《ra的诊断及治疗》

类风湿关节炎的诊断及治疗

编辑ppt概述是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。编辑ppt概述1.HarrisEDJr,etal.

TransAssocAmPhysicians.1970;83:267-76.Discomfort.Disability.Dollarcost.Durgtoxicity.Death.Rheumatoidarthritisischaracterizedbychronicsynovialinflammationandjointdestruction.编辑ppt流行病学发病率：0.32%－0.36%.发病高峰：35-60岁.女:男=2-3:14/10/20234编辑ppt病因病因不明.基因：感染因素：mycoplasmamycobacteriaenterobacteriaEBvirusretrovirusHLA-DR44/10/20235编辑ppt编辑ppt病理病理改变－滑膜炎炎症细胞增殖,血管翳的形成。血管炎：可发生在关节外的任何组织。类风湿结节：常位于伸侧受压部位的皮下组织，是RA最具特征性的关节外病理损害。4/10/20237编辑ppt临床表现关节表现关节外表现4/10/20238编辑ppt早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现编辑pptSymmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早期RA改变编辑ppt梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形编辑ppt不断进展加重编辑pptBaker’scyst腘窝囊肿编辑pptRA关节外表现4/10/202314编辑ppt关节外表现

类风湿结节编辑pptRA关节外表现血管炎肺部病变胸膜炎肺内结节肺间质病变4/10/202316编辑ppt编辑ppt累及眼累及血液系统肾损害心血管并发症RA关节外表现4/10/202318编辑pptRA关节外表现4/10/202319编辑pptRA实验室检查4/10/202320编辑ppt贫血血小板增多ESR增快

CRP增高嗜酸性粒细胞增加一般实验室检查4/10/202321编辑ppt类风湿因子（RF）RF是抗人或动物的IgG分子Fc片断上抗原决定簇的特异性抗体。IgM、IgG、IgA、IgE四型。高滴度与疾病的活动性和严重性相关，骨质破坏多见而且严重，且常有较严重的关节外表现。编辑pptRF升高见于下列疾病CTD病毒感染细菌感染寄生虫感染血液系统肿瘤高球蛋白血症正常人编辑pptRF阳性能否诊断RA？如何评价类风湿因子编辑pptRF阴性能否排除RA？如何评价类风湿因子编辑ppt如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性多种结缔组织病可阳性感染疾病可阳性肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等可阳性高滴度易出现关节外表现，持续高滴度RF预示预后差编辑ppt抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与病情严重及预后不良有关抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充编辑ppt其他RA血清学指标抗Sa抗体抗RA33/36抗体不特异，稳定性差。编辑pptRA的影像学诊断X线：B超：明确关节积液，滑膜炎症。CT：显示骨侵蚀、破坏。编辑ppt3/21/2023编辑pptRA的影像学诊断MRI

对显示关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度编辑ppt编辑ppt1.晨僵>1小时，持续至少6周2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关节受累，持续至少6周3.手关节炎，持续至少6周4.对称性关节炎，持续至少6周5.类风湿皮下结节6.类风湿因子阳性7.X线提示关节骨质破坏等改变ACR-87标准市场是由两种海洋所组成符合以上7项中4项可诊断为RAArnettetal.,Arthritis&Rheumatism1988;31:315-24编辑pptX识别那些具有持续性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准目的：

正常/无症状未分化关节炎期RA临床症状期

RA新标准建立编辑ppt受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高1ACR/EULAR2010RA分类标准编辑ppt3无放射学典型RA骨破坏改变者进行RA分类评分，总评分大于6分则提示为确定的RA。3当一个或一个以上关节肿，排除其他疾病后，影像学有典型RA骨侵蚀可诊断为RA；ACR/EULAR2009RA分类标准诊断：编辑ppt2009RA分类标准

与ACR87标准区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件编辑ppt诊断RA必备条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）编辑ppt其他注意事项受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节大关节：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节：掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节、腕关节编辑ppt鉴别诊断OAPsAAS痛风风湿性多肌痛反应性关节炎链球菌感染后关节炎编辑ppt鉴别诊断RS3PE系统性红斑狼疮干燥综合征皮肌炎/多肌炎近端指间关节胶原蛋白沉积症进行性假性类风湿软骨发育不良编辑pptOA4/10/202342编辑ppt4/10/202343编辑ppt1、银屑病或银屑病指甲病变2、血清阴性关节炎3、类型：

A、少关节型

B、多关节型

C、远端指间关节型

D、残毁型

E、脊柱型银屑病关节炎(PsA)编辑ppt编辑ppt强直性脊柱炎(AS)编辑ppt痛风4/10/2023编辑ppt痛风石4/10/2023编辑pptRS3PERemittingSeronegativeSymmetricSynovitisPittingEdema4/10/202349编辑ppt复发性风湿症反复急性发作的关节炎发作间期完全正常4/10/202350编辑ppt近端指间关节胶原蛋白沉积症无关节疼痛近端指间关节两侧软组织增生无特殊治疗4/10/202351编辑ppt编辑ppt编辑ppt编辑pptRA特殊类型未分化型关节炎老年性类风湿关节炎Felty综合征AOSD健壮型类风湿关节炎大颗粒淋巴细胞综合征4/10/202355编辑ppt

