《急病演进规律思考》

急性疾病演进规律探讨4/10/20231精选ppt常有这样的病人52♂1623251工人2009-3急诊二病区循环：60/40,BNP1291,cTnI3.22呼吸：PaCO225PaO262mmHgRR32血相：WBC9530中性96.5%lym计数230/mm3单核80，Plt10w出凝血：PT16.9s,A55.7%,Fbg6.72APTT49.4s,D-Dimer1351ug/LGI：腹胀、肠鸣消失肝功：ALT763u/LT-Bil31.1uMOL/L肾功：U-pro1g%S-cr189BUN9.18代谢：Glu10.3Alb34g/L急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎素健查体正常4天后4/10/20232精选ppt4个病人左心衰58岁♂3年前心梗史感冒→肺炎数天后CHF肺底罗音粉红泡沫痰或伴心动过速/心律紊乱/BP↓85岁♀

10年前胃癌史感冒→肺炎80岁♂MDS/COPD/肺癌感冒→肺炎59岁♂SAP素健腹腔脓肿→肺炎4/10/20233精选ppt“我很少见到疾病只局限在某一个脏器”-张孝骞4/10/20234精选ppt墨子医之攻人之疾者然不知疾之所自起则弗能攻4/10/20235精选ppt为什么疾病通常不局限在某个局部？疾病怎样从局部演进到全身？急性与慢性疾病的这种演进有何异同？4/10/20236精选ppt协和急诊的科研（一）肠缺血（兔）：阻断肠系膜血管1小时看门脉血流中肠源和内源介质（D-Lac与LPS，TNF-α、MCP-1、ICAM-1、IL10）看肝、肺损伤和血压变化变化发生在血流阻断开放后4/10/20237精选ppt结果BP、肠源和其它内源介质在阻断期间门脉血流中无明显变化，肝、肺功能也无变化重新开放肠道血运后，BP立即下降，介质同时上升，肝、肺功能损害开始某些治疗（高渗盐水、低温）可干预4/10/20238精选pptMAP改变趋势图开放4/10/20239精选ppt肠源介质D-Lac与LPS变化阻断阻断开放开放4/10/202310精选ppt结论急性危重症发展中有介质的作用“再灌注损伤”4/10/202311精选ppt协和急诊的科研（二）脑卒中（犬）模型右颈内静脉内注射硅胶条观察血液中肠源性介质（LPS），血浆DAO活性、血浆D-lac浓度肠粘膜结构：紧密连接蛋白Occludin和ZO-1表达肠粘膜上皮细胞凋亡情况4/10/202312精选ppt制膜成功后6~12小时后发生肠屏障功能的明显抑制组成肠粘膜结构的紧密连接蛋白和ZO-1表达明显减少病理形态上：回肠部小肠绒毛水肿、断裂、部分脱落，固有层充血，粒细胞及淋巴细胞浸润、少量柱状上皮坏死，肠腔炎性渗出肠粘膜上皮细胞凋亡明显增加4/10/202313精选ppt实验组血浆LPS随时间增长呈逐渐升高，12h和24h血浆LPS的增高与对照组和0h相比较差异有统计学意义

。血浆LPS浓度变化﹡△*△P<0.05(与实验组12小时相比较)，*P<0.01(与对照组对应时段相比较，和实验组0小时相比较)。4/10/202314精选ppt实验组24hDAO和D-lac活性明显增高，与对照组及其他时间点比较差异有统计学意义血浆DAO和D-lac活性变化﹡*P<0.01，（与对照组对应时段相比较，和同一组内0h相比较）4/10/202315精选ppt紧密连接蛋白Occludin和ZO-1在对照组均匀一致地分布于小肠上皮细胞连接处的尖端，呈蜂巢状。实验组Occludin和ZO-1分布不均，染色变淡。免疫组化平均OD值可见:实验组Occludin和ZO-1蛋白OD值明显低于对照组，说明Occludin和ZO-1蛋白在实验组肠粘膜表达明显低于对照组。

紧密连接Occludin和ZO-1蛋白表达**P<0.01，与对照组相比较*4/10/202316精选ppt肠粘膜细胞凋亡*P<0.01,和对照组相比较*TUNEL法肠粘膜细胞原位凋亡检测：实验组见较多的肠粘膜凋亡细胞，实验组凋亡指数（AI）明显高于对照组。

