阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期评估和风险管理综述

.阻塞性睡眠呼吸暂停病人的围术期评估和麻醉风险管理吉林大学白求恩第一医院麻醉科葛亮麻海春综述王多友审校阻塞性睡眠呼吸暂停症（Obstructivesleepapnea，OSA）是一种临床综合征，指反复发生的部分或完全性上气道阻塞，表现为在睡眠过程中反复发生的呼吸暂停，持续10秒以上。由于病人在睡眠时咽部肌肉调节能力降低，使其咽部易于塌陷，而麻醉过程中则易于出现呼吸系统并发症。睡眠过程中反复发生的气道阻塞使病人反复的憋醒同时产生交感神经兴奋，导致在白天嗜睡，记忆力减退，执行能力障碍及其它心理障碍。OSA还会引起许多合并症，包括心血管疾病（急性心肌梗死，心功能不全，心律失常，高血压等）、脑血管疾病、代谢综合征、胃食管反流病和肥胖等。大多数OSA患者来医院接受手术之前，都未曾确诊过OSA。在门诊手术中，也经常会遇到未经诊断的OSA病人。因此，在围手术期过程中，OSA患者是对麻醉医生来说是一种潜在的挑战，麻醉医生应重视对这种疾病认识并加以研究，以便减少可能由此而产生的不良后果。OSA诊断标准及术后并发症调查传统的OSA诊断是建立在整夜多导睡眠监测仪的基础上。呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopneaindex，AHI）是指睡眠中每小时出现的异常呼吸事件（完全性呼吸停止，或呼吸暂停，和部分阻塞，或低通气状况）的次数。1999年，美国睡眠医学会（AASM）规定：OSA的最低临床诊断标准为：AHI大于10次并伴有过度的日间睡眠症状。加拿大胸科学会指南规定，在多导睡眠图监测的情况下，AHI达到5次以上，合并（1）不能用其他原因解释的日间睡眠现象或者（2）至少2项其他的OSA症状（在睡眠过程中出现气道阻塞，经常憋醒，不能恢复体力的睡眠，白天疲劳，注意力不集中等）便可确立诊断。同时也可以根据AHI来判断病人OSA的严得程度。美国睡眠医学会规定：AHI=5～15为轻度OSA，15～30为中度OSA，>30则为重度OSA。OSA患者通常具有以下共同特点：病人通常为男性，年龄大于50岁，颈围>40厘米，内分泌失调（柯兴病，甲状腺功能减退症），结缔组织病（马凡氏综合征），生活习惯（酗酒，吸烟）以及解剖异常。病人往往存在上呼吸道解剖改变（颅面畸形，巨舌症，缩颌），因口腔及咽部管容积减少而出现气道阻塞的倾向。已有诸多多研究结果证实，由于OSA患者的气道解剖和病理生理改变，此类病人进行外科手术后其围手术期发生严重并发症风险很高。Gupta等证实，在接受髋关节或膝关节置换手术的患者中，OSA组病人发生了严重的术后并发症为24％，在非OSA组病人仅为9％。在其观察的并发症中包括重症监护室停留时间延长，重新进行气管内插管以及心血管意外事件。Liao等对240例OSA和非OSA病人行择期外科手术进行了观察，其术后并发症的发生率OSA组病人为44％而非OSA组病人为28％。在最近发表的一项病例对照研究中，Kaw等证实，OSA是一项术后并发症的独立危险因素，患有OSA的病人术后低氧血症发生率明显增高，转入重症监护病房的病例数增加，并延长了住院时间。Memtsoudis等发现，接受整形外科和普通外科手术的病人中OSA患者与非OSA患者相比肺部并发症的风险增高2倍。显而易见，OSA患者增加术后并发症的风险，因此，对较重的OSA患者，麻醉医生在围手术期应采取预防措施，以减轻可能产生的不良后果。二、已确诊OSA患者的术前评估对已确诊OSA病人，术前应根据病史或多导睡眠图对其严重程度进行评估。长期患有OSA的病人可能并存多种严重合并症，例如低氧血症、高碳酸血症、红细胞增多症、肺动压高压，同时可能存在其它心血管并发症，例如难以控制的高血压，心律失常，脑血管疾病，心功能不全，代谢综合征，病态肥胖等。OSA病人易于合并肺动脉高压，其发生率约为15％至20％。因此应避免和控制引起围手术期肺动脉压升高的相关因素。