病毒性肝炎龙尧高教

病毒性肝炎龙尧高教2023/4/131第1页，共80页，2023年，2月20日，星期一概述2023/4/132第2页，共80页，2023年，2月20日，星期一病原学

2023/4/133第3页，共80页，2023年，2月20日，星期一引起肝功能损害的病毒非嗜肝病毒

黄热病毒

EB病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒风疹病毒嗜肝病毒

甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（HDV）戊型肝炎病毒（HEV）2023/4/134第4页，共80页，2023年，2月20日，星期一尚未肯定的肝炎病毒庚型肝炎病毒（HGV）？输血传播病毒（TTV）？未知肝炎病毒（X）？2023/4/135第5页，共80页，2023年，2月20日，星期一甲型肝炎病毒(HAV)HAV的特点:HAV为嗜肝RNA病毒不引起细胞病变仅一对抗原抗体系统IgM抗体6个月内消失抵抗力较强（海产品贝壳类存活数月）2023/4/136第6页，共80页，2023年，2月20日，星期一●预后多良好HAV感染的临床特点●一般认为无慢性化倾向●无演化成肝癌的危险●发生重型肝炎者少见2023/4/137第7页，共80页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎病毒(HBV)1965年Blumberg首次发现“澳抗”，是肝炎研究史上的里程碑。HBV为嗜肝DNA病毒（是肝炎病毒中唯一的DNA病毒）病毒结构(Dane颗粒)：包膜、核心（病毒颗粒的电镜观察图）HBV基因组内有4个开放读码框架（SCPX

）P39图2－3HBV有7个基因型(A-G),我国主要是B型和C型2023/4/138第8页，共80页，2023年，2月20日，星期一6.三对抗原抗体系统(重点内容):

⑴乙型肝炎表面抗原与乙型肝炎表面抗体

（HBsAg与抗HBs）

⑵乙型肝炎e抗原与乙型肝炎e抗体

（HBeAg与抗HBe）

⑶乙型肝炎核心抗原与乙型肝炎核心抗体

（HBcAg与抗HBc）7.分子生物学标记（HBV-DNA,DNAP）8.病毒变异的有关问题：是目前研究的热点。2023/4/139第9页，共80页，2023年，2月20日，星期一电镜下观察到的HBV形态结构（三种颗粒）大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒2023/4/1310第10页，共80页，2023年，2月20日，星期一Dane颗粒（完整的病毒）形态preS1

preS2HBsAgHBcAgHBVDNADNAP2023/4/1311第11页，共80页，2023年，2月20日，星期一HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kbpre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S12023/4/1312第12页，共80页，2023年，2月20日，星期一HBsAg有抗原性而无传染性,可用来制备乙肝疫苗.HBsAg由S区编码2023/4/1313第13页，共80页，2023年，2月20日，星期一抗-HBs抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期,具有免疫力.窗口期的概念:HBsAg已消失而抗-HBs尚未产生,血清中二者均阴性.2023/4/1314第14页，共80页，2023年，2月20日，星期一HBeAg是病毒复制和传染性标志是重要的免疫耐受因子当HBeAg消失出现抗HBe时,称为血清转换HBeAg由前C区编码当前C区变异时HBeAg不能产生,但病毒仍可复制.这种变异病毒称为前C区突变株.2023/4/1315第15页，共80页，2023年，2月20日，星期一抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低注意:在HBeAg阴性,抗-HBe阳性者中，若血清中HBVDNA仍阳性,肝功不正常,常与HBV的前C区变异有关（前C区突变株感染）。易加重病情、易演变为肝硬化,对干扰素疗效亦较差.2023/4/1316第16页，共80页，2023年，2月20日，星期一HBcAgHBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞核内或Dane颗粒的核心中，不游离于血液中。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc。HBcAg的免疫原性最强。2023/4/1317第17页，共80页，2023年，2月20日，星期一抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志。抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性，但滴度高低意义不同。2023/4/1318第18页，共80页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：常用PCRDNAP（DNA多聚酶）：也是直接反应病毒复制的指标之一2023/4/1319第19页，共80页，2023年，2月20日，星期一丙型肝炎病毒（HCV）黄病毒科，RNA病毒基因型和亚型及其意义：

