气管插管和拔管的麻醉

气管插管和拔管的麻醉第1页，共47页，2023年，2月20日，星期五

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Building 390000M2华西医院每年实施气管插管>6万例第2页，共47页，2023年，2月20日，星期五麻醉和开飞机的异同最危险的时段危险的对象第3页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管的麻醉方法第4页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管时麻醉的危险

只是困难插管不可怕也不危险!

第5页，共47页，2023年，2月20日，星期五插管诱导三大致命危险返流误吸不能面罩通气不能正压通气理论上,清醒下能顺利气管插管最安全!

第6页，共47页，2023年，2月20日，星期五1、病人痛苦2、耗时长3、插管难度大清醒插管的缺点第7页，共47页，2023年，2月20日，星期五大多数插管要用基本的药物全麻药-----无气道保护肌松药-----无自主呼吸第8页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管时麻醉药物的选择1、两者都不能用 清醒插管2、只能用全身麻醉药 保留自主呼吸的全麻插管3、只能用肌松药 不成立4、两者都用 无气道保护，无自主呼吸

快速顺序诱导气管插管 常规麻醉插管第9页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管时麻醉药物的选择1、能不能给全麻药（无呼吸道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？第10页，共47页，2023年，2月20日，星期五不能给全麻药,应清醒插管饱胃+活动性呕吐饱胃+估计困难气管插管呼吸道和上消化道活动性出血呼吸道受累+清醒时呼吸困难

=意识消失后不能面罩通气第11页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（无气道保护）？2、能不能给肌松药（无自主呼吸）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了发现不对怎么办？第12页，共47页，2023年，2月20日，星期五需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松药，不能正压通气） 自主呼吸时的吸气 人工呼吸时的吸气

1、 胸内为负压 胸内为正压

2、 呼吸道内为负压 呼吸道内为正压

3、 心血管腔内压力减小 心血管腔内压力增大第13页，共47页，2023年，2月20日，星期五需要保持自主呼吸的气管插管

（不能用肌松药）1、食管气管瘘

2、支气管断裂

自主呼吸时瘘(裂)口内为负压

肺泡为更大的负压,可保证肺泡通气

3、严重压迫心脏大血管和呼吸道的纵隔肿瘤

4、严重的膈疝

正压通气时压迫大大超过自主呼吸第14页，共47页，2023年，2月20日，星期五七氟醚吸入诱导(二步评估法)第15页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？第16页，共47页，2023年，2月20日，星期五快速顺序诱导

（RapidSequenceInduction） 饱胃(含食管返流)或 和 预计困难插管第17页，共47页，2023年，2月20日，星期五经典RSI的顺序麻醉前不给病人任何中枢性抑制药插管熟练的麻醉医师，带助手小一号的气管插管，带管芯吸引器，带大而硬的吸引头自主呼吸下充分给氧去氮一次给足快速超短效全麻药睫毛反射消失后助手按压环状软骨(有争议?)一次给足司可林，不面罩辅助通气肌颤后立即气管插管，套囊充气确认气管插管在呼吸道器械通气，加用其他麻醉用药快速=快麻快松驰+快醒快呼吸第18页，共47页，2023年，2月20日，星期五快速顺序诱导气管插管的“快”1、从意识消失到插管后气囊充气的时间最快2、若插管失败恢复意识和自主呼吸的速度最快第19页，共47页，2023年，2月20日，星期五快速顺序诱导（RSI）麻醉药 异丙酚 肌松药 司可林 插管成功 意识消失（分） 1

肌松（分） 1

插管（分） 2

小计（分） 4 插管失败 处理 等待 意识恢复（分） 6

自主呼吸恢复（分） 4-6

总计（分） 10

给氧去氮后安全无通气（分） 6 第20页，共47页，2023年，2月20日，星期五所有估计有面罩通气困难

和/或气管插管困难者

必须做好自主呼吸下面罩给氧去氮!