术前如无其它原因（如慢性阻塞性肺病）病人在吸入空气的的情况下其血氧饱和度小于94％，则提示病人可能患有严重的OSA。对于OSA病人，应了解是否正在使用正压通气（positiveairwaypressure，PAP）装置并对其效果进行评估。中重度OSA患者（AHI>15，吸空气时，血氧饱和度<94%）应请睡眠医学科（或呼吸科）医生会诊，对其术前情况进行评估。这类病人包括未经过系统治疗而近期症状有所加重的病人，已接受与OSA相关的气道手术病人，以及PAP治疗无效的病人。尽管术前应用PAP治疗是否能够减少围手术期并发症的风险尚缺乏相关研究，目前的专家们认为，中度和重度OSA病人应考虑术前应用PAP治疗，可能对围手术期保证病人安全有益处，而轻度OSA患者（AHI5～15，吸空气时，血氧饱和度≥94%）并不需要术前进行PAP治疗。OSA筛查及疑似OSA病人术前评估夜间测定多导睡眠图是诊断OSA的金标准。但由于其成本高，专业技术性强以及设备和时间等方面的限制，使这项技术无法用于常规筛查。因此需要有一种实用的OSA筛检工具。根据多年的临床观察结果，目前有数种评估方法，其中包括Epworth睡眠评分表、Berlin问卷调查表、ASA检查核对表、睡眠呼吸暂停评分表以及P-SAP评分法。近来根据麻醉临床需求，ASA推荐使用STOP评分法和STOP-Bang问卷调查法。STOP-Bang问卷调查法包括8个调查项目，每个项目只需回答“是/否”即可，如果回答“是”便在结果中累加一分。STOP-Bang是其中8个调查项目的英文字母缩写。如果受试者评分大于3分则视为OSA高风险病例。出于病人安全的原因，要求评分系统尽可具有高敏感度，而不强调其特异性。STOP-Bang评分系统具有较高的敏感性和阴性预测价值，尤其适用于中度和重度OSA病人的评估。如果病人STOP-Bang调查问卷评分较低则说明该病人患有中度或重度OSA的可能性很小。但STOP-Bang评分结果可能存在假阳性。当病人AHI评分值为>15>30时，STOP-Bang调查问卷的灵敏度为93％和100％，而其特异性分别为43％和37％。如果STOP-Bang评分高达到5、6、7、8时，则病人患有严重OSA的可能性极大，因此具有非常好的预测性。如果将其界定值调至5、6或7分时（通常界定值为3），对于诊断AHI>30(严重OSA病人)的特异性可增至74%、88%和95%。STOP-Bang评分高则说明病人患有OSA风险较高，该病人发生并发症的风险必然很高。由此可见，应用STOP-Bang评分系统对术前病人进行筛查可判断病人患有OSA的严重程度，可提示麻醉医生对病人围手术期采取相当的手段，预防和有效处理病人可能出现的围手术期并发症。急诊手术发现疑似OSA病人，应对病人进行OSA详细评估。如上所述，如果病人STOP-Bang评分大于3,则说明病人具有OSA高风险病例。应该根据现有操作指南对病人制定确实可行和有效的围手术期及麻醉管理方案。筛查后如果病人为OSA高风险病例，如果计划对该病人实施行择期大手术，应该在手术前建议病人请睡眠专业治疗医师会诊并应用多导睡眠图对其OSA程度进行准确评估。此类病人可能存在严重的并存症（未经治疗的高血压，心脏衰竭，心律失常，脑血管疾病，病态性肥胖和代谢综合征等）。尽早请睡眠治疗医师会诊以便睡眠治疗医师有充分的时间制定围手术期管理计划，及时安排进行多导睡眠图检查以及PAP治疗方案。对于临床高度怀疑患有严重OSA并伴有全身性合并症进行择期重大手术的病例，则应推迟手术，应详细掌握病人全身各系统的功能情况，对合并症进行有效的处理和治疗，待病人的机体情况可以耐受手术，并制定严密可行的控制麻醉和围手术期并发症的方案后方可进行择期手术。在临床工作中，确实可以经常遇一些病人经过OSA筛查确定为高风险病例，病人本身并无明显合并症，其手术方式为择期行中、小手术的病例，也许病人过去曾经有过顺利的麻醉和手术的经历。这些“风险”病人筛查所获得的结果可能是假阳性，也可能病人患有OSA，但其程度并不严重。