实验组对照组4/10/202317精选ppt科研（三）脑卒中与胃肠障碍的关联机制鼠缺血性脑卒中测定CRH多种组织中表达，脑室内、腹腔中注射拮抗剂，观察胃肠屏障CRH起关键作用、中枢和外周效应证明应激经神经内分泌途径激活CRH-HPA-SNS轴，从而GI功能抑制4/10/202318精选ppt其它研究-进行中心理应激（鼠）胃肠屏障改变初步结果：与躯体疾病应激产生同方向屏障抑制脑外伤（鼠）的胃肠动力改变初步结果：胃肠动力明显抑制4/10/202319精选ppt结论应激机制在急性危重症演进中有重要作用应激主轴可能是下丘脑-HPA-SNS为主的神经内分泌调节4/10/202320精选ppt临床和科研提示-急病演进途径低灌注损害介质损害应激损害分解代谢功能生克（关联与冲突）4/10/202321精选ppt组织功能依赖于灌注大血管内流体力学Ω定律BP∝CO×TPR脉冲式微循环交替开发1/5半透膜生物+物理调节4/10/202322精选ppt慢病几乎不存在组织灌注衰竭心衰？定义后向性衰竭慢性前向性是急诊浮肿？会不足但不坏死急性重症普遍存在低灌注损害休克大血管内循环衰竭→微循环衰竭各种危象：高血压、甲亢、心律紊乱呼吸衰竭重症感染4/10/202323精选ppt缺氧后细胞死亡的时效关系损伤开始时间50%100%细胞死亡数量时间T504/10/202324精选pptT50的影响因素组织种类缺氧程度休克/心衰/呼衰/贫血代偿建立100%组织细胞死亡数50%时间T50T50T50T50T504/10/202325精选ppt低灌注后果细胞死亡数增加，功能累积损失加重＞50%不可逆？细胞死亡与死亡中的细胞后果–其它脏器的功能丧失4/10/202326精选ppt介质与网状内皮系统介质不仅来自再灌注损伤，内源、外源、肠源，时刻发生，细小、活性，局部生、局部灭或突破RES屏障，溢出进入循环人体70%巨噬细胞在肝内4/10/202327精选ppt介质根据活性特征分两类促炎介质CytokinesTNF、IL-1白细胞自溶后降解产物血小板及凝血过程中产物补体降解产物PAF花生四烯酸途径代谢产物Chemokines外源物质，内毒素、外毒素自家抗原自家免疫抗原抗体复合物组织损伤、炎症、微血管渗漏、高代谢、难治性休克抗炎介质IL-4,10,11,13TransforminggrowthfactorβCytokines：集落刺激因子可溶性TNFreceptorsReceptorsantagoniststoIL-1PGE-2T,B淋巴细胞活性抑制剂皮质激素、儿茶酚胺类对感染抵抗力下降、不愈合、不修复4/10/202328精选ppt慢病和急病的介质慢病：细流肝硬变、肺纤维化、免疫病、血管内皮损伤（心血管病）等急病：“风暴”大量产生：内源+外源屏障破坏：易进入循环，异抗原↑↑全身毛细血管床→广泛、非特异、自身放大4/10/202329精选ppt轻、中度炎症如卵巢排卵、感冒、肺炎防御细胞←→炎性介质介质大部局限在创口或病灶，局部排：咳嗽、腹泻、呕吐，成脓等），部分溢出透过肝、肺引起全身反应全身应激反应*发热*疲劳*循环加速*肾负荷增加*分解代谢优势*胃肠功能下降*呼吸急促*各种交感应激反应*WBC增多、趋化、免疫活化等有利：↑氧与代谢底物输送、激活免疫等；不利：牺牲肌肉与远期利益轻中炎症在一定限度内自限（机体功能储备、抵抗力）4/10/202330精选ppt大量组织坏死-防卫失控应激有限度，达限后转向衰竭防卫反应仍有，但效率降低分解代谢继续，营养底物告罄介质大量生成，越过肝肺进全身毛细血管网-炎症播散4/10/202331精选ppt网状内皮系统超限溢出达限后转向抑制和衰竭清除效应和由此的防卫反应仍有，但效率降低大量介质越过清除屏障，全身毛细血管网损害，广泛、非特异、自身放大的病理过程，MODS挤压综合征中，Purine类沉积在肾小管，ATN，急性少尿性肾衰4/10/202332精选ppt毛细血管网广泛损害毛细血管通透性增加、组织水肿A-v短路开发微循环缺血、淤血、凝血氧弥散↓，细胞缺氧，线粒体效率↓介质直接细胞毒作用—