6个基因型,不同型对干扰素治疗效果不同，基因1型对干扰素的疗效较差，我国以基因1b为主）感染后多数转为慢性，易发展为肝硬化，易恶变。2023/4/1320第20页，共80页，2023年，2月20日，星期一丁型肝炎病毒（HDV）HDV最初发现时称为δ因子，是一种缺损的RNA病毒，必须有HBV辅助才能复制。与HBV同时或重叠感染可使病情加重。2023/4/1321第21页，共80页，2023年，2月20日，星期一戊型肝炎病毒（HEV）为单链RNA病毒，感染后产生的抗体维持时间短妊娠妇女、老年人感染HEV较易发生重型肝炎2023/4/1322第22页，共80页，2023年，2月20日，星期一流行病学1、传染源甲、戊型：急性期患者、隐性感染者乙、丙、丁型：患者、病毒携带者2023/4/1323第23页，共80页，2023年，2月20日，星期一2、传播途径甲肝、戊肝——粪-口传播乙肝、丙肝、丁肝——体液、输血及血制品、各种注射、性接触、密切的生活接触、母婴垂直传播2023/4/1324第24页，共80页，2023年，2月20日，星期一3、易感性无保护性抗体者普遍易感。甲肝：抗-HAV-IgG阳性（保护性抗体）乙肝：抗-HBs阳性（保护性抗体）抗HCV、抗HDV、抗HEV（非保护性抗体）2023/4/1325第25页，共80页，2023年，2月20日，星期一4、流行特征（因不同型肝炎而异）暴发（HAV、HEV）；散发、家庭聚集现象（HBV）性别差异：（HBV男高于女）地理分布（高、中、低流行地区，我国属乙肝高发区）2023/4/1326第26页，共80页，2023年，2月20日，星期一发病机理各型病毒性肝炎的肝损害主要是由免疫损伤所致。HBV感染慢性化的主因免疫耐受肝外损害的问题：主要由免疫复合物引起HBV感染及后果可能与遗传因素有关2023/4/1327第27页，共80页，2023年，2月20日，星期一病理解剖炎症坏死（G0－G4））

坏死是反映病情轻重的重要指标。急性肝炎：灶性或点状坏死；慢性肝炎：碎屑样坏死（PN）或桥状坏死（BN）；重型肝炎：大片坏死。纤维化（S0－S4）2023/4/1328第28页，共80页，2023年，2月20日，星期一慢性肝炎分级、分期标准(P48表2-2)炎症活动度(G)纤维化程度(S)级汇管区及周围小叶期纤维化程度0无炎症无炎症0无1汇管区炎症变性及小数点、

灶状坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3中度PN变性、融汇坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝硬化4重型PNBN范围广,多小叶坏死4早期肝硬化2023/4/1329第29页，共80页，2023年，2月20日，星期一病理生理（自学）黄疸：以肝细胞性为主肝性脑病：血氨及毒性物质潴积；氨基酸比例失调；假性神经介质；γ氨基丁酸（GABA）、其他（脑水肿、低血钾、出血、感染等）出血：凝血因子合成减少；DIC；并发再障等2023/4/1330第30页，共80页，2023年，2月20日，星期一肝肾综合征：内毒素血症；有效循环血量减少；前列腺素合成不足。腹水：醛固酮增多钠潴留；低蛋白血症；门脉高压；肝淋巴液生成增多等。肝肺综合征:肺内血管扩张,动-静脉分流,出现低氧血症。2023/4/1331第31页，共80页，2023年，2月20日，星期一临床表现潜伏期：潜伏期长短各型不一。临床分型：1、急性肝炎（无黄疸型、黄疸型）2、慢性肝炎（轻度、中度、重度）3、肝衰竭（急性、亚急性、慢加急、慢性）4、淤胆性肝炎（急性、慢性）5、肝炎肝硬化（代偿期、失代偿期）2023/4/1332第32页，共80页，2023年，2月20日，星期一急性黄疸型肝炎一、黄疸前期二、黄疸期三、恢复期病程长短与年龄、感染的病毒类型等因素有关2023/4/1333第33页，共80页，2023年，2月20日，星期一一、黄疸前期（约1周）类上感表现：畏寒、发热、乏力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐尿黄：本期末呈浓茶样肝外症状(少数乙肝)：关节痛，皮疹体征多不明显2023/4/1334第34页，共80页，2023年，2月20日，星期一二、黄疸期（2～6周）发热消退，消化道症状可减轻，但出现黄疸，尿色如浓茶样，巩膜皮肤黄染，肝肿大压痛，肝炎症状(乏力、纳差、恶心等)。2023/4/1335第35页，共80页，2023年，2月20日，星期一2023/4/1336第36页，共80页，2023年，2月20日，星期一三、恢复期（1～2个月）各种症状、体征逐渐消退；恢复期长短与年龄、病原分型有关。2023/4/1337第37页，共80页，2023年，2月20日，星期一急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，特点：整个病程无黄疸（胆红素不升高）临床症状、体征及肝功能损害较轻2023/4/1338第38页，共80页，2023年，2月20日，星期一慢性肝炎病史大于6个月，分为轻、中、重度轻度：可无症状或轻微乏力、纳差，肝功轻度异常。中度：介于轻度与重度之间重度：症状及肝功损害较重，有慢肝体征。2023/4/1339第39页，共80页，2023年，2月20日，星期一慢性肝炎慢性肝炎实验室参考指标见P51表2－3注意：甲型、戊型肝炎不转为慢性肝炎2023/4/1340第40页，共80页，2023年，2月20日，星期一肝衰竭诱因：饮酒过度劳累损肝药物妊娠继发感染重叠感染（如HBV重叠HDV）2023/4/1341第41页，共80页，2023年，2月20日，星期一肝衰竭的诊断依据深度黄疸或迅速加深精神神经症状/扑翼样震颤严重消化道症状/顽固性呃逆中毒性鼓肠/腹水肝脏缩小/肝臭出血或出血倾向肝肾综合征（肾功能衰竭）凝血酶原活动度（PTA）<40%2023/4/1342第42页，共80页，2023年，2月20日，星期一肝衰竭的临床类型急性肝衰竭:

（2周内出现肝衰竭，突出表现是肝性脑病）亚急性肝衰竭：15d～26周内出现肝衰竭慢加急性肝衰竭：慢性肝病基础上出现亚急性肝衰竭慢性肝衰竭：在肝硬化基础上出现肝功进行性减退和失代偿2023/4/1343第43页，共80页，2023年，2月20日，星期一急性重型肝炎(肝萎缩)2023/4/1344第44页，共80页，2023年，2月20日，星期一淤胆性肝炎（毛细胆管型肝炎）属于肝内淤胆（具有梗阻性黄疸的特点）黄疸深度与症状和肝功损害不一致需排除其他原因所致肝内外梗阻性黄疸2023/4/1345第45页，共80页，2023年，2月20日，星期一肝炎肝硬化按肝脏炎症活动情况分：

1、活动性肝硬化

2、静止性肝硬化按病理及临床表现分：代偿期肝硬化失代偿期肝硬化未达到肝硬化标准者，称为肝炎纤维化2023/4/1346第46页，共80页，2023年，2月20日，星期一图肝掌2023/4/1347第47页，共80页，2023年，2月20日，星期一腹水2023/4/1348第48页，共80页，2023年，2月20日，星期一图脐疝2023/4/1349第49页，共80页，2023年，2月20日，星期一图腹壁静脉曲张2023/4/1350第50页，共80页，2023年，2月20日，星期一肝硬化大量腹水

脐疝

腹壁静脉怒张2023/4/1351第51页，共80页，2023年，2月20日，星期一特殊人群肝炎的表现小儿病毒性肝炎：黄疸多，甲型多，病情轻，预后好（婴儿除外）。若感染HBV易免疫耐受，成为长期携带者。老年病毒性肝炎：急性肝炎以戊型多，黄疸深，病情重，病程长，并发症多，预后差。妊娠期肝炎：易重肝（尤其是感染HEV时），对母体和胎儿的影响。2023/4/1352第52页，共80页，2023年，2月20日，星期一实验室检查一、肝功能检查(一)血清酶：ALT（丙氨酸转氨酶）是最常用的指标AST(天冬氨酸转氨酶)AST/ALT的意义CHE（胆碱酯酶）重肝时可降低ALP（碱性磷酸酶）胆汁淤积指示酶γ-GT（γ-谷氨酰转肽酶）淤胆、肿瘤、肝炎活动的判断指标2023/4/1353第53页，共80页，2023年，2月20日，星期一(二)血清蛋白意义：是了解肝贮备功能的重要指标当患慢性肝炎、肝硬化、慢重肝时血清白蛋白（A）A↓、γ球蛋白↑，A/G↓(三)血清胆红素血清总胆红素：直接胆红素、间接胆红素2023/4/1354第54页，共80页，2023年，2月20日，星期一(四)凝血酶原时间（PT）

凝血酶原活动度（PTA）

PTA对判断预后最有价值

PTA<40%为重型肝炎主要诊断依据!2023/4/1355第55页，共80页，2023年，2月20日，星期一二、血清病毒标记物目的:

明确病原学诊断，了解传染性大小，但不能反映肝损害程度。

2023/4/1356第56页，共80页，2023年，2月20日，星期一类型血清标记物临床意义甲肝抗HAVIgM现症感染，诊断依据乙肝HBsAg现症感染抗原性无传染性抗HBs恢复期或疫苗保护性抗体HBeAg复制活跃传染性大抗HBe复制减少或消失前C变异？抗HBc