对于此类病人麻醉医生仍然不可掉以轻心，应采取积极的预防措施使围手术期风险降至最低。如果麻醉后发现病人为困难气道，或在麻醉恢复室出现呼吸系统不良事件（气道梗阻及通气不足），则提示病人确实存在OSA的高风险。术后应该安排病人请睡眠治疗医生会诊并进行多导睡眠仪监测。由于OSA筛查方法具有高敏感度和阴性符合率，因此其诊断的假阴性率很低。因此，如果筛选工具预测结果表明病人患有OSA风险很低（STOP-Bang<3），则该病例可进行常规手术和一般性围手术期监护，不需特殊处理。四、降低OSA病人围手术期并发症风险的策略OSA病人围手术期存在发生多种并发症的风险，某些并发症一旦发可能出现灾难性后果。麻醉医师应采取有效的措施预防围手术期并发症的发生，对于已经发生的并发症应采取有效的处理方法将并发症可能带来的不良后果降至最低程度。为减少围手术期并发症的发生，这采取如下相关预防策略。尽可能地避免使用镇静类术前用药。α2肾上腺能受体激动剂（可乐定，右美托咪定）具有镇静和镇痛作用，作为术前用药使用不仅可解除病人术前的精神紧张程度，还可减少术中麻醉药的用量及术后阿片类镇痛药需求。OSA患者困难气管插管的发生率比非OSA患者高8倍，同时可能并存较高的困难面罩通气的风。因此应在麻醉前制定气道管理主要方案以及备用方案，一旦主要方案失败时及时启动备用方案，以确保病人气道通畅和通气的有效性。麻醉诱导前，应准备好各种气管插管、人工气道和人工通气的辅助设备（各类喉镜及相应的喉镜片、可视喉镜、纤维支气管镜，喉罩等）。至少应该有两名麻醉技术熟练的医生在场，其它辅助人员可随时到场参与处理。参加处理病人麻醉人员应该熟知困难气道的处理规程。麻醉诱导前将病人头抬高25°，以纯氧（FIO2=1）的方式，应用10cmH2O的CPAP对病人进行为期3至5分钟的预吸氧。气管插管前，实施麻醉者应采用双手把持面罩应用三联通气技术（头后仰、抬下颌，按压面罩）保证病有足够的通气。对于肥胖伴有OSA的病人可将肩甲至头部垫高成斜坡位，使耳与胸骨柄呈同一水平，（头后仰窥喉体位）,这种体位有利于窥喉。由于患有OSA的病人食管下段括约肌肌张力下降而发生胃食管反流发病的机率较高，因此应使用质子泵抑制剂，抗酸剂，快速诱导，环状软骨压迫均有助于减少误吸的危险。但要注意，当压迫环状软骨时也可能使气管插管和面罩通气困难，使OSA病人已存的困难气道问题变得更加复杂化。单独使用区域阻滞（椎管内或外周神经阻滞）进行麻醉而不辅用其它药物可能有助于麻醉期间病人的管理。此种麻醉方法可避免麻醉期间管理呼吸道的问题，并可减少了阿片类药物在围手术期的应用，因此局部麻醉或区域阻滞可能优于全身麻醉。术后对手术切口进行局部浸润麻醉，应用留置导管行周围神经阻滞或连续硬膜外阻滞的方法对病人进行术后镇痛，可明显降低病人对阿片类药物的需求量，并增强了术后镇痛效果。患有OSA的病人对具有呼吸抑制作用的麻醉药物非常敏感，其中包括镇静药、阿片类药物、吸入麻醉剂等。其原因是此类病人的气道易于塌陷、睡眠剥夺，同时病人的机体对高碳酸血症和低氧血症的反应迟钝。麻醉中应尽可能地使用短效麻醉药（如丙泊酚，瑞芬太尼，地氟烷），避免使用作用时间较长的麻醉药。应尽量避免术中出现诱发肺动脉压力升高的因素，例如高碳酸血症、缺氧、低温和酸中毒等。最近的一项研究发现，患有OSA的肥胖病人在实施胃减容手术的过程中，静脉注射多沙普仑（一种中枢性呼吸兴奋剂）可加快病人术后苏醒，有利于病人麻醉后的恢复。术后镇痛可采用多模式或平衡镇痛的方法来减少阿片类药物的用量，这种多模式镇痛包括联合应用非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂、对乙酰氨基酚、曲马多、普瑞巴林和加巴喷丁。OSA病人术后应用阿片类药物发生低氧血症的机会较使用非阿片类镇痛药物高12至14倍，因此应尽力避免使用阿片类镇痛药。近来，使用镇痛辅助药物来改善病人术后疼痛的效果倍受关注，这类药物包括：肾上腺皮质激素类（地塞米松）、氯胺酮、褪黑激素、可乐定及右美托咪定等。