白介素的抗肿瘤机

白介素的抗肿瘤机第1页，共136页，2023年，2月20日，星期一内容提要白介素12的抗肿瘤效果白介素12的抗肿瘤机理白介素12可能的临床应用白介素12的历史白介素12在国外的现状白介素12申报国内肿瘤治疗的可行性第2页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12的抗肿瘤效果第3页，共136页，2023年，2月20日，星期一Interleukin12(IL-12)白介素12由抗原呈递细胞在受到外源物质（包括内毒素）刺激时分泌属于“危险信号”之一：和外源侵入相关修饰T细胞或者NK细胞，决定后天免疫走向先天免疫与后天获得性免疫之间的衔接因子刺激靶细胞g-干扰素分泌（Th1型免疫应答）至今发现的最有效的抗肿瘤单因子作用与范围与内毒素十分相似单独用药可以治愈小肿瘤（<1cm)第4页，共136页，2023年，2月20日，星期一能发表的疗效1)抑制性作用(>90%)2)肿瘤体积减小（少见)3)治愈（罕见)治疗0-30天

肿瘤细胞如何做肿瘤治疗效果试验第5页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素１２单独使用的最佳治疗效果实例白介素１２单独治疗一般只对某些初期建立的小肿瘤（<１０毫米直径）有效除了手术切除，常规以及以前开发的免疫治疗对于长期建立（>3周）的大肿瘤负担（>15毫米直径，５%体重）一般无法治愈白介素１２配合化疗在某些肿瘤模型有出奇的疗效第6页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12结合化疗治疗32天小鼠MCA207肿瘤模型：治疗前第7页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12（Cy+IL-12)治疗一周第8页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12治疗2周第9页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12治疗3周第10页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12治疗4周第11页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12治疗5周第12页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12治疗6周第13页，共136页，2023年，2月20日，星期一通过白介素12提高化疗的抗肿瘤效果noRxCyaloneIL-12aloneCy+IL-12第14页，共136页，2023年，2月20日，星期一18天腹腔实体MCA207肿瘤

第15页，共136页，2023年，2月20日，星期一14天静脉注射建立的肺扩散肿瘤模型第16页，共136页，2023年，2月20日，星期一Cy+IL-12在腹腔及肺扩散肿瘤模型中的治疗效果接瘤途径治疗（起始天数）治愈率（存活天）i.p.腹腔i.p.腹腔i.v.肺扩散对照Cy+IL-12(18)Cy+IL-12(14)0/5(20-27)0/5(21-31)5/5(>90)8/8(>90)i.v.肺扩散对照第17页，共136页，2023年，2月20日，星期一IL-12和Cy+IL-12在Sa1腹水肿瘤模型中的治疗效果100%50%0%对照IL-12CyCy+IL-12010203040接种治疗存活率天数第18页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12的抗肿瘤机理研究第19页，共136页，2023年，2月20日，星期一Cy+IL-12的抗肿瘤作用是Th1型T免疫应答宿主治愈率正常T细胞受体敲除鼠（T细胞缺失）裸鼠（T和B细胞缺失）咖玛干扰素敲除鼠（Th1型缺失）白介素-4敲除鼠（Th2型缺失）10/100/50/200/2010/10第20页，共136页，2023年，2月20日，星期一与肿瘤排斥所对应的强免疫反应CD4CD8治疗之前治疗之后第21页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12启动的抗肿瘤免疫细胞分布例子1例子2T细胞巨嗜细胞第22页，共136页，2023年，2月20日，星期一巨噬细胞可能是靶效应细胞的证据T细胞染色TUNEL自杀细胞染色H&E组织学染色巨嗜细胞染色第23页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12启动的抗肿瘤免疫应答对肿瘤增生的抑制对照治疗溴嘧啶标记肿瘤增生第24页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素是否对所有肿瘤有效？有效肿瘤模型: C57B/6:MC203,MCA205,MCA207,FBL-3 BALB/c:CT26,CSA1M,OV-HM A/J:Sa1无效肿瘤模型: C57BL/6:MCA101,B16,LLC,Pan02,EL-4 C57BL/6:autochthonousprimarytumors BALB/c:4T1,S180第25页，共136页，2023年，2月20日，星期一为什么白介素12在有的肿瘤治疗模型里如此有效，但在其他肿瘤治疗模型几乎无效？第26页，共136页，2023年，2月20日，星期一对白介素12有无应答的肿瘤模型对比第27页，共136页，2023年，2月20日，星期一免疫型肿瘤

