病情观察及危重病人的抢救

病情观察及危重病人的抢救1第1页，共81页，2023年，2月20日，星期一（一）生命体征的观察：T、P、R、BP（二）中心静脉压：正常值：5-12cmH2O小于2-5cmH2O：右心房充盈不佳或血容量不足大于15-20cmH2O：右心功能不良2第2页，共81页，2023年，2月20日，星期一

（三）意识状态的观察

1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。

2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反应的一种精神状态。

3第3页，共81页，2023年，2月20日，星期一

意识障碍根据程度可分：（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。（2）意识模糊（3）昏睡（4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷深昏迷

3、格拉斯哥昏迷评分法意识正常—15分；浅昏迷—<7分；深昏迷—<3分{4第4页，共81页，2023年，2月20日，星期一（四）瞳孔的观察

正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘整齐、直径2~5mm、对光反射双侧相等且灵敏。5第5页，共81页，2023年，2月20日，星期一1、瞳孔的大小与对称性

双侧瞳孔：直径<2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、

<1mm（针尖样)氯丙嗪、吗啡中毒

直径>5mm（散大）见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态单侧瞳孔：缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致小脑幕裂孔疝发生

6第6页，共81页，2023年，2月20日，星期一2、形态：

椭圆形并散大——见于青光眼不规则形——见于虹膜粘连

3、对光反应：

迟钝、消失——见于病情危重或深昏迷病人7第7页，共81页，2023年，2月20日，星期一

五、一般情况

营养状态1.根据皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况2.检测体重的变化营养状态的分类：良好中等不良8第8页，共81页，2023年，2月20日，星期一营养状态异常1营养不良：

1）消瘦：体重减轻至低于正常的10%2）恶病质：极度消瘦者2营养过度：

1）外源性肥胖：为摄入过多热量所致

2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致9第9页，共81页，2023年，2月20日，星期一Cushing综合症10第10页，共81页，2023年，2月20日，星期一11第11页，共81页，2023年，2月20日，星期一12第12页，共81页，2023年，2月20日，星期一苦笑面容与表情13第13页，共81页，2023年，2月20日，星期一面色青灰颧红14第14页，共81页，2023年，2月20日，星期一15第15页，共81页，2023年，2月20日，星期一

卧位1、根据病人的活动能力2、根据卧位的平衡性

主动卧位被动卧位被迫卧位

稳定卧位不稳定卧位

16第16页，共81页，2023年，2月20日，星期一

（1）主动卧位：病人身体活动自如，体位可随意改变。轻症患者17第17页，共81页，2023年，2月20日，星期一

（2）被动卧位

：病人自身无变换卧位的能力，躺在被安置的卧位。极度衰弱、昏迷、瘫痪患者18第18页，共81页，2023年，2月20日，星期一

（3）被迫卧位：由于疾病的影响或治疗的需要所被迫采取的卧位。如:哮喘发作时-----端坐位19第19页，共81页，2023年，2月20日，星期一姿势与步态20第20页，共81页，2023年，2月20日，星期一21第21页，共81页，2023年，2月20日，星期一22第22页，共81页，2023年，2月20日，星期一紫绀皮肤与黏膜23第23页，共81页，2023年，2月20日，星期一水痘湿疹24第24页，共81页，2023年，2月20日，星期一痈疖25第25页，共81页，2023年，2月20日，星期一坏疽丹毒26第26页，共81页，2023年，2月20日，星期一静脉曲张27第27页，共81页，2023年，2月20日，星期一呼吸困难颈项强直28第28页，共81页，2023年，2月20日，星期一29第29页，共81页，2023年，2月20日，星期一重度水肿30第30页，共81页，2023年，2月20日，星期一消瘦佝偻病31第31页，共81页，2023年，2月20日，星期一危重患者的支持性护理

密切观察生命体征根据病情的动态变化及时测量与记录如出现呼吸与心跳骤停要立即通知医生积极配合抢救以免贻误抢救时机第32页，共81页，2023年，2月20日，星期一第33页，共81页，2023年，2月20日，星期一保持呼吸道通畅昏迷患者应采取仰卧位头侧向一边及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物防止窒息第34页，共81页，2023年，2月20日，星期一确保患者安全

防止坠床

防止咬伤舌

防止刺激第35页，共81页，2023年，2月20日，星期一防止坠床对意识障碍如谵妄或昏迷的患者应使用床档保护具等以保证安全第36页，共81页，2023年，2月20日，星期一防止咬伤舌牙关紧闭抽搐的患者可用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌第37页，共81页，2023年，2月20日，星期一防止刺激室内光线宜暗工作人员动作要轻避免因外界刺激而引起抽搐第38页，共81页，2023年，2月20日，星期一加强临床护理眼睛护理口腔护理皮肤护理肢体护理