手术结束后，必须等待病人意识完全清醒、病人可自主保持气道通畅、神经肌肉张力完全恢复、病人能够遵从口头指令后才能拔除气管导管。病人出现呛咳同时不自主地将手移向气管导管不应误认为是有意识自主活动，此时病人意识可能尚没完全清醒。任何程度的肌松残余作用都有可能增加术后呼吸系统并发症（例如误吸、气阻塞、通气不足、缺氧和重新进行气管插管）的发生率，因此应确保病人肌松作用已得到完全的拮抗。术后采用非仰卧位体位（半坐位或侧卧位）较仰卧位更有利于病人康复。应用清醒镇静或区域阻滞麻醉同时辅助镇静药麻醉方法进行手术的病人，术中应常规监测呼气末二氧化碳浓度。根据专家的建议，在家里使用PAP治疗的患者，如果术中需要进行轻度或中度镇静，其手术方式又不涉及面部及颈部，术中应该使用自备的PAP治疗设备。如果需要对病人进行深度镇静，则必须建立的人工气道，保证气道通畅，以防不测。五、全麻术后OSA病人的管理病人术后采用何种监测方式取决于病人自身状况、麻醉、镇痛和外科手术等因素。例如，严重OSA的病人接受重大手术，其术后病人有可能必须使用阿片类药物进行良好处术后镇痛，此类病人则需要严密和持续的术后监测。而疑似OSA的病人接受较小的择期手术，常规术后监护便足亦。实际工作中，最终决定病人术后的监测方式和水平完全取决于实施麻醉的医生判断和要求。对于全身麻醉的病人，无论是否已经确诊患有OSA，术后均应该常规的连续监测脉搏血氧饱合度（SpO2）。病人应该在术后恢复室观察多长时间目前尚无统一标准。ASA操作指南中指出：根据专家意见，如果病人在麻醉恢复苏室内出现呼吸暂停或气道梗阻的病例应至少监测7小时。所有确诊或疑似都应在麻醉恢复室内进行长时间的连续血氧饱和度监测，时间要长于非OSA患者。Chung等建议，病人在没有任何刺激的情况下，其镇静评分已达到改良Aldrete评分标准后再观察至少30到60分钟即可转出术后恢复室。无论病人术前是否已诊断为OSA病例，如果在麻醉恢复室发生过不良呼吸事件的经过，则提示明病人需要进行较长时间的术后监护。术后恢复室内发生的不良呼吸事件是指：病人在30分钟内，发生大于3次的低氧血症事件（SPO2<90%，≥3次)，3次以上的呼吸频率<8次/分(≥3次)，一次以上的呼吸暂停（≥10秒，≥1次)，疼痛和镇静评分不一致(镇静程度较深的情况下仍然存在较高的疼痛评分)。病人在术后恢复室内出现过大于2次的上述事件则表明病人必须在术后恢复室内继续监护直至不再出现上述不良呼吸事件后方可转出术后恢复室。应用术前筛查方法提示为患有OSA高风险的病例，术后在恢复室内发生过不良呼吸事件，则提示该病人术后呼吸系统并发症发生率较高，需要严密的连续监测血氧饱和度（SPO2），并将病人安置在抢救设施完备的病房中，最好是接近护士站，并安装有远程监控设备。术前已应用PAP治疗或患有严重的OSA病人术后必须持续监测脉搏血氧饱合度（SPO2），如果发生过术后不良吸呼事件的病人则需要更长时间的监护。术后应用阿片类镇静药的病人也需要进行严密的观察和监测护以便及时发现和处理可能发生的不良呼吸事件。患有OSA的病人中枢神经系统的阿片受体对低氧血症的耐受增大，因此对于麻醉性镇痛药更加敏感而易生发生呼吸抑制。阿片类药物可通过病人自控镇痛装置给药，但不应设置背景剂量并严格限制每小时的输入剂量，这有助于减少呼吸抑制的发生，此外也可以应用多模式镇痛技术来减少术后阿片类药物的用量或使用。尽管目前尚缺乏有关PAP治疗与OSA患者愈后之间关系的高水平临床证据，术前应用PAP治疗的病人术后应继续使用。近来的一项对797名行择期胃减容术的OSA患者回顾性研究结果表明，术后应用CPAP通气治疗可降低病人术后并发症（其中93%病人在围术期应用CPAP技术），因此建议病人在围手术期应用CPAP治疗，有助于提高病人围手术期的安全性。六、结语外科手术病人的围手术期管理期间，经常会遇到未经诊断的OSA病人，在实际工作中由于忽视对其进行相应的处理而导致术后并发症和病死率增加。应用OSA筛查工具，例如STOP-Bang问卷调查方法，对疑似OSA病人进行术前风险评估可提示病人的风险程度。