与

共存(预存)免疫的概念第28页，共136页，2023年，2月20日，星期一免疫型肿瘤就是能够在接种后不久自动诱发宿主免疫识别的肿瘤

识别的结果＝肿瘤生长与抗肿瘤免疫共存第29页，共136页，2023年，2月20日，星期一什么是共存（预存）免疫？肿瘤与抗肿瘤免疫之间的平衡宿主免疫系统对肿瘤抗原有特异性识别肿瘤通过提供抗原维持这个免疫应答这个免疫应答对肿瘤有遏制作用应答的性质属于Th1型细胞应答第30页，共136页，2023年，2月20日，星期一预存免疫的状态决定IL-12或Cy+IL-12疗效

第31页，共136页，2023年，2月20日，星期一免疫细胞转导试验步骤正常供体小鼠肿瘤疫苗肿瘤接种排斥接种T细胞缺失受体小鼠肿瘤接种14day

输入T细胞TcellIL-12/Cy+IL-12治疗治疗效果?2day第32页，共136页，2023年，2月20日，星期一预存免疫在白介素12治疗中的关键作用

输入细胞治疗治愈率无未分化T细胞肿瘤特异T细胞IL-12生理盐水IL-12IL-12Cy+IL-120/100/80/81/109/1210/10Cy+IL-120/5未分化T细胞未分化T细胞肿瘤特异T细胞肿瘤特异T细胞生理盐水受体：带MCA207肿瘤14天的T细胞缺失小鼠第33页，共136页，2023年，2月20日，星期一荷瘤鼠作为T细胞供体（预存免疫）的试验供体细胞治疗手段治愈率生理盐水IL-12IL-12Cy+IL-12Cy+IL-120/50/53/50/55/55/5荷瘤0天脾脏TcellCy+IL-120/5受体：带MCA207肿瘤14天的T细胞缺失小鼠荷瘤10天脾脏Tcell荷瘤10天脾脏Tcell荷瘤10天脾脏Tcell荷瘤28天脾脏Tcell荷瘤28天脾脏Tcell荷瘤28天脾脏Tcell生理盐水第34页，共136页，2023年，2月20日，星期一预存免疫是决定荷瘤鼠对白介素12治疗应答与否的关键条件

为什么？第35页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12受体表达特征未分化T细胞不表达白介素12受体（不受影响）激活的T细胞表达白介素12受体表达为激活后的3－7天内，以后不再表达第36页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺加白介素12疗效解释上的一个困惑

如果对白介素12应答好坏由受体表达决定，

那化疗是如何提高白介素12受体表达的？第37页，共136页，2023年，2月20日，星期一传统的解释肿瘤晚期免疫受到抑制抑制性T细胞（Treg）生成T细胞不表达白介素12受体对白介素12单独治疗不应答化疗药杀死Treg抑制性T细胞由于代谢较高，对化疗药敏感去除抑制性T细胞之后释放了被抑制的抗肿瘤应答抗肿瘤T细胞被激活，表达白介素12受体第38页，共136页，2023年，2月20日，星期一去除免疫抑制在我们的肿瘤模型中不起关键作用

其他解释？

化疗对肿瘤的杀伤导致抗原释放激活预存免疫第39页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗激活抗肿瘤免疫？

