癫痫持续状态重庆

癫痫持续状态重庆第1页，共75页，2023年，2月20日，星期一EpilepsyandItsTreatmentintheAncientCulturesofAmerica图示：在古老的美洲时代（前哥伦布时代），印加王朝的巫师通过巫术来治疗印加国皇后（卡帕克·尤潘基之妻）的长时间癫痫发作。

参考文献：ElferinkJG:Epilepsyanditstreatmentintheancientculturesofamerica.Epilepsia.1999;40:1041-1046.第2页，共75页，2023年，2月20日，星期一

癫痫持续状态的定义

癫痫发作持续时间为数小时至数天(Epilepsia.1959/60;1:162-88.)19世纪中期之前1904年癫痫发作次数频繁的一种状态；癫痫发作间期存在意识障碍(AmJInsanity.1903/04;60:291-306.)1940年最严重的癫痫发作；一次癫痫发作后的恢复期被接下癫痫发作反复缩短(WilsonS.Neurology.Baltimore:Williams&Wilkins,1940.))1964年国际抗癫痫联盟的首次定义：一次癫痫发作持续足够长的时间（未规定明确的时间）；或反复癫痫发作之间导致一种固定和持久的癫痫状态(Epilepsia.1964;5:297-306.)国际抗癫痫联盟的修改定义：一次癫痫发作持续足够长的时间（未规定明确的时间）；部分学者认为至少持续1小时或反复癫痫发作之间的意识未完全恢复(Epilepsia.1981;22:489-501.)1981年第3页，共75页，2023年，2月20日，星期一1991年美国癫痫基金会癫痫持续状态工作组通过研究认为：癫痫持续发作超过30分钟可造成脑部神经元不可逆的损害，并提出定义：单次癫痫发作时间超过30分钟；或两次以上的癫痫发作及发作间期意识未完全恢复的时间超过30分钟评价：该定义虽备受争议，但也得到了大多数癫痫协会和临床医生的认可，并被广泛的运用。（JAMA.1993;270:854-9.）1993年BleckT等人提出的定义：单次癫痫发作时间超过20分钟；或两次以上的癫痫发作及发作间期意识未完全恢复的时间超过20分钟(ClinNeuropharmacol.1991;14:191-8.)1998年TreimanDM等人首次将10分钟作为定义癫痫持续状态的最短时间，并以此来作为其临床试验对象的纳入标准，其研究结果提示早期终止SE可以明显降低死亡率和致残率。（NEnglJMed.1998;339:792-8.）2001年国际抗癫痫联盟定义：发作时间超过该类型大多数患者的发作持续时间，或反复发作，在发作间期中枢神经系统功能未恢复到正常基线。第4页，共75页，2023年，2月20日，星期一1999年，Lowenstein等人通过文献复习发现：≥5分钟的癫痫发作可以对动物的神经元造成不可逆的损害，因而将5分钟作为定义癫痫持续状态的最短时间。该观点更实用，受到了各癫痫协会和临床医生的认同。该的观点发布也为预示着“5分钟癫痫持续状态的到来”。随着临床试验和基础研究的不断深入，“即每次惊厥发作持续5min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能完全恢复”的SE定义逐步被临床医生所认可。第5页，共75页，2023年，2月20日，星期一2010年，欧洲抗癫痫联盟发布《癫痫持续状态的诊疗指南》。由于欧洲各国家的神经科医生在“癫痫持续状态最短时间”方面存在巨大的争议，所有该指南没有对“癫痫持续状态”做出明确的定义：1）一次癫痫发作或两次以上的癫痫发作之间的意识未完全恢复，持续足够长的时间；2）癫痫持续状态最短时间可以为5分钟或10分钟或30分钟。第6页，共75页，2023年，2月20日，星期一2012年，美国神经重症医学会癫痫组发布《癫痫持续状态的诊疗指南》，做出明确的定义“1）单次临床或脑部电活动的癫痫发作；2）或两次以上的癫痫发作之间的意识未完全恢复；3）持续时间≥5分钟。”该指南解释了定义“≥5分钟”的原因：1）≥5分钟的癫痫发作通常不会自行停止；2）30分钟以上的癫痫发作将会导致神经元的损害及耐药癫痫；3）目前，美国大多数的癫痫专家对“≥5分钟”已达成共识。第7页，共75页，2023年，2月20日，星期一2014年8月，Sánchez等人进行了一项临床研究：1、目的及方法：“5-29分钟癫痫持续状态”和“≥30分钟癫痫持续状态”患者的危险因素、临床特点的比较；2、对象：纳入445名癫痫持续状态的患者：5-29分钟癫痫持续状态的患者296名；≥30分钟癫痫持续状态的患者149名；3、结果：1）年龄更小的患者更易出现≥30分钟SE，尤其是儿童；2）首次癫痫发作即为SE的患者之后更易出现≥30分钟SE；3）脑部MRI存在责任病灶的患者更易出现≥30分钟SE；4）是否为“≥30分钟SE”与癫痫发作类型、基线频率、EEG无关。