年青女性，男性>50岁

受累关节>20个

关节外表现

跖趾关节滑膜炎及骨侵蚀

关节功能丧失早（1年内）骨侵蚀早

高滴度RF预后不良因素编辑pptRA的治疗原则早期治疗联合用药方案个体化功能锻炼病人教育编辑ppt治疗时机:越早越好编辑pptRA需要早治疗JuanAkenetalAnnRheumDis2004;63:274-279平均SHARP评分月012362448024681012早治疗n＝97，SSZ或CQ延缓5个月治疗n＝109，NSAIDs6个月编辑ppt类风湿关节炎药物治疗NSAIDs肾上腺糖皮质激素改变病程抗风湿药(DMARDs)生物制剂的靶向治疗(targetedtherapy)植物药及其他药物编辑ppt常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen

2

1200-3200400-600

3-4

萘普生

naproxen

14

500-1000250-5002

洛索洛芬 loxoprofen 1.2

180

60

3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸 diclofenac

2 75-150

25-50

3-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛 indometacin3-11

75

25

3

舒林酸

sulindac

18

400

200 2

阿西美辛 acemetacin

3

90-18030-60

3

吡喃羧酸类

依托度酸 etodolac 8.3

400-1000

400-10001编辑ppt常用于治疗关节炎的NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000

1000

1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15

1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5

400

100-200

2

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11 200-400

100-200

1-2

编辑pptNSAIDs的不良反应胃肠道肾毒性凝血障碍其他:肝功能过敏心脑血管编辑pptNSAIDs的使用原则个体化：年龄、身体状况、其他药物使用情况避免联合使用NSAIDs或与激素合用避免长期使用，严格控制剂量疗效差及时换药严格掌握适应证编辑ppt糖皮质激素观念转变:不主张用早期小剂量维持(2年)作用机制:减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌）适应症:1、早期RA(小剂量<7.5~10mg/d)，2、RA合并血管炎等关节外表现3、单关节炎（关节腔注射）4、颞颏关节受累编辑ppt改变病程抗风湿药(DMARDs)氨甲喋呤硫唑嘌呤环磷酰胺青霉胺金制剂环孢素A羟氯喹柳氮磺氨吡啶来氟米特霉酚酸酯反应停编辑ppt改变病程抗风湿药(DMARDs)改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。早期诊断并应用慢作用药治疗方案和用药剂量的个体化；风险／疗效比；经济负担编辑ppt改变病程抗风湿药(DMARDs)并不一定能改变病情，也许应用太晚有些药起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs还低MTX是最有效的药，几乎可以和所有的DMARDs合用CsA见效快，适用于急性或难治性病例编辑ppt改变病程抗风湿药(DMARDs)2-3种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不增加因人而异选择联合用药MTX为基础编辑ppt抗疟药羟氯喹400mg/d2-3月起效氯喹250-500mg/d1-2月起效适应症病程短、病情轻不良反应视网膜损害

编辑ppt柳氮磺吡啶剂量250-500mg始3/日，可渐增至750mg3/日

4-8周起效适应症可单用于病程较短及轻症联合其他DMARDs治疗病程长、中度及重症不良反应胃肠道症状、皮疹、肝损和精子减少，偶有白细胞、血小板减少禁忌磺胺过敏者禁用编辑ppt作用机理：抑制二氢叶酸还原酶，干扰核苷酸生成，阻断DNA和RNA合成，抑制IL-1和IL-6等释放小剂量（7.5-20mg/w）：长期、有效、安全大剂量（20－30mg/w）：细胞毒、个体差异快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用PincusT,NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.MTX编辑ppt锚定药物（AnchorDrug）

初始治疗可单用MTXMTX可以阻断部分未分化关节炎演为RA

在DMARDs中，MTX应作为标准治疗药物首选MTX编辑ppt来氟米特剂量10~20mg/d作用机理抑制二氢乳酸脱氢酶活性，抑制嘧啶核苷酸合成，抑制IL-2产生，减少抗体产生适应症病程长、病情重及有预后不良因素不良反应腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等禁忌孕妇禁用ACR白皮书推荐联合MTX治疗RA，疗效肯定。编辑ppt植物药正清风痛宁，白芍总苷，雷公藤多甙编辑pptJanuskinase(JAK)spleentyrosinekinase(SyK)inhibitorSyK抑制剂：直接作用于滑膜纤维母细胞，尤为关注。JAK抑制剂：特异性抑制炎症相关细胞（T和B细胞等）激酶合成。均作用于细胞核内，抑制炎症分子合成最后环节。副作用不同以往药物，安全性有待观察。新治疗靶点编辑pptTNFα抑制剂

抗CD20单抗IL-6受体拮抗剂IL-1抑制剂生物制剂CTLA-4抗体生物制剂分类编辑ppt生物制剂疗效快抗炎阻止骨质破坏疗效编辑ppt注射部位静注反应

感染恶性肿瘤

血液系统损害

副作用类狼疮样综合征副作用其他编辑ppt药物名称（商品名）作用机制用法用量起效时间益赛普重组可