我们做的是化疗还是免疫治疗？第40页，共136页，2023年，2月20日，星期一预存免疫的状态决定化疗疗效

免疫参与对化疗疗效的贡献

化疗的疗效在没有免疫功能的情况下会不同吗？

无法在人体内进行对比

但可以在试验小鼠体内进行对比第41页，共136页，2023年，2月20日，星期一T细胞对肿瘤发展与化疗疗效的影响治疗开始后天数肿瘤大小正常鼠+环磷酰胺T细胞敲除鼠+环磷酰胺正常鼠+对照T细胞敲除鼠+对照第42页，共136页，2023年，2月20日，星期一阿霉素与建择在正常与T细胞缺失鼠中的疗效对比治疗开始后天数肿瘤大小正常鼠+阿霉素T细胞敲除鼠+阿霉素正常鼠+建择T细胞敲除鼠+建择第43页，共136页，2023年，2月20日，星期一相似的疗效差异用T细胞清除抗体也能看到治疗开始后天数肿瘤大小环磷酰胺环磷酰胺+抗CD4/CD8阿霉素阿霉素+抗CD4/CD8抗CD4/CD8第44页，共136页，2023年，2月20日，星期一大肿瘤模型中T细胞对化疗疗效的贡献治疗开始后天数肿瘤大小正常鼠+环磷酰胺T细胞敲除鼠+环磷酰胺第45页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗是如何激活抗肿瘤免疫的呢？药物对肿瘤细胞的直接杀伤是必要条件排除去抑制解释：杀死抑制性T细胞（Treg）直接杀伤导致抗原短期集中释放释放的肿瘤抗原不足以启动全新的抗肿瘤应答，但可以激活预存的抗肿瘤应答第46页，共136页，2023年，2月20日，星期一其他化疗药与白介素12的联合使用疗效化疗+IL-12治愈率（%）阿霉素（全身）80－100环磷酰胺阿霉素（瘤内，脂质体）060－100建择（全身）0－20建择（瘤内，自由体）20－405氟0长春碱0肿瘤模型：2－4周MCA207皮下肿瘤，10－17毫米直径治疗：化疗单次给药，3天后开始白介素12（隔天一次x3次）化疗或者白介素12单独对照＝0%治愈率第47页，共136页，2023年，2月20日，星期一药物必须对肿瘤细胞有足够的直接杀伤药物及剂量对体细胞及肿瘤的杀伤疗效（与对照比较）环磷酰胺－25mg/kg<10%无环磷酰胺－50mg/kg<30%弱环磷酰胺－75mg/kg<60%显环磷酰胺－100mg/kg>50%强环磷酰胺－125mg/kg>70%强阿霉素－10mg/kg全身<10%无肿瘤Treg>70%>90%100%100%100%白细胞<10%<30%30-50%>50%>70%>50%?阿霉素－5mg/kg瘤内>50%<10%?显建择－150mg/kg全身<10%>30%?无建择－50mg/kg瘤内>30%<30%?显模型：10－14天MCA207皮下肿瘤第48页，共136页，2023年，2月20日，星期一宿主必须具备预存免疫免疫型（immunogenic)与非免疫性（non-immunogenic）肿瘤的差别免疫型：能在宿主中诱发免疫识别的肿瘤非免疫性：不能诱发免疫识别的肿瘤免疫型与非免疫型是个相对概念加强预存免疫可以提高疗效预存免疫是另一个保障化疗疗效的必要条件肿瘤疫苗的作用第49页，共136页，2023年，2月20日，星期一提高预存免疫可以增强化疗疗效单独化疗不足以治愈大肿瘤负担提高预存免疫可以通过转入抗肿瘤Ｔ细胞实现单纯转入抗肿瘤Ｔ细胞无法看到明显抗肿瘤效果如果在提高预存免疫之后开始化疗呢？第50页，共136页，2023年，2月20日，星期一提高预存免疫可以增强化疗疗效的实例

（先过继抗肿瘤免疫细胞后再化疗的试验）化疗开始后天数肿瘤大小-2天过继未分化脾细胞+Cy-2天过继抗肿瘤脾细胞+Cy１）14天的MCA207肿瘤模型；２）细胞转导后第三天化疗无治疗对照过继抗肿瘤脾细胞第51页，共136页，2023年，2月20日，星期一过继预存免疫需要在化疗前或者3天之内而不是化疗有效后（7天）实施才会有效化疗开始后天数肿瘤大小Cy3天+过继抗肿瘤脾细胞Cy7天+过继抗肿瘤脾细胞Cy第52页，共136页，2023年，2月20日，星期一过继的抗肿瘤免疫细胞是否被化疗释放的肿瘤抗原激活？单独化疗有效期抗肿瘤T细胞过继无效抗原集中释放期有效014-27第53页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗后伴随的肿瘤坏死MCA207肿瘤对照环磷酰胺3天后第54页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗后局部注射树突细胞可以提高疗效化疗开始后天数肿瘤大小对照CyCy+DC(2天)Cy+DC(6天)第55页，共136页，2023年，2月20日，星期一过继的抗肿瘤免疫细胞是否被化疗释放的肿瘤抗原激活？单独化疗有效期抗肿瘤T细胞过继有效抗原集中释放期014-27局部树突细胞注射无效第56页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗激活抗肿瘤免疫的直接证据体内测试：Winn氏法检验脾细胞抗肿瘤活性体外测试：肿瘤抗原刺激下的T细胞干扰素释放瘤内检验：化疗前后T细胞浸润对比第57页，共136页，2023年，2月20日，星期一Winn氏法检验脾细胞抗肿瘤活性肿瘤与脾（免疫）细胞混合后接种无抗肿瘤能力的脾细胞能促进成瘤（feeder）有抗肿瘤能力的脾细胞能抑制成瘤抗肿瘤能力是否特异可以用不相关肿瘤做对照特异性表明是T细胞应答通过观察成瘤的时间和成（抑）瘤率可以测试脾细胞中是否含有特异抗肿瘤免疫细胞肿瘤免疫的金标准第58页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗前后宿主体内抗肿瘤免疫能力的对比抑瘤率接瘤后时间（天）对照化疗后10天化疗后7天化疗后3天对照： 1）未分化脾细胞+207肿瘤 2）207免疫脾细胞+203肿瘤第59页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗前后宿主脾细胞对肿瘤抗原的体外应答细胞免疫（Th1型）应答是抗肿瘤的最佳应答抗肿瘤特异的T细胞受到抗原刺激时分泌干扰素脾细胞与加了肿瘤抗原的树突细胞共培养测试伽玛干扰素的分泌伽玛干扰素水平可以表明抗肿瘤应答的活性优于传统的CTL法（很少有假阳性）第60页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗前后宿主脾细胞对肿瘤抗原的体外应答伽玛干扰素分泌未分化化疗前Cy阿霉素长春碱7天后第61页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗前后瘤内免疫细胞浸润的变化化疗前化疗后10天每组5个肿瘤的切片第62页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗直接杀伤抗原释放激活预存免疫（记忆应答）攻击肿瘤疗效？肿瘤死亡第63页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗的免疫学解释化疗的最终疗效是直接杀伤和免疫攻击的总和病人对化疗应答的巨大个体差异有可能来自：1）治疗时抗肿瘤预存免疫的水平2）药物是否可以杀死肿瘤3）死亡的肿瘤是否可以释放可识别抗原4）激活的抗肿瘤免疫是否可以持续第64页，共136页，2023年，2月20日，星期一激活的抗肿瘤免疫是否可以持续？