第8页，共75页，2023年，2月20日，星期一2014年10月，Sánchez等人通过系统回顾（共纳入1062明显癫痫患者）发现：1）发病年龄较小的患者更易出现≥30分钟的SE；2）3个月内使用多种AEDs的患者更易出现≥30分钟的SE；3）中枢神经系统发育迟缓的患者≥30分钟的SE；4）≥30分钟的SE较≥5分钟的SE有更高的致残率和致死率，提倡早期控制SE，尤其对于具备以上危险因素的SE患者。第9页，共75页，2023年，2月20日，星期一EugenTrinkaisprofessorandchairmanofDepartmentofNeurology,ParacelsusMedicalUniversitySalzburgAustria.第10页，共75页，2023年，2月20日，星期一表1.临床常见SE类型的操作层面时间点（t1和t2)SE类型时间点t1时间点t2强直-阵挛SE5分钟30分钟伴意识障碍的局灶性SE10分钟>60分钟失神SE10-15分钟a不明确注：a目前确定时间点的证据有限。第11页，共75页，2023年，2月20日，星期一耐药癫痫持续状态(RSE)耐药癫痫被定义为：在按照标准治疗方案前提下，当足够剂量的一线抗SE药物，如苯二氮革类药物后续另一种抗癫痫药物AEDs治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电时，称为RSE。1）该定义被大多数美国的癫痫专家所认同，同时该定义广泛地被运用于RSE的临床试验中；2）在BZPs加另一种AEDs治疗后，癫痫发作持续的时间不做为RSE的诊断标准。只要BZPs加另一种AEDs治疗后无效，不管治疗后癫痫发作时间的长短，就可以考虑诊断为RSE。第12页，共75页，2023年，2月20日，星期一超级癫痫持续状态(super-RSE)2011年Shorvon提出：当麻醉药物治疗SE超过24h(包括麻醉剂维持或减量过程)，临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为super-RSE。2014年，中国《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗-中国专家共识》提到了将“超级难治性癫痫持续状态”纳入分类。第13页，共75页，2023年，2月20日，星期一早期SE>5min确定性SE>30min难治性SE>60min超难治SE>24hour

2015年癫痫临床指南第14页，共75页，2023年，2月20日，星期一

分类2001年国际抗癫痫联盟分类全面性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态全面性强直-阵挛性全面性强直性全面性阵挛性全面性肌阵挛性失神性Kojevnikow部分性持续性先兆边缘叶性伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态第15页，共75页，2023年，2月20日，星期一2012年美国神经重症医学会分类惊厥性癫痫持续状态（ConvulsiveStatusEpilepticus，CSE）非惊厥性癫痫持续状态（Non-ConvulsiveStatusEpilepticus，CSE）耐药癫痫持续状态（RefractoryStatusEpilepticus，RSE）2012年，

美国神经重症医学会癫痫组发布《癫痫持续状态的诊疗指南》，做出新分类第16页，共75页，2023年，2月20日，星期一惊厥性癫痫持续状态

在所有癫痫持续状态发作类型中，CSE最急、最重。1、全身惊厥性SE的临床特点：1）为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛；2）意识障碍（昏迷、嗜睡、意识模糊）；3）发作后存在局灶神经功能缺损（比如Todd’s麻痹）；2.局灶运动性SE不包括在内。第17页，共75页，2023年，2月20日，星期一