为降低OSA病人的围手术期风险，最佳的管理策略是将目前的标准化管理模式与个体化管理模式相结合。根据病人的具体情况进行分析和处理，采用有效的手段和措施来保证病人安全渡过围手术期。在整个手术及围手术期治疗过程中，病人是否安全麻醉医生起到决定性的作用。同时麻醉医生应根据目前的循证医学证据或专家意见，进行多学科的合作，制定确实可行方案来管理围术期OSA病人。纵观未来，麻醉学和在睡眠治疗医学等多学科的合作和知识交流将提供更高的研究平台，有望能进一步解决OSA病人围手期管理存在的一些重大问题。参考文献1.IsonoS:Obstructivesleepapneaofobeseadults:pathophysiologyandperioperativeairwaymanagement.Anesthesiology2009;110:908–21.2.FlemonsWW,BuysseD,RedlineS,PackA:Sleep-relatedbreathingdisordersinadults:Recommendationsforsyndromedefinitionandmeasurementtechniquesinclinicalresearch.ThereportofanAmericanAcademyofSleepMedicineTaskForce.Sleep1999;22:667–89.3.FleethamJ,AyasN,BradleyD,etal.theCTSSleepDisorderedBreathingCommittee:CanadianThoracicSocietyguidelines:Diagnosisandtreatmentofsleepdisorderedbreathinginadults.CanRespirJ2006;13:387–92.4.IberC,Ancoli-IsraelS,CheesonA,etal.:TheAASMManualfortheScoringofSleepandAssociatedEvents,Rules,TerminologyandTechnicalSpecifications.Westchester:AmericanAcademyofSleepMedicine;2007.5.SeetE,ChungF:Obstructivesleepapnea:preoperativeassessment.AnesthesiolClin2010;28:199–215.6.GuptaRM,ParviziJ,HanssenAD,GayPC:Postoperativecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapneasyndromeundergoinghiporkneereplacement:acase–controlstudy.MayoClinProc2001;76:897–905.7.LiaoP,YegneswaranB,VairavanathanS,etal.:Postoperativecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapnea:aretrospectivematchedcohortstudy.CanJAnesth2009;56:819–28.8.KawR,PasupuletiV,WalkerE,RamaswamyA,Foldvary-SchaferN:Postoperativecomplicationsinpatientswithobstructivesleepapnea.Chest2012;141:436–41.9.MemtsoudisS,LiuSS,MaY,etal.:Perioperativepulmonaryoutcomesinpatientswithsleepapneaafternoncardiacsurgery.AnesthAnalg2011;112:113–21.10