吸纯氧=10L/min，>5分钟第21页，共47页，2023年，2月20日，星期五经典的RSI注意事项：

1、可能会有部分病人对插管有知觉和记忆。

2、可能会发生严重的三高： 血压升高；颅内压升高；眼压升高；

3、司可林禁忌症： 高钾血症；大面积烧伤 截瘫；恶性高热家族史

4、现代可视化技术的影响 用改良的RSI第22页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管插管的麻醉1、能不能给全麻药（保护性反射消失）？2、能不能给肌松药（自主呼吸消失）？3、怎么给全麻药和肌松药？4、给了肌松药发现不对怎么办？

非去极化类肌松药 去极化类肌松药第23页，共47页，2023年，2月20日，星期五Zemuron®/Esmeron®vecuroniumsugammadexEncapsulatedcomplex

Sugammadexistheworld’sfirstSelectiveRelaxantBindingAgent(SRBA)thatcompletelyandsafelyreversesanydepthofrocuroniumorvecuroniuminducedblockwithoutsideeffectsAtrulynovelinnovationwiththepotentialtocreateaparadigmshiftinanesthesia第24页，共47页，2023年，2月20日，星期五Nearinstantaneousreversal–ondemand

HumanVolunteer225,sugammadex8mg/kg0:00:000:10:000:20:000:30:000:40:000:50:001:00:00Time(hh:mm:ss)Twitch(%)Esmeron

0.6mg/kgsugammadex8mg/kg020406080100120Spontaneousrecovery第25页，共47页，2023年，2月20日，星期五快速顺序诱导（RSI）

传统RSI 即将RSI 将来RSI麻醉药 异丙酚 异丙酚 乳化异氟醚肌松药 司可林 罗库溴铵 罗库溴铵插管成功 意识消失（分） 1 1 0.5

肌松（分） 1 2 2

插管（分） 2 2 2

小计（分） 4 5

4.5插管失败 处理 等待 SUGAMMADEX SUGAMMADEX

意识恢复（分） 6 5 2

自主呼吸恢复（分） 4-6 2 2

总计（分） 10 10 6.5给氧去氮后安全无通气（分） 6 6 6第26页，共47页，2023年，2月20日，星期五30%脂肪乳2ml/kg

能逆转司可林的肌松作用？？？

能逆转静脉麻醉药的作用？？？

第27页，共47页，2023年，2月20日，星期五N-M阻滞恢复时间Saline(n=21)ILE(n=21)p-Valueonsettime(s)43.0±8.042.4±7.70.829noresponsetime(s)419.5±64.9403.0±74.10.448durationtime(s)477.5±58.0456.9±76.20.33050%recoverytime(s)533.4±64.0482.4±81.80.03075%recoverytime(s)560.6±74.6504.9±88.90.03495%recoverytime(s)612.4±98.1514.4±89.40.002recoveryindex(s)83.1±41.148.0±16.00.001第28页，共47页，2023年，2月20日，星期五气管拔管第29页，共47页，2023年，2月20日，星期五插管诱导和拔管的三大致命危险

插管诱导 气管拔管返流误吸 返流误吸不能面罩通气 不能面罩通气不能正压通气 各种高反应第30页，共47页，2023年，2月20日，星期五拔管前恢复意识的麻烦

可怕的“四高”颅内压高眼压高循环反应性高气道反应性高第31页，共47页，2023年，2月20日，星期五对策与办法气管表面麻醉深拔管换喉罩，深拔喉罩药物辅助拔管先停静脉还是吸入?第32页，共47页，2023年，2月20日，星期五深拔管

（DeepExtubation）无插管困难自主呼吸良好空胃无消化道和呼吸道活动性出血倾向短效麻醉药维持麻醉深度---地氟醚将有不能耐受的表现第33页，共47页，2023年，2月20日，星期五保留自主呼吸的全麻

（3S+2L+1G）3S

Sevoflurane 七氟醚麻醉 SpontanousRespiration 保留自主呼吸 SIMV

间歇指令性通气2L LMA 喉罩 LocalAnesthesia 局部麻醉1G Bloon

GastricTube 球囊胃管第34页，共47页，2023年，2月20日，星期五机械通气时呼吸道压力

异常升高的快速诊断第35页，共47页，2023年，2月20日，星期五比基础值升高50%

就应该积极处理

动态监测和记录呼吸道压力！第36页，共47页，2023年，2月20日，星期五快速正确诊断是正确处理的前提怎么才能快速准确诊断？第37页，共47页，2023年，2月20日，星期五呼吸道压力增高快速诊断三部曲1、将螺纹管和气管插管断开： 用简易呼吸器通气，感觉气道压力用模拟肺做呼吸机通气2、用吸痰管探查气管插管的通畅性3、胸部的体检：“望、触、叩、听” 胸部超声第38页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例一

气道压由14升高到25cmH2O第39页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例一

气道压由14升高到25cmH2O麻醉机吸气活瓣失灵！第40页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例二

气道压由14升高到20cmH2O第41页，共47页，2023年，2月20日，星期五病例二

气道压由14升高到20cmH2O气管插管内痰栓！第42页，共47页，2023年，2月20日，