●定义：NCSE是指脑电图上持续的痫样放电，导致出现临床上的非惊厥性发作

●临床特点：►阴性症状：厌食、失语症、遗忘、紧张、昏迷、意识模糊、嗜睡、凝视、木僵等。

►阳性症状：攻击、自动、哭泣、谵妄、妄想、模仿言语、面部抽搐、痴笑、执拗、视野缺损、发抖、、眼球偏斜、眼球震颤样运动等。非惊厥性癫痫持续状态第18页，共75页，2023年，2月20日，星期一2007年，Shorvon等对NCSE进行了系统而详细的的分类：第19页，共75页，2023年，2月20日，星期一2013年，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组简化了Shorvon等的NCSE分类标准：第20页，共75页，2023年，2月20日，星期一表2.SE的症状学分类A.

有明显运动症状B.

无明显运动症状(非惊厥性SE,NCSE)A.1

惊厥性SE(CSE，同义：强直-阵挛SE)B.1伴昏迷的NCSE(包括所谓的“轻微”SE)A.1.a.全面惊厥性B.2

无昏迷的NCSEA.1.b.局灶起始演变为双侧惊厥性SEB.2.a.全面性A.1.c.局灶或全面性不明

B.2.a.a典型失神持续状态A.2

肌阵挛性SE(明显的癫痫性肌阵挛抽动)B.2.a.b不典型失神持续状态A.2.a.伴昏迷B.2.a.c肌阵挛失神持续状态A.2.b.无昏迷B.2.b.局灶性A.3

局灶运动性发作B.2.b.a

无意识障碍(先兆持续状态，伴自主神经，感觉，视觉，嗅觉，味觉，情感/精神/体验，或听觉症状)A.3.a.反复局灶运动性发作(Jacksonian)B.2.b.b

失语持续状态A.3.b.部分性癫痫发作持续状态(EPC)B.2.b.c

伴意识障碍

A.3.c.偏转性持续状态

B.2.c

局灶或全面性不明A.3.d.眼阵挛持续状态

B.2.c.a自主神经性SEA.3.e.发作性麻痹(局灶抑制性SE)A.4

强直持续状态A.5

过度运动性SE第21页，共75页，2023年，2月20日，星期一病因急性病因慢性病因1、代谢紊乱：

电解质紊乱、低血糖、肾衰竭2、败血症3、CNS感染：

脑膜炎、脑炎、脑脓肿4、头部外伤伴或不伴：

硬膜下血肿、硬膜外血肿5、药物：药物毒性和不合理的使用AEDs

阿片类、BZPs、苯巴比妥类及酒精的戒断反应6、缺氧、心脏骤停7、高血压脑病及后部可逆性脑病综合征8、自身免疫性脑炎（以抗NMDAR脑炎和抗VGKC脑炎为主）病因分类1、癫痫患者：

突然中止AEDs的使用2、慢性酒精中毒3、中枢神经系统肿瘤4、既往神经系统疾病

卒中、脑皮质发育不良、头部外伤后遗症、5、儿童特殊情况：

急性症状性SE更易出现年龄较小的患者中

长时间的热性惊厥是儿童SE的主要原因CNS感染，尤其是细菌性脑膜炎以及先天代谢异常是儿童SE的常见原因第22页，共75页，2023年，2月20日，星期一2012年，美国神经重症医学会的《癫痫持续状态的诊疗指南》根据引起SE的病因，推荐相关的诊断检查：1、以下相关辅助检查须尽快完成2、情况允许时应与治疗同步进行所有病人都需完成的检查：1、指血糖2、心电监护3、头部CT4、持续EEG监测5、实验室检查：

静脉血糖

血常规

基础代谢功能检测

血清钙检测（总钙和离子钙）

血清镁离子检测AED的血药浓度

根据患者情况需要的检查：1、脑MRI2、腰穿3、全面的毒物检测：异烟肼、三环类抗抑郁药、茶碱类、可卡因、拟交感活性药物、酒精、有机磷酸酯类及环孢素类是引起SE的常见毒物