.BadyE,AchkarA,PascalS,Orvoen-FrijaE,LaabanJP:Pulmonaryhypertensioninpatientswithsleepapnoeasyndrome.Thorax2000;55:934–9.11.GrossJB,BachenbergKL,BenumofJL,etal.:Practiceguidelinesfortheperioperativemanagementofpatientswithobstructivesleepapnea:areportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPerioperativeofpatientswithobstructivesleepapnea.Anesthesiology2006;104:1081–93.12.ChungF,SubramanyamR,LiaoP,etal.:HighSTOP-Bangscoreindicatesahighprobabilityofobstructivesleepapnoea.BrJAnaesth2012;108:768–75.13.FarneyRJ,WalkerBS,FarneyRM,SnowGL,WalkerJM:TheSTOP-Bangequivalentmodelandpredictionofseverityofobstructivesleepapnea:Relationtopolysomnographicmeasurementsoftheapnea/hypopneaindex.JClinSleepMed2011;7:459–65.14.ChungF,YegneswaranB,HerreraF,etal.:Patientswithdifficultintubationmayneedreferraltosleepclinics.AnesthAnalg2008;107:915–20.15.SiyamMA,BenhamouD:Difficultendotrachealintubationinpatientswithsleepapneasyndrome.AnesthAnalg2002;95:1098–102.16.CookTM,WoodallN,HarperJ,BengerJ:FourthNationalAuditProject:MajorcomplicationsofairwaymanagementintheUK:resultsofthefourthnationalauditprojectoftheRoyalCollegeofAnaesthetistsandtheDifficultAirwaySociety.Part2:Intensivecareandemergencydepartments.BrJAnaesth2011;106:632–42.17.BamgbadeOA:Advantagesofdoxapramforpost-anaesthesiarecoveryandoutcomesinbariatricsurgerypatientswithobstructivesleepapnoea.EurJAnaesthesiol2011;28:387–91.18.BoldenN,SmithCE,AuckleyD,etal.:Perioperativecomplicationsduringuseofanobstructivesleepapneaprotocolfollowingsurgeryandanesthesia.AnesthAnalg2008;105:1869–70.19.EikermannM,HenryM,HoffmannU,Grosse-SundrupM,ChamberlinNL:Ketamineactivatestherespiratorygeniog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