支架内血栓资料

支架内血栓资料第1页/共49页病例介绍宋某，女，66岁，12天前，患者活动中出现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解，12天来胸骨后闷痛间断发作心电图:I、AVL、VI-V4T波倒置心脏彩超：左室节段性运动幅度异常冠脉造影：LAD、LAX双支血管近中段有长短狭窄第2页/共49页LAXLAD第3页/共49页冠脉造影第4页/共49页冠脉造影第5页/共49页冠脉造影第6页/共49页依据病史、心电图改变、造影及IVUS结果，行急诊PCI术，同时干预双支血管。术后1天，护士进行晨间护理时，发现患者突然出现胸闷、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班医生，给予硝酸甘油应用不缓解，心电图示V1-V5ST段抬高约0.1～0.3mV，怀疑急性支架内血栓，再次急诊PCI术。第7页/共49页PCI第8页/共49页PCI第9页/共49页PCI第10页/共49页PCI第11页/共49页PCI第12页/共49页PCI第13页/共49页考虑急性支架内血栓，复查SCA第14页/共49页造影证实：LAD支架内血栓形成，LCX支架内无血栓影，血流通畅。第15页/共49页再次PCI第16页/共49页PTCA及冠脉内替罗非班应用后造影第17页/共49页内容支架内血栓的定义支架内血栓的临床表现支架内血栓形成的处理支架内血栓的影响因素如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？第18页/共49页指经皮冠脉介入（PCI）治疗术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等一系列并发症。它是PCI术后最严重的并发症之一。研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及病死率明显升高。支架内血栓形成-定义第19页/共49页支架内血栓的分期1month1year急性≤1天1个月<晚期血栓≤1年亚急性>1天-≤1个月早期血栓≤1个月晚晚期血栓>1年发生率15.8%发生率0.6%发生率0.5-18%支架内血栓可发生于术后任何时间！第20页/共49页明确的Definite很可能的Probable可能的Possible症状ECG标志物PCI术后30天不明原因死亡心肌缺血心肌梗死猝死冠脉造尸检未经冠脉造影未经尸检支架内血栓的分类第21页/共49页支架内血栓的临床表现

表现同急性闭塞，可从无症状至心脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。第22页/共49页临床表现-先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显；心电图示：ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，不稳定心绞痛的特征。第23页/共49页临床表现-症状疼痛：最早、最突出伴濒死感全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀、肠胀气心律失常：以室性心律失常最多（前壁）；室颤是AMI早期的主要死因低血压和休克：心源性休克心力衰竭：以左心衰为主，右室心梗时出现右心衰第24页/共49页临床表现-体征心率增快或减慢心律不齐心尖部第一心音减弱，第三、第四心音奔马律心包摩擦音心前区收缩期杂音血压下降第25页/共49页支架内血栓形成的处理冠脉造影：即刻进入导管室，将导引钢丝通过血栓病变，争取恢复血流。多体位投照排除夹层，如果经造影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入支架。如果条件允许可应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。加强抗凝。第26页/共49页支架内血栓形成的处理血栓抽吸术：较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸出较大血栓。溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物。冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）。再次PTCA：软导丝，扩张至残余狭窄＜20％，且无充盈缺损。CABG－最后的选择。第27页/共49页支架内血栓形成机制-非常复杂支架内血栓形成病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush技术患者糖尿病、高血脂症、左室射血分数↓过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物支架

血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计第28页/共49页病变特点-分叉病变分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！第29页/共49页接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；术后液体入量不足、血液粘度增高。左室射血分数降低导致冠状动脉血流不畅。过早停用抗血小板药物患者因素第30页/共49页过早停用抗血小板药物是支架

血栓最强的独立预测因子支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）过早停用抗血小板药物肾功能衰竭分支病变糖尿病左室射血分数IakovouI,etal.JAMA,2005,293:2126-2130.DES植入后支架血栓的独立预测因子支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）第31页/共49页用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色?Cheneau,etal.Circulation2003;108;43-47在这个研究显示(N=7484),78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关!支架因素—贴壁不良第32页/共49页支架因素—支架的结构第33页/共49页第34页/共49页123支架因素-DES影响内皮愈合女性，71岁，成功药物支架植入术后16个月死于脑卒中图1

SES表面内皮化>80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖图2

SES表面内皮细胞呈铺路石样图3

内皮细胞间连接不良,箭头所指为血小板聚集Circulation.2003;107:1340-1341第35页/共49页实验室检查

CKMBTNI观察症状：胸痛、猝死晕厥消化道不适不明原因血流

动力学异常心电图监测动态改变如何早期发现？-预见性护理第36页/共49页预见性护理－密切观察★严密观察症状或主诉☆经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适；☆若患者出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图、抽急查血心肌酶等。第37页/共49页预见性护理－密切观察★严密心电监护☆严密监测心电图的动态变化，注意有无ST段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度。☆对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间。第38页/共49页★抗凝药物的护理☆遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静脉泵入☆告知患者长期坚持口服硫酸氯吡格雷等抗凝药物

住院期间做到“发药到人、送药到手、服药到口”☆注意：PT指标、出血倾向。预见性护理第39页/共49页★其他护理☆心理护理☆判断及时、准确☆术后准确了解患者病变部位及支架植入情况☆对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉预见性护理第40页/共49页对复杂病变进行充分的预扩张支架的大小应与参照血管的直径尽量接近支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐ＩＶＵＳ指导手术．

支架内血栓形成的预防-技术因素

第41页/共49页因经济或外科手术→放弃置入DES加强健康教育，提高患者依从性，严格遵照医嘱口服双联抗血小板药物。对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间。

支架内血栓形成的预防-患者因素

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支架内血栓形成的预防-双联抗血小板

正确使用抗凝、抗血小板药物对预防支架内血栓形成具有非常重要的意义。阿司匹林、氯吡格雷血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。降脂治疗第43页/共49页无论置入何种支架，

氯吡格雷应用越久，获益越多

JAmCollCardiol2008;51:2220–7第44页/共49页降脂药所有放支架的患者都应吃降脂药。一方面，很多冠心病患者合并高脂血症，他们需要服用降脂药控制血脂；另一方面，血管壁的粥样硬化斑块与脂质沉积密切相关，斑块内的脂质