滴度高低意义不同HBVDNA病毒复制最直接依据丙肝抗HCVHCVRNA现症感染丁肝抗HDVHDVRNA现症感染戊肝抗HEVHEVRNA现症感染2023/4/1357第57页，共80页，2023年，2月20日，星期一三、肝活体组织检查肝穿刺活检术（视频播放）目的：明确病理诊断确定肝内炎症程度（G0－G4）和纤维化程度（S0－S4）2023/4/1358第58页，共80页，2023年，2月20日，星期一四、其他：血常规、尿常规、血氨、血糖、甲胎球蛋白（AFP）、胆固醇等B超、CT、MRI等2023/4/1359第59页，共80页，2023年，2月20日，星期一并发症急慢性肝炎各系统均可出现肝衰竭并发症:1.肝性脑病2.上消化道出血3.肝肾综合征4.感染5.其它2023/4/1360第60页，共80页，2023年，2月20日，星期一诊断流行病学资料临床表现实验室检查完整诊断：病原学分型+临床分型(+病理)举例：病毒性肝炎（甲型）急性黄疸型病毒性肝炎（乙型）慢性（中度）G2S2病毒性肝炎（乙型丁型重叠感染）慢性重型2023/4/1361第61页，共80页，2023年，2月20日，星期一鉴别诊断一.排除其他原因所致的黄疸:溶血性黄疸肝外梗阻性黄疸:胆管结石、肿瘤、寄生虫等体质性黄疸2023/4/1362第62页，共80页，2023年，2月20日，星期一二.排除其他原因所致的肝损害其它病毒感染所致的肝炎（EBV、MCV等）感染中毒性肝炎：伤寒、败血症、恙虫病等酒精性肝病脂肪肝（临床十分常见）药物性肝损害：抗结核药、抗精神病药等。自身免疫性肝炎肝豆状核变性其他：肝脏缺血、胆道疾病、应激等2023/4/1363第63页，共80页，2023年，2月20日，星期一治疗

2023/4/1364第64页，共80页，2023年，2月20日，星期一一.急性肝炎早期卧床休息,隔离治疗清淡饮食（禁止高糖饮食）保持心情舒畅戒酒，避免过劳，损肝药物不主张抗病毒治疗（丙肝除外）适当应用保肝、降酶、退黄药物2023/4/1365第65页，共80页，2023年，2月20日，星期一二.慢性肝炎一般治疗（休息、饮食、心理治疗）药物治疗：抗病毒治疗：是关键措施！适应症（干扰素、核苷类似物）副作用。耐药性（病毒变异）问题。2023/4/1366第66页，共80页，2023年，2月20日，星期一保肝药:甘草酸类、水飞蓟素类、还原型谷胱甘肽等降酶药:五味子制剂包括联苯双酯、五酯胶囊、双环醇等退黄药:茵栀黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等。免疫调节：胸腺肽α1（日达仙）抗肝纤维化：中药、抗病毒药等。2023/4/1367第67页，共80页，2023年，2月20日，星期一抗病毒治疗的重要性慢性肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

2023/4/1368第68页，共80页，2023年，2月20日，星期一抗病毒治疗的适应证乙肝HBVDNA阳性（≥104拷贝/mL）；ALT≥2ULN（正常值上限）血总胆红素水平应<2ULN（干扰素）ALT<2ULN，肝组织学≥G2丙肝（干扰素+利巴韦林）抗HCV阳性、HCVRNA阳性和肝功能异常者均应抗病毒治疗2023/4/1369第69页，共80页，2023年，2月20日，星期一常用的抗病毒药:α干扰素有直接抗病毒和免疫调节的双重作用普通α干扰素（价廉，国内多家生产）聚乙二醇干扰素（长效干扰素，进口价昂）

（派罗欣，瑞士罗氏公司生产）

（佩乐能，先灵葆雅公司生产)2023/4/1370第70页，共80页，2023年，2月20日，星期一常用的抗病毒药:核苷类似物强力抑制HBVDNA复制（口服较方便）拉米夫定（贺普丁，可产生YMDD变异）阿德福韦酯（贺维力/明正/代丁等）恩替卡韦（博路定/雷易得/润众等）替比夫定（素比伏）替诺福韦（国内尚未上市）2023/4/1371第71页，共80页，2023年，2月20日，星期一α干扰素的不良反应感冒样综合征：出现于头三天。骨髓抑制：出现粒细胞及血小板减少，一般停药后可自行恢复。治疗过程中要严密观察血象变化。神经系统症状：如焦虑、失眠、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神病症状应停药。脱发：为可逆性，停药后可恢复。甲状腺病：有甲状腺病者禁用。少见的副反应有：皮疹、癫痫、间质性肺炎、心律失常、自身免疫性疾病、诱发或加重Ⅰ型糖尿病等。2023/4/1372第72页，共80页，2023年，2月20