医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

PAGE20某某县医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。实施依据1、卫生部《医院管理评价指南（2021年版）》2、卫生部《综合医院评价标准及实施细则（2021年版）》3、卫生部《2021--2021年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》4、上级医政管理部门管理文件要求指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组二级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任委员，党委书记任副主任委员，其它院领导任委员，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。质控办牵头，办公室、医务科、护理部、防保科、院感科、群工部、财务科、总务科、设备科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室各工作环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。⑺做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节。(三)终末医疗质量管理：1、单病种管理：（1）确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产等。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。住院患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。正确执行医嘱，一般不使用口头或通知的医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。接获口头或通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。1、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂等高危药品必须单独存放，有醒目标志。2、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。3、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。4、药师应为门诊患者提供合理用药方法及用药不良反应的服务指导。5、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。“危急值”项目涉及的科室包括：检验科、放射科、超声科、ECG室、CT室、MRI室、内窥镜室等。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告。目标八：防范与减少患者压疮发生。认真实施有效的压疮防范制度与措施。落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进。目标十：鼓励患者参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。医疗质量控制目标（一）临床医疗病床使用率≤93％病床周转次数≥25次/年平均住院日≤10天住院药品比例≤50%入院病人三日确诊率≥90%择期手术患者术前平均住院日≤3天入出院诊断符合率≥95％手术前后诊断符合率≥95％临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％符合重症评估患者≥30%急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％ 住院病人死亡率≤1.5%出院病人一周内随访率≥70%三级以上手术率≥30%无菌手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥90％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故三级、四级医疗事故发生率≤0.1/‰医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％不良事件报告率≥20件/百床/年院内急会诊到位时间≤15分钟同一病例同一病种一周内再住院率与同级医院比较，处于同级医院较低水平单病种治愈好转率（达卫生部颁布的病种质量控制标准）在同级医院中处于较高水平单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于卫生部颁布的病种质量控制标准）低于同级医院平均值单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％法定传染病报告率100％住院病人满意度≥90%职工对行政职能部门满意度≥90%投诉按时反馈率≥90%继续医学教育学分完成率≥90%“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（二）急诊急救物品完好率100％急诊人员设备操作与技能考核合格率≥70%急诊留观时间≤72小时需急诊会诊患者，30分钟内获得会诊率≥70%（三）门诊处方合格率≥95％门诊病历书写格式合格率≥90％门诊与出院诊断符合率≥90％门诊基本药物使用比例≥40%普通门诊具有主治医师以上职称的医师比例≥60％挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟门诊病人满意度≥90%（四）护理临床一线护士占护士总数≥90%静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥90％危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％护理人员对所管患者病情知晓率≥90%病人对护理工作和服务态度满意度≥90％健康教育覆盖率达到100%护理文件质量管理合格率≥95％一人一针一管执行率应达到100％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；护士、护师规范化培训率70%；主管护师以上继教覆盖率≥80%技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%病房床位与病房护士比例1：0.4重症医学科护床比≥2.5:1手术室手术间与护士比≥3:1责任护士负责病人数≤8优质护理服务病房覆盖率≥50%护士每年离职率≤10%护理人员行为规范质量管理合格率100%（五）医院感染手卫生依从性≥60%洗手正确率≥90%医院感染率≤10％手术相关感染人数≤1.5%医院感染漏报率≤20％无菌手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率≥90%检查报告误诊率≤3％报告及时性≥95%大型设备检查项目自开具申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间急诊≤３０分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养除外）24-48小时超声检查预约时间≤24小时胃肠镜预约时间≤48小时超声、内镜查完即发报告超声检查阳性率≥70%超声检查与主要诊断符合率≥90%放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周临床主要诊断与病理诊断符合率≥80%（七）放射科：X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥90％大型Ｘ光机检查阳性率≥50％CT检查与主要诊断符合率≥90％CT检查预约时间≤24小时CT检查阳性率≥60%（八）检验科：临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）大常规检查出具结果时间≤30分钟报告单审核率达100%成分输血比例≥85%输血适应症合格率≥70%（九）药剂科：处方复核率达到100％调配处方出门差错率≤1/10000中药处方饮片误差≤±5%无假冒伪劣药品药品供应满足率≥95%药品收入占总收入比例≤50％门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%（十）抗菌药物管理急诊患者抗菌药物处方比例≤40%门诊患者抗菌药物处方比例≤40%住院患者抗菌药物使用率≤60%使用限制级抗菌药物微生物送检率≥40%使用特殊级抗菌药物微生物送检率≥50%抗菌药物使用强度≤40DDDⅠ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤85%手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率90%（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%考核方法和奖惩制度1、由医院质控办负责组织实施检查，每月作出分数评定一次。2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。3、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。医疗质量管理与持续改进（一）临床医疗质量管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人24小时内必须有主任查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高职称医师查房。每月抽查首次主任（副主任医师）查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床路径管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。①住院患者均有适宜的诊疗计划，符合路径管理病种严格按路径表执行，认真进行路径变异分析，严格符合标准。②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。③外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点为急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，标志日夜明显。7、应诊能力：医院各部门与急诊工作密切配合，急诊接诊15分钟内到位。8、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关，各科每周2.5天有副高以上医师出诊。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。5、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。（四）病理质量管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、病理切片、蜡块保存符合规定。5、室内质控：①严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。②每月进行制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。③病理报告及时、准确、规范，有审核制度。④定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。6、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。7、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。7、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。8、严格执行设备专人负责与维修保养制度。9、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。10、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量管理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量管理与持续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2021毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改进：1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物