4、实验室检查：

肝功、肌钙蛋白、凝血象、动脉血气分析及先天代谢异常的相关检测

第23页，共75页，2023年，2月20日，星期一表4.SE病因学病因已知(例如，症状性)急性(例如，中风，中毒，疟疾，脑炎，等)远隔(例如，外伤后，脑炎后，中风后，等)进行性(例如，脑肿瘤，Lafora病及其它进行性肌阵挛癫痫，痴呆)明确的电临床综合征中的SE病因不明(例如，隐源性)第24页，共75页，2023年，2月20日，星期一根据癫痫发作的病因分类类型定义举例急性症状性(22%)Acute

symptomaticSE由急性脑病、脑损伤或全身性急性病因导致脑膜炎、脑炎，电解质紊乱、缺氧、外伤、中毒、卒中等远期症状性(34%)Remote

symptomaticSE与既往脑损伤或静止性脑部病灶有关脑发育异常、既往脑损伤、围产期脑损伤、染色体病等进行性脑病(3%)ProgressiveSE与累及脑部的进展性疾病有关遗传代谢性脑病、神经变性病热性(26%)Febrile符合儿童热性惊厥诊断标准热性惊厥隐源性/特发性(15%)Cryptogenic/idiopathic原因不明或与遗传基因有关未发现病因25

2015年癫痫临床指南

第25页，共75页，2023年，2月20日，星期一发病机制正常情况下，兴奋性神经元释放的谷氨酸导致的神经元兴奋性与GABA神经元释放的γ-氨基丁酸导致抑制性保持平衡，使得脑电活动趋于稳定。第26页，共75页，2023年，2月20日，星期一当致癫因素引起兴奋性神经元过度兴奋，释放的过量谷氨酸导致神经元兴奋性病态增高，而GABA神经元和GABA受体遭到破坏，γ-氨基丁酸释放减少，脑部电活动的平衡被打破，且无法自性停止，引起癫痫持续状态。第27页，共75页，2023年，2月20日，星期一第28页，共75页，2023年，2月20日，星期一●脑损伤的病理生理:

►阶段1：几秒-数秒：蛋白磷酸化；离子通道的开发和关闭；神经递质释放►阶段2：数秒-数分钟：受体转运（

降低抑制性GABAAβ2/β3、γ2亚单位活性；增加兴奋性受体NMDA受体和AMPA受体）►阶段3：数分钟-数天：神经肽的表达（兴奋性P物质增加，抑制性神经肽Y缺乏）►阶段4：数天-数周：遗传和表观遗传的改变（基因表达；DNA甲基化；

小RNA的调节）机制第29页，共75页，2023年，2月20日，星期一流行病学调查●欧洲：Annualincidence：ratesofGCSErangefrom3.6to6.6per100000andofNCSEfrom2.6to7.8per100000.●美国：Annualincidence：rateincludingallformsofSEof41per100000●中国：暂无确切资料。

第30页，共75页，2023年，2月20日，星期一●惊厥性癫痫持续状态的死亡率：Athospitaldischarge:9–21%；At30days:19–27%；At90days:19%●非惊厥性癫痫持续状态的死亡率：Athospitaldischarge:18–52%；At30days:65%3、耐药癫痫持续状态的死亡率：Athospitaldischarge:23–61%；At3months:39%（参考文献：BrophyGM,etal.:Guidelinesfortheevaluationandmanagementofstatusepilepticus.Neurocriticalcare.2012;17:3-23.）第31页，共75页，2023年，2月20日，星期一治疗

早期规范的药物治疗和系统全面的生命支持，能防止因惊厥时间过长导致的不可逆性脑损伤和重要脏器功能损伤，成为改变SE不良预后的关键。（一）一般治疗：1、保持气道通畅，尽早收入NICU，发病后2分钟内完成生命体征和心电血氧饱和度的监测及指血糖的测定；2、如气道及肺部换气受损或怀疑有颅内高压（ICP），发病后10分钟内必须完成气管插管；3、收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，发病后5-15分钟之内必须进行升压治疗。第32页，共75页，2023年，2月20日，星期一4、发病后5分钟内建立3个外周静脉通道：1)苯二氮唑类药物的静脉通道2)体液支持的静脉通道3)营养支持的静脉通道5、初始AED治疗后5-10分钟之内需开始SE的维持治疗；6、5-10分钟之内尽可能的完成神经系统查体；7、60分钟内需完成导尿并开始计算尿量；8、60分钟内尽可能的完成头部CT、腰穿、脑MRI、颅内压力及持续EEG监测；9、RSE需在第二种AED使用后20-60分钟内进行治疗。第33页，共75页，2023年，2月20日，星期一（二）、药物治疗（成人）：●2010年欧洲指南推荐初始治疗药物为劳拉西泮，或地西泮后续苯妥英钠。2012年美国指南推荐初始治疗药物为劳拉西泮，或地西泮，或咪达唑仑，或左乙拉西坦，或苯巴比妥，或丙戊酸。●2014年，