（复发和耐药）一次化疗开始后天数肿瘤大小环磷酰胺（Cy）第65页，共136页，2023年，2月20日，星期一为什么应答不彻底？

（免疫对肿瘤的攻击出现停顿？）

为什么会出现耐药？

（传统的耐药解释对吗？）第66页，共136页，2023年，2月20日，星期一传统的肿瘤耐药解释肿瘤在药物杀伤的压力下选择耐药株耐药株的比例随着化疗的进程不断放大以至于占到肿瘤的大部分甚至全部耐药的机理可以是单独针对单一药物的，比如靶蛋白结构的突变普遍耐药的机理可以是通过提高药物单向传导（排除出细胞）来完成（比如MDR离子泵）第67页，共136页，2023年，2月20日，星期一传统的耐药解释是可以验证的野生株肿瘤接种荷瘤鼠化疗应答不耐药耐药株肿瘤接种荷瘤鼠化疗不应答耐药应答耐药不是来自肿瘤的变化传统解释正确第68页，共136页，2023年，2月20日，星期一抗药性不是由于筛选了抗药性肿瘤细胞株接种细胞来源化疗治愈率原始瘤株（MCA207)一次化疗后复发的肿瘤二次化疗后抗药的肿瘤8/10(80%)9/10(90%)8/10(80%)接种10天后荷瘤鼠接受环磷酰胺化疗治愈：肿瘤完全消退后无复发（>90天）第69页，共136页，2023年，2月20日，星期一获得性耐药的免疫解释治疗开始后天数肿瘤大小正常鼠免疫缺失鼠既然抗肿瘤免疫贡献了疗效的很大部分，当这个应答不再启动时就会造成疗效明显下降第70页，共136页，2023年，2月20日，星期一耐药与抗肿瘤应答的关联耐药的荷瘤鼠体内看不到化疗后的免疫应答Winn氏法测试：没有抗肿瘤靶效应细胞存在体外与树突细胞共培养：没有伽玛干扰素分泌瘤内T细胞浸润：明显减少为什么抗肿瘤免疫不再激活？预存免疫“衰竭”自身抗原的主动耐受其他？第71页，共136页，2023年，2月20日，星期一补充预存免疫不能扭转耐药的试验预存免疫二次化疗二次化疗过继后二次化疗一次化疗后时间肿瘤大小结论：预存免疫衰竭不是耐药的原因第72页，共136页，2023年，2月20日，星期一免疫耐受的可能耐受是机体保护自身免疫攻击的有效机制耐受与否取决于机体对抗原外源性的判断外源性侵入往往伴随机体分泌“危险信号”没有危险信号情况下的免疫应答＝自身抗原？肿瘤本质上是自身组织，不能诱发危险信号在没有危险信号条件下的抗肿瘤的应答有可能被机体看作自身免疫第73页，共136页，2023年，2月20日，星期一支持免疫耐受解释的试验观察

