。依据病人意愿，个人账户可以存入门诊预交金。当费用发生时，只要个人账户有存款，即可实现费用的自动划转，并自动将收费确认信息连同医嘱传输到发生费用的相关科室。病人可持卡干脆到相关科室，经身份确认后接受医疗服务，免除了多次交费的来回路程和排队等候时间。门诊预交金机制是卫生部在医院信息管理基本功能规范中提倡的，只有实现了信息卡应用，才有可能为每个病人建立预交金帐户。参保病人的医保卡可作为院内信息卡应用。将来实现多卡合一后，银行信用卡也可以代替院内卡运用。院内一卡通也可以作为“亲情卡”（礼品卡）发售，可以实行不记名方式，便利亲友馈赠。既便利了病人，也可以更多的吸引病源，同时又为医院征集了部分社会闲散资金。七、医生工作站及电子病历的实现临床信息管理是HIS发展的一个里程碑。临床信息主要记录就诊病人的检查和诊治信息，生成完整的电子病历，主要依靠医生工作站来实现。电子病历中的医嘱是向病人收取医疗费用的依据，只有实现了医嘱的生成和传输，才能使门诊就医流程的重组真正实现。国内少数HIS开发商已经成功的开发了医生工作站模块，但照旧须要解决一些重要的技术难题。第一是必需解决大量的汉字录入；其次是必需保证病历的修改永久保留痕迹，使其能够得到法律意义上的认可；第三是文字记录信息必需能够快速便利的实现的面对内容的关键词自动检索，激活病历信息的再利用；第四是保证医嘱以规范的格式向收费、护理和医技工作站定向传输；第五是实现医技工作站的结果报告定向反馈到开单医生工作站。院长最担忧门诊医生工作站的效率，按传统的要求，每个医生工作站平均每6分钟要处理完一个病人。为提高效率，开发商要为医生供应大量的按临床路径分类的常用语句选择模板和丰富的数据字典，变汉字手工录入为结构化选择录入。初期可短暂只输入诊断和处方，待常用语句积累到基本满意应用时再实现完整的病史、症状体征、查体等录入。系统的性能指标应当做到，在常见病多发病的门诊电子病历生成时，汉字手工录入渐趋于0。八、和门诊药房有关的几个问题关于大处方。门诊医生工作站实现以后，全部的处方都可以保存在系统中并和开方的科室、医生具有关联。系统可以针对不同的医生依据其科室和专业制订处方金额筛选标准，凡超过金额标准的处方都可以被检索出来，进而依据诊断和病情分析其合理性。关于跑方。在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格尚未到位的状况下，药品收入照旧是医院的主要经济支柱，院长们担忧跑方是可以理解的。医生工作站实现以后，取消了纸张处方，全部处方均经过网络传输，划价、收费、调剂全部由系统自动完成，跑方的问题自然也就解决了。关于效期管理。药库对药品的管理是批量管理，住院药房对药品的管理是集中管理，通过发药环节限制效期是可行的。门诊药房是分散拆零发药，高峰期间的工作量大，时间紧，不行能在发药时逐一核对效期，所以绝大多数HIS的门诊药房模块对药品的管理是不限制效期的。事实上，对效期虽然做不到精确限制，但通过盘点效期报警和人工干预是可以实现基本效期管理的，执行的结果可以满意。九、关于医院多种信息系统的整合一般的HIS开发商都不具备全部自主开发的HIS、HFS（医院财务管理系统）、RIS（放射信息管理系统）、PACS（医学影像存储和传输系统）和LIS（试验室信息系统）。依据医院的须要，这些系统可能会从多个专业开发商购买，随之而来的问题就是这些不同开发商的产品在系统和数据结构上往往不一样，很难有效的集成整合，信息难以交换和共享，状如一个个数据孤岛，使整个系统的效率大大降低。解决的方法就是转换成统一的标准，这种转换包括数据表达格式（HL-7）的转换和数据传输格式（XML）的转换。转换的实现通常由HIS开发商完成，其他开发商供应各自的数据接口。最志向的方案是利用嵌入式的转换工具包实现各种异构系统的深层融合。十、如何实现医疗保险的便利接入医疗保险已经接连在全国各地实施。一般状况下，医疗保险的管理部门都开发了相应的管理程序和供医院联网的数据接口。实现了信息化管理的医院，应当要求开发商依据医保管理部门供应的接口规范，开发出和医保管理部门干脆联网的嵌入程序，实现HIS和医保的无缝连接。依据医保管理的发展趋势，将来还要实现医嘱数据（诊断和处方）对医保的上传。这都是开发商应当能做到的。十一、如何实现医院的经济核算经济核算是医院管理的重头戏，一般包括科室成本核算、工作量和收入统计、奖金支配。除了医院财务制度和医院会计