中国《惊厥性癫痫持续状态监护与治疗-中国专家共识》结合欧洲和美国的指南，也做出相关推荐。第34页，共75页，2023年，2月20日，星期一1）初始治疗

1:首选劳拉西泮0.1mg/kg(1-2mg/min)静脉推注。

主要副反应：呼吸抑制、低血压。

2:若无劳拉西泮，可选地西泮10mg(2-5mg/min)后续苯妥英钠18mg/kg(<50mg/min)静脉输注;若无苯妥英钠，可选地西泮10mg(2-5mg/min)静脉注射后续4mg/h静脉泵注。

地西泮主要副反应：呼吸抑制、低血压。地西泮禁忌症：Lennox-Gastaut综合征、SMEI、肝功异常。当静脉和肌肉均无法给予AEDs时，可予以肛内地西泮。

苯妥英主要副反应：低血压、心律失常、Purpleglove综合征。

第35页，共75页，2023年，2月20日，星期一苯二氮唑类药物发生呼吸抑制时，处理方法如下：

1、保持冷静，立即停用药物；2、保持气道通畅，球囊面罩通气；3、速尿静脉推注加速药物排泄；4、予以呼吸兴奋剂静脉推注；5、必要时行气管插管及呼吸机辅助通气治疗。第36页，共75页，2023年，2月20日，星期一3、丙戊酸15-45mg/kg(<6mg/kg/min)静脉推注后续1-2mg/kg/h静脉泵注;副反应：肝毒性、高氨血症、胰腺炎、血小板减少。

从1980s开始，注射用丙戊酸开始用于SE的治疗。该药作为广谱AED，大量的临床试验证明丙戊酸盐对于惊厥性SE、非惊厥性SE及难治性SE均有良好的效果，加之其没有呼吸抑制、低血压等副反应，故该药被广泛的运用于临床。

2012年，美国《癫痫持续状态的诊疗指南》的推荐丙戊酸盐可用于惊厥发作SE、非惊厥发作SE初始治疗或维持治疗以及难治性SE的治疗。第37页，共75页，2023年，2月20日，星期一2006年，日本进行的一项丙戊酸与苯妥因治疗RSE的对照试验，其结果提示：丙戊酸可以更好的控制SE，两组之间的副反应无差异。2005年，日本进行了的一项丙戊酸回顾性研究提示：丙戊酸可以有效的控制SE，并有着良好的耐受性。第38页，共75页，2023年，2月20日，星期一2007年，Mehta等在部分印度儿童中进行了一项丙戊酸与地西泮治疗RSE的对照试验，其结果表明：在控制RSE的有效性方面，丙戊酸优于地西泮，并且而不会引起呼吸抑制和低血压，具有更好的安全性。第39页，共75页，2023年，2月20日，星期一2011年，Chen等人在北京宣武医院进行了一项丙戊酸与地西泮治疗SE的对照试验，其结果：丙戊酸与地西泮在控制SE的有效性方面无差异，但丙戊酸不会引起呼吸抑制和低血压，具有更好的安全性。第40页，共75页，2023年，2月20日，星期一2012年，发表在《EuropeanJournalofNeurology》的一篇荟萃分析提示：丙戊酸在控制SE的有效方面与苯妥因无差别，但是苯妥英的副反应明显高于丙戊酸。第41页，共75页，2023年，2月20日，星期一4、咪达唑仑：中国的专家共识推荐：10mg肌肉注射（静脉通路无法建立时）。