细胞病后果：ARDS、DIC、骨髓抑制、肝功、肾功4/10/202333精选ppt介质疾病的瀑布放大反应急病都有介质参与感染、休克、肠梗阻、AMI……急诊都导致应激防卫反应活化两种过程都与时间关系密切时间应激防卫介质活性急性疾病中机体应激防卫与介质损害变化示意图强度4/10/202334精选ppt介质病的“时间窗”重症感染救治也存在黄金时间Hayes和Rivers观察治疗开始时间对治疗效果的影响（ICU开始/急诊立即开始，同样积极）ICU开始急诊开始死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy都是有目标积极干预，差4±小时都遵循EBM4/10/202335精选ppt急病演进的应激途径躯体+心理急性应激的特点高反应性、全身性、时相性应激的时相性及后果早期部分功能↑：心缩力、HR、冠脉、血压、呼吸、网状内皮系统活性、神经传导、肌缩力、分解代谢、血糖、部分免疫、部分内分泌部分↓：胃肠运动、消化、吸收和屏障4/10/202336精选ppt应激时相应激水平时间（天）平时急性应激早期急性应激后期慢性应激线急性应激线4/10/202337精选ppt应激兴奋相部分功能兴奋、激发：循环、呼吸、骨髓、免疫、代谢、CNS、出凝血消耗储备：当该功能储备不足时-不全/衰竭肺炎引发心衰感染引发高血糖、甲减部分功能抑制，GI、合成代谢4/10/202338精选ppt消耗→抑制：所有功能强度↓+效率↓，进入抑制相表现或不全和衰竭慢病也有应激，强度低，消耗少，急病发展为衰竭较慢病快双刃剑常过度治疗几乎都增应激应激保护，减少不必要治疗胃肠营养、睡眠疗法、心肌过度做功的保护应激抑制相4/10/202339精选ppt急病时的代谢–自噬人体的能量储备肝、肌糖原、脂肪蛋白或功能或结构无储备慢病维持一定血浆糖水平，消耗脂肪为主，蛋白为辅，小量、慢性负氮平衡急病先糖原，到一定血糖水平，消耗蛋白为主，快速大量负氮平衡先内脏、肌肉，先功能后结构4/10/202340精选ppt高分解代谢后果助推抑制相低下免疫低下屏障不全消化减退运动不能意识淡漠4/10/202341精选ppt人的功能平衡态心缩力血容量气体交换肾功能肝功能脑功能出凝血内环境胃肠组织灌注内分泌肌力COP生命是各种功能的结合，解剖脏器载体各种功能相互间处在平衡中不平衡导致不适，人感觉的是平衡状态一部分功能低下或亢进成为疾病机体自稳能力，代偿健康水平意味不同储备量和自稳能力慢病状态下各部分基本平衡急病基本不平衡功能储备免疫功能举例4/10/202342精选ppt急病时功能平衡态心缩力血容量气体交换肾功能肝功能脑功能出凝血内环境胃肠组织灌注内分泌肌力COP功能储备各部分功能间不平衡加剧→不适、痛苦有些功能低下，甚至到最低储备下→衰竭机体功能之间直接、间接相关机体功能自我调整牺牲其它，提高最差其它中原本差的→更差4/10/202343精选ppt各部功能间互相关联消化道出血→心肌酶升高呼吸道感染→ACS肾衰→心衰、肝衰肺性脑病脑病→胃肠胃肠疾病+肝损害→肺水肿放腹水→内分泌、循环、肾衰、心衰直接功能关联+机体神经内分泌调节知识不足4/10/202344精选ppt急病通路模型灌注障碍内外介质躯体、心理应激功能关联蛋白消耗其它疾病由局部演变为全身4/10/202345精选ppt对阻止急病发展的临床提示急重症要十分关注组织灌注抢在损伤开始时间前，至少T50前不仅DO2，最终是微循环灌注干预过度应激，减少医源性过度刺激均衡支持，支持最差早期营养支持4/10/202346精选ppt谢谢4/10/202347精选ppt案例342岁♀3急诊病房二病区8个月前发热<38℃关节痛脱发纳差皮疹尿Pro↓SLE激素3个月前T>38℃M>39.3℃口腔溃疡消瘦水肿WBC1700HB9.3%Plt9.7万ESR171周前40℃全身血疹血尿HR140ST-0.5~0.7SpO255%血培养绿脓Hb5g%Plt2万WBC1100Ly200Mono50总补体10u/ml肠不动OB+，肝酶高支持后稳定3天↓1天前肺炎脑膜脑炎↓自动出