眼睑不能自行闭合的患者

可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜

避免因眨眼少角膜干燥引发溃疡、结膜炎

保持口腔卫生防止口腔并发症的发生

病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染

病情许可时，可每日2~3次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩

以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成第39页，共81页，2023年，2月20日，星期一补充营养及水分鼓励患者进食，以补充机体消耗需要帮助自理缺陷的患者进食对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养对体液不足的患者应补充足够的水分，以维持体液平衡第40页，共81页，2023年，2月20日，星期一排便、排尿的护理协助患者大小便如发生尿潴留可采取诱导排尿的方法以减轻患者的痛苦，必要时导尿如留置导尿者，要保持引流通畅防止泌尿系统感染便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者，做好皮肤护理防止局部并发症发生第41页，共81页，2023年，2月20日，星期一保持引流管通畅危重患者身上常置有多种引流管如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等应妥善固定，安全放置确保引流通畅第42页，共81页，2023年，2月20日，星期一

三、危重病人的抢救

危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、随时可发生生命危险

43第43页，共81页，2023年，2月20日，星期一一、抢救工作的组织管理

1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组

2、制定抢救方案

3、制定抢救护理计划

4、做好查对工作和抢救记录

5、安排护士每次参加医生组织的查房、会诊、病例讨论44第44页，共81页，2023年，2月20日，星期一6、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物严格执行“五定”：定数量、定位置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修急救物品完好率100%7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，保持整齐清洁

8、做好交接班工作45第45页，共81页，2023年，2月20日，星期一二、常用抢救设备：

1、抢救室

2、抢救床

3、抢救车

4、急救器械46第46页，共81页，2023年，2月20日，星期一抢救设备抢救室抢救床抢救车抢救器械

47第47页，共81页，2023年，2月20日，星期一抢救室病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内室内光线充足，安静、整洁、宽敞

48第48页，共81页，2023年，2月20日，星期一49第49页，共81页，2023年，2月20日，星期一50第50页，共81页，2023年，2月20日，星期一抢救床以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。51第51页，共81页，2023年，2月20日，星期一抢救车抢救车内放以下物品急救药品无菌物品其它用物52第52页，共81页，2023年，2月20日，星期一53第53页，共81页，2023年，2月20日，星期一54第54页，共81页，2023年，2月20日，星期一急救药品常用的急救药品有：中枢兴奋药尼可刹米（可拉明）洛贝林（山梗菜碱）、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。55第55页，共81页，2023年，2月20日，星期一无菌物品如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。

56第56页，共81页，2023年，2月20日，星期一其它用物

其它用物消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。

57第57页，共81页，2023年，2月20日，星期一抢救器械

供氧装置吸痰器58第58页，共81页，2023年，2月20日，星期一

心电监护仪呼吸机

除颤器59第59页，共81页，2023年，2月20日，星期一

呼吸机洗胃机60第60页，共81页，2023年，2月20日，星期一简易呼吸器

注射泵61第61页，共81页，2023年，2月20日，星期一胸外心脏按压机62第62页，共81页，2023年，2月20日，星期一第三节洗胃法（gastriclavage）第63页，共81页，2023年，2月20日，星期一

是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹吸或负压吸引等作用原理，将大量溶液灌入胃腔反复冲洗的方法。定义第64页，共81页，2023年，2月20日，星期一1、解毒：服毒6h内洗胃效果最好2、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备一、目的65第65页，共81页，2023年，2月20日，星期一

二、评估

1、病人中毒的情况：毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及胃穿孔

不宜洗胃：上消化道溃疡、癌症患者66第66页，共81页，2023年，2月20日，星期一三、计划

1、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）量：10000~20000ml

温度：25~38℃2、病人准备

3、环境准备67第67页，共81页，2023年，2月20日，星期一三、实施（一）操作步骤

素质要求

口服催吐法

四准备核对，协助病人坐位病人自饮洗胃液

饮液500ml/次

刺激、呕吐

反复进行至吐出液清、无味

洗胃完毕协助病人漱口、洗脸、更衣

整理床单位，清理用物

洗手、记录灌洗液名称、量洗出液量、色、味、性质病人反应68第68页，共81页，2023年，2月20日，星期一注意事项1、用于服毒量少的清醒合作者2、洗胃液温度过高则血管扩张，促进毒物吸收；过低可导致胃痉挛69第69页，共81页，2023年，2月20日，星期一

素质要求漏斗胃管洗胃四准备核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧经口或鼻插管插入深度55~60cm

漏斗低于胃部，抽吸抬高漏斗、注液

抬高30~50cm注液300~500ml

洗胃完毕，拔管整理床单位，清理用物洗手、记录70第70页，共81页，2023年，2月20日，星期一注意事项

1、利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净

2、每次灌入量和洗出量基本相等，否则易致胃潴留71第71页，共81页，2023年，2月20日，星期一

素质要求电动吸引器洗胃四准备

核对，病人取合适体位经口、鼻插管，固定连接洗胃液装置开电动吸引器、吸尽胃内容物

负压吸引装置关闭吸引器，开放冲洗液开电动吸引器，吸出液体洗毕、拔管整理洗手、记录72第72页，共81页，2023年，2月20日，星期一注意事项1、利用负压吸引作用，迅速清除毒物2、吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高易损伤胃黏膜。73第73页，共81页，2023年，2月20日，星期一

素质要求全自动洗胃机洗胃四准备核对插洗胃管洗胃机接电源三管分别连接按‘手吸’键吸出胃内容物按‘自动’洗胃调节洗胃液量洗胃完毕拔管，清洗机器3个管停机整理洗手，记录74第74页，共81页，2023年，2月20日，星期一1、利用电磁泵作