副反应：呼吸抑制和低血压。

但是在美国，咪达唑仑肌肉注射控制SE受到了越来越多的临床医生的青睐，尤其是SE的院前药物使用。大规模的临床研究和荟萃分析均提示，其安全性和有效性与地西泮及劳拉西泮并无明显的差异。（美国指南证据：ClassI，levelA）第42页，共75页，2023年，2月20日，星期一2010发表在《美国急救医学杂志》上的一篇荟萃分析提示：在儿童SE的治疗中，非静脉用咪达唑仑的有效性优于地西泮，呼吸抑制方面无差别，支持肌注咪达唑仑作为SE的起始治疗。第43页，共75页，2023年，2月20日，星期一4、氯硝西泮：该药可用于失神发作、Lennox-Gastaut综合征等其他类型SE的治疗。

用法用量：首剂：1～4mg，30秒左右缓慢注射完毕。如持续状态仍未控制，每隔20分钟后可重复原剂量1～2次。成人最大量每日不超过20mg。评价：该药的药代动力学与劳拉西泮相似，在欧洲的部分国家得到广泛的运用。5、苯巴比妥15-20mg/kg(50-100mg/min)静脉注射。

副反应：Hypotension；Respiratorydepression。6、左乙拉西坦1000-3000mg静脉注射。

副反应：暂无。7、拉科酰胺：200–400mgIV,200mgIVover15min

副反应：低血压；心电图P-R间期延长。第44页，共75页，2023年，2月20日，星期一9、磷苯妥英：20mg/kgIVPE,maygiveadditional5mg/kg,Upto150mg/minPE;maygiveadditionaldose10minafterloading

infusion.

副反应：低血压、心律失常。

PE：phenytoinequivalents.10、苯妥英：20mg/kgIV,maygiveanadditional5–10mg/kg，20mg/kgIV,maygiveanadditional5–10mg/kg.副反应：低血压、心律失常、Purpleglove综合征。

第45页，共75页，2023年，2月20日，星期一我们的研究：

1、目的：通过荟萃分析比较苯二氮唑药物与非苯二氮唑类的有效性及安全性。2、方法：在PubMed及Embase数据库中进行文献检索，共检索出5篇RCT试验，共纳入对象：919名。

第46页，共75页，2023年，2月20日，星期一3、结果：

A：有效性方面：相比于非苯二氮唑类药物，苯二氮唑类药物可以更有效的控制SE（RR:1.17,95%CI:1.04to1.31,P=0.009）。第47页，共75页，2023年，2月20日，星期一B：安全性方面：苯二氮唑类药物与非苯二氮唑类药物在呼吸抑制、低血压、药物相关死亡率等方面并无明显差别。但将苯巴比妥排除后，非苯二氮唑类药物的呼吸抑制、低血压的发生率明显低于苯二氮卓类药物，提示苯巴比妥降低了非苯二氮卓类药物的整体安全性。第48页，共75页，2023年，2月20日，星期一妊娠期推荐药物：

劳拉西泮

磷苯妥英

注：提倡低剂量使用第49页，共75页，2023年，2月20日，星期一耐药癫痫的治疗（2012年美国指南）:

癫痫持续状态诊断确立

苯二氮唑类药物

另一种AED（磷苯妥英或苯妥英等药物）未控制发作

耐药性癫痫诊断确立

药物治疗未控制发作未控制发作

非药物治疗咪达唑仑苯巴比妥丙泊酚硫喷妥钠迷走神经刺激术生酮体饮食亚低温治疗电休克疗法经颅磁刺激外科手术治疗第50页，共75页，2023年，2月20日，星期一（一）、耐药癫痫的药物治疗（美国指南）：

尽量选用常规治疗中未使用过得药物，即使常规治疗中已使用，也可再次使用。1、咪达唑仑：0.2mg/kg;administerataninfusionrateof2mg/min，0.05–2mg/kg/hrcontinuousinfusion.BreakthroughSE:0.1–0.2mg/kgbolus,increasecontinuousinfusionrateby0.05–0.1mg/kg/hrevery3–4h.（证据：ClassIIa，levelB）

副反应：呼吸抑制、低血压。2、硫喷妥钠：2–7mg/kg,administerataninfusionrate≤50mg/min，2–7mg/kg,administerataninfusionrate≤50mg/min.BreakthroughSE:1–2mg/kgbolus,increasecontinuousinfusionrateby0.5–1mg/kg/hevery12h.（证据：ClassIIb，levelB）

副反应：呼吸抑制、低血压、心脏骤停。第51页，共75页，2023年，2月20日，星期一3、丙泊酚：Startat20mcg/kg/min,with2mg/kgloadingdose，30–200mcg/kg/mincontinuousinfusion。Usecautionwhenadministeringhighdoses(>80mcg/kg/min)forextendedperiodsoftime(i.e.,>48h).