（干预化疗疗效的细胞过继试验）化疗开始后天数肿瘤大小细胞过继环磷酰胺未分化脾细胞耐药脾细胞非耐药脾细胞第74页，共136页，2023年，2月20日，星期一如何防止耐受提高疗效？防止机体把抗肿瘤应答看作自身免疫引入“危险信号”？危险信号一般由细菌及病毒诱导陀样受体（Toll–likereceptor）产生内毒素是典型的危险信号诱发因子内毒素诱发的危险信号之一就是白介素12化疗后提供内毒素或者白介素12可以“欺骗”机体，把抗肿瘤应答误认为是抗外源侵入应答第75页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12与化疗联合使用的其他例子

（与局部阿霉素联合使用）化疗开始后天数肿瘤大小IL-12阿霉素9天+IL-12阿霉素3天+IL-12第76页，共136页，2023年，2月20日，星期一为什么白介素12的用药时间很关键？白介素12必须在化疗之后提供T细胞激活后表达白介素12受体化疗之后最佳使用期：2－7天内白介素12受体表达短暂：2－4天白介素12修饰过的T细胞不受抑制调控白介素12不能改变已经接受负调控的T细胞（不表达白介素12受体）第77页，共136页，2023年，2月20日，星期一局部阿霉素加白介素12在MCA203肿瘤模型里的治疗试验局部化疗可以用来评判化疗的直接杀伤与化疗激活的免疫杀伤各自对疗效的贡献但环磷酰胺是前体药物，不能局部给药阿霉素脂质体可以局部给药如果化疗一个病灶并激活免疫，对远端病灶会有什么疗效？双侧接种的MCA203肿瘤模型可以用来回答以上问题第78页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12与化疗联合使用的其他例子

（MCA203肿瘤模型）化疗开始后天数肿瘤大小化疗侧非化疗侧阿霉素IL-12阿霉素+IL-12第79页，共136页，2023年，2月20日，星期一局部建择加树突细胞加白介素12在低免疫性肿瘤Pan02模型中的疗效治疗开始后天数肿瘤大小建择+DC+IL-12,6/10建择+DC+IL-12,4/10建择+IL-12无治疗对照第80页，共136页，2023年，2月20日，星期一为什么白介素12与化疗的联合治疗在某些情况下极为有效？化疗集中释放的大量肿瘤抗原激活预存免疫活化的T细胞表达白介素12受体外源提供的白介素12模拟危险信号机体认为激活的免疫应答是抗外源侵入白介素12修饰的T细胞不再受抑制性调控抗肿瘤的应答得以扩大和持续第81页，共136页，2023年，2月20日，星期一化疗加白介素12启动的抗肿瘤免疫与持续化疗的关系环磷酰胺单药加白介素12只需一个疗程与目前临床持续化疗的实践不符合后续化疗对免疫的打击？临床应用问题：需要改变现有的化疗程序吗？试验模型：Cy+IL-12激活免疫其他化疗制造外周血白细胞下降观察疗效及肿瘤局部免疫细胞变化第82页，共136页，2023年，2月20日，星期一其他手段对Cy+IL-12疗效的干扰试验无治疗Cy+IL-12+建择+5Fu+抗CD4/8干扰药物：Cy+IL-12结束时（7天）开始建择：每三天一次，每次2毫克，一共4次5Fu：5Fu每天2毫克加叶酸（1.25毫克），8天（半数毒性致死）抗CD4/8：200微克抗体连续2天.以后每周一次x2周肿瘤大小外周血脾脏4M110M2.9M132M35M2.1M0.2M33M2.3M92M第83页，共136页，2023年，2月20日，星期一结论

白介素12启动的抗肿瘤应答一旦启动后有很强的持续和抗抑制能力

第84页，共136页，2023年，2月20日，星期一免疫对肿瘤宿主生存的支持

肿瘤晚期，恶液质以及免疫紊乱

白介素12的抗恶液质与抗肿瘤综合效果

第85页，共136页，2023年，2月20日，星期一肿瘤晚期的现象出现恶液质（消瘦衰竭代谢内分泌紊乱）停止对治疗的应答（手术和其他减负治疗）肿瘤发展加速肿瘤生长本身造成的？有些病人只有肿瘤标志物但几乎看不到复发病灶癌症病人死于肿瘤的直接作用吗？除了功能性占位，肿瘤如何致死？第86页，共136页，2023年，2月20日，星期一有恶液质的癌症病人死于免疫紊乱而非肿瘤肿瘤可以诱发