护理之病情观察

护理之病情观察第1页/共26页病情观察

第2页/共26页病情观察患者健康指导病情观察基理护理治疗护理第3页/共26页

病情观察与护理的关系

病情观察护理措施

及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供依据为抢救赢得时间第4页/共26页我们需要跑的更快更远病情观察病情变化第5页/共26页

病情突变

迅速恶化

正确判断

紧急处理

医学可以无限怀疑，如何作出正确判断第6页/共26页病情观察的定义

病情观察是指护理人员在护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人疾病信息的过程，为病人的诊断、治疗、护理和并发症的预防提供依据。第7页/共26页需要解决的问题病情观察的方法？病情观察的内容？病情观察的重点、难点？如何能做到病情观察全面、细致、及时、准确？第8页/共26页病情观察的方法直接观察法

利用视、听、嗅、触、感觉器官及问诊等手段观察病人的病情。

视诊：利用视觉，配合触、听、嗅觉及使用辅助仪器进行观察。观察内容包括病人的外观、皮肤、行为、意识以及各系统的生理和病理变化。

听诊：利用耳或听诊器来分辨由病人身体不同部位所发出的声音及其所代表的不同意义。听诊内容包括病人的呼吸音、说话音、鼾声或借助听诊器听病人的心率、呼吸音及肠蠕动音。

触诊：利用触觉来了解所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔细度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度及跳动情况。

叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表、使之震动而产生音响，根据音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。

嗅觉：利用嗅觉来辨别病人的各种气味及与其健康状况的关系。呼吸系统：呼吸时有无异常味。消化系统：口腔或粪便的特殊味。泌尿生殖：尿液或生殖器分泌物是否有异味。皮肤系统；伤口分泌物有无异味。

将视、听、叩、触、嗅、问、思等观察手段运用到护理实践中间接观察法医生、家属交流、交接班阅读病历、检查报告借助仪器，如心电监护仪、血糖仪等第9页/共26页病情观察的方法第10页/共26页病情观察的方法视觉：意识状态、营养状态、皮肤粘膜、肢体活动、疼痛行为、分泌物排泄物呕吐物的色、质。听觉：主诉、心率、呼吸音、肠蠕动。触觉：温度、湿度、弹性、光滑度、脏器的外形大小软硬度等叩诊：肺界、心界、腹水等嗅觉：呼吸时发出的各种味道等第11页/共26页如何理论联系实际眼观何止六路1耳听四面八方2练就“千手观音”3只为一夜平安4第12页/共26页病情观察的内容一般情况的观察：发育生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察：应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察；其他方面的观察：睡眠情况及自理能力第13页/共26页病情观察中出现的问题未严格执行分级护理制度忙于各种护理操作忽略巡视与巡视不到位巡视效率低下不能及时发现病情变化延误抢救时机第14页/共26页骨科病情观察重点疼痛末梢血运伤口感觉引流管运动观察项目第15页/共26页骨科病情观察重点——引流管引流管量颜色性状通畅

处于正常位置、固定良好、做好标记、及时挤压，保持通畅第16页/共26页骨科病情观察重点——伤口伤口敷料浸湿引流管不通畅渗出液的颜色、性状、量完好松紧外观无渗出第17页/共26页骨科病情观察重点——末梢血运皮肤温度，患肢(指)温度与健肢(指)温度差的正常范围为1℃～2℃，低于健肢(指)3℃～4℃，则有可能血供障碍。但皮温测定对于移植皮瓣早期的血液循环障碍不太敏感皮肤温度的测定:测定时应在相同的环境条件下,与健肢的相应点比较,患肢常较健肢高1~2度(室温20度时)。发凉、升高、发冷、湿冷第18页/共26页骨科病情观察重点——末梢血运正常时皮肤颜色红润略带微黄;再植术后,如皮肤由红变淡或苍白,则提示动脉痉挛或栓塞;皮肤出现散在的淤斑,则提示静脉部分栓塞,回流障碍;皮肤出现大片或全部暗紫时,则提示静脉完全栓塞。暗红、红紫、紫红、紫黑，苍白、青紫、等第19页/共26页骨科病情观察重点——末梢血运肢体位置改变时的皮肤颜色:测定动脉供血情况最简单的方法是将患肢抬高5~10min后平放,一般4~5min内变红。脉搏减弱或者消失皮下静脉网充盈情况:用手指压迫皮肤,皮肤呈苍白色,移去手指后,1~2min内皮肤颜色转为红润。第20页/共26页骨科病情观察重点——末梢血运毛细血管反应:用力按压指或趾甲、甲床出现苍白区，松开后1—2秒转红润为血液循环正常。在1~2s内完成为正常;少于1s为过快,提示动脉供血不足,静脉回流亦有障碍;2s以后才逐渐充盈为缓慢,提示动脉供血不足,静脉回流亦有障碍;如毛细血管毫无反应者为消失,提示动脉痉挛或栓塞或动、静脉同时痉挛或栓塞,应及时手术探查。时间延迟、消失、缓慢等第21页/共26页骨科病情观察重点——肿胀轻度肿胀时，患肢皮纹未消失，触痛及压痛不明显，不影响肢体的功能活动;中度肿胀时，患肢皮纹消失，皮肤发亮，肿胀波及肢体关节，疼痛明显，影响肢体功能活动;重度肿胀时，局部严重压痛，可见张力性水泡形成，患肢变硬而无弹性，肌肉坚硬成束条状，甚至呈圆筒样坚硬，严重影响肢体功能活动，此时必须去除一切外固定，解除敷料，应用脱水药物，忌抬高、忌按摩、忌热敷。指腹干瘪、饱满、张力性水泡、皮纹正常或消失第22页/共26页骨科病情观察重点——肌力分级Addyourtitle定义肌力：是指肌肉运动时的最大收缩力。Addyourtitle分级六级Addyourtitle0-10级：完全瘫痪。1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体活动。Addyourtitle2-32级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。Addyourtitle4-54级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。5级：正常肌力。第23页/共26页肌张力Addyourtitle定义肌张力：是指静息状态下肌肉的紧张度。Addyourtitle分类正常、增高、降低Addyourtitle正常Addyourtitle增高肌肉坚实，作被动运动时阻力增加，见于锥体外系损害Addyourtitle减低肌