BreakthroughSE:Increasecontinuousinfusionrateby5–10mcg/kg/minevery5minor1mg/kgboluspluscontinuousinfusion

titration.（证据：ClassIIb，levelB）

副反应：呼吸抑制、低血压、心力衰竭、肾衰竭、横纹肌溶解症、代谢性酸中毒。

注意：未到治疗剂量的丙泊酚可加重SE，所以治疗时应足量。第52页，共75页，2023年，2月20日，星期一4、苯巴比妥：5–15mg/kg,maygiveadditional5–10mg/kg;administerataninfusionrate≤50mg/min，0.5–5mg/kg/hcontinuousinfusion。

BreakthroughSE:5mg/kgbolus,increaseCIrateby0.5–1mg/kg/hevery12h（证据：ClassIIb，levelB）

副反应：低血压、呼吸抑制、心脏骤停、麻痹性肠梗阻，大剂量是可致整个大脑功能的抑制。5、以上药物治疗在耐药SE时，尤其是丙泊酚，应尽量在ICU内使用，并在麻醉科医生指导下。第53页，共75页，2023年，2月20日，星期一2014年，中国专家共识关于RSE治疗的推荐：●选择咪达唑仑(0.2mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.05-0.40mg/kg/h)，或丙泊酚(2-3mg/kg静脉注射，可追加1-2mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注4-10mg/kg/h。●戊巴比妥不作为常规推荐。●脑电图监测目标为脑电图痫样放电停止，并维持24～48h。●RSE终止后，即刻口服AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服服药物的替换需达到稳态血药浓度(5～7个半衰期)，静脉用药至少持续24～48h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。第54页，共75页，2023年，2月20日，星期一超级SE的治疗：氯胺酮麻醉剂吸人性麻醉剂：异氟烷或醚氟烷迷走神经刺激术生酮体饮食亚低温治疗电休克疗法经颅磁刺激外科手术治疗第55页，共75页，2023年，2月20日，星期一针对特殊病因的耐药癫痫治疗●

Rasmussen’s脑炎,Hashimoto’s脑炎引起的耐药SE，可选用皮质类固醇激素静脉治疗。●

Rasmussen’s脑炎引起的耐药SE，还可选用免疫调节剂治疗（免疫球蛋白静脉输入）。第56页，共75页，2023年，2月20日，星期一2014年，中国专家共识关于SE处理的流程图：第1步：SE初始处理（0-30min）鼻导管及面罩吸氧生命体征监测静脉通道建立血常规、血糖、血生化、血气分析血、尿药物或毒物筛查气管插管及机械通气准备知情同意书签署，告知SE药物风险第2步：SE初始治疗（0-30min）地西泮：10mg（2-5mg/min），可间隔10分钟重复一次或咪达唑仑：10mg肌肉注射（不推荐静脉推注）第3步：SE初始治疗（30-90min）地西泮：10mg（2-5mg/min），后续4mg/h静脉泵入维持或丙戊酸：15-45mg/kg(6mg/kg/h)静脉推注，后续1-2mgkg/min静脉微量泵入或苯巴比妥15-20mg/kg（50-100mg/min）静脉推注第4步：RSE紧急处理进入NICU；气管插管及辅助通气保护重要器官、系统及维持内环境稳定第57页，共75页，2023年，2月20日，星期一第5步：RSE麻醉治疗（＞90min）咪达唑仑0.2mg/kg静脉推注；后续0.05-40mg/kg/min静脉泵入或丙泊酚2-3mg/kg静脉推注，追加负荷量1-2mg/kg直到终止发作，4-10mg/kg/h后续静脉维持EEG痫样放电消失后维持24-48h第6步：super-RSE治疗麻醉药物或AEDs联合其他治疗：氯胺酮麻醉剂、吸入性麻醉剂、免疫调节剂、低温、外科手术、生酮饮食第7步：SE药物过敏发作终止24-48h后向常规治疗过渡脑电图监测结束首选同种AEDs静脉注射剂向肌肉注射荆或口服剂过渡各选其他AEDs：左乙拉西坦、拉莫三嚷、加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度，以避免SE复发第8步：治疗后照访短期及长期预后随访第58页，共75页，2023年，2月20日，星期一2015年中国癫痫临床指南第59页，共75页，2023年，2月20日，星期一地西泮（直肠、经鼻）咪达唑仑（含服、经鼻、肌肉注射）院前处理第60页，共75页，2023年，2月20日，星期一院外或无静脉通道咪达唑仑（肌注射）或地西泮（直肠）有静脉通道地西泮缓慢静脉推注观察5分钟，仍发作可重复一次苯巴比妥肌内注射或丙戊酸静脉注射维生素B6100mg静脉注射<2岁儿童咪达唑仓持续静脉滴注维持至少24小时，达到EEG广泛暴发抑制硫喷妥钠/丙泊酚静脉滴注维持至少24小时，达到EEG广泛爆发抑制考虑加用考虑加用：托吡酯/丙戊酸/左乙拉西坦入胃管缓慢减停麻醉药（EEG监测至停药24小时）加用口服抗癫痫药重新使用麻醉药（咪达唑仓，逐渐加至原达到暴发抑制剂量）考虑加用其他抗癫痫药（如：托吡酯、左乙拉西坦、大剂量苯巴比妥）给氧呼吸道管理血流动力学监测血电解质、血糖心电图血生化、凝血功能、AEDS浓度、毒物检测、培养、头颅影像学入ICU，保证呼吸道通畅，准备机械通气，中心静脉通道建立，血流动力学检测，血糖，体温监测，VEEG以了解有无止惊后的NCSE进一步头颅影像学检查及病因评估仍发作仍发作咪达唑仓最大量仍发作或不能耐受24小时无发作，EEG广泛爆发抑制减量后临床或EEG复发第61页，共75页，2023年，2月20日，星期一

A:airwayB:breathC:circulation实验室检查劳拉西泮（2-4mg）（2mg/min）可重复咪达唑仑10mg肌肉可重复0min10min30min90minManyhourstodays苯妥英（20mg/kg静脉）（50mg/min）或磷苯妥英20mg/kg静脉咪达唑仑（0.2mg/kg静脉）,0.2-0.6mg/kg/h或普鲁泊福2mg/kg静脉，2-5mg/kg/h维持戊巴比妥（5mg/kg静脉,1-5mg/kg/h阶段1阶段2阶段3阶段4丙戊酸（20-30mg/kg静脉）（100mg/min）或戊巴比妥20mg/kg静脉（50-75mg/min）或左乙拉西坦（20-60mg/kg）（超过15分钟）Statusepilepticusinadults.LancetNeurol2015;14:615–24第62页，共75页，2023年，2月20日，星期一63

治疗药物用法及注意事项

药物用法注意事项地西泮0.2-0.3mg/kg（最大10mg）IV0.3-0.5mg/kg（最大10mg）直肠（无静脉通道）5min可重复1次，注意呼吸抑制咪达唑仑早期SE：0.2-0.3mg/kgIM或鼻腔或粘膜（无静脉通道）难治性SE：0.2mg/kg

IV，5min可重复，之后维持0.05-3mg/kg.h呼吸抑制、血压下降苯巴比妥15-20mg/kg静脉输注（2mg/kg.min，最大速度60-100mg/min）低血压、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kg静脉输注（>10min），之后1-2mg/kg.h肝功能损害，怀疑遗传代谢病慎用，监测血药浓度

第63页，共75页，2023年，2月20日，星期一64

治疗药物用法及注意事项（续）

药物用法注意事项硫喷妥2-3mg/kg静推，之后3-5mg/kg.h低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性戊巴比妥3-5mg/kg，之后0.3-3mg/kg.h低血压、心脏呼吸抑制、胰腺及肝毒性，蓄积毒性丙泊酚1-2mg/kg静推，5min可重复，累计最大10mg/kg，之后4-10mg/kg.h（如持续输注>48h,最大速度5mg/kg.h）丙泊酚输注综合征氯胺酮1.5mg/kg静推，5min可重复，最大4.5mg/kg，之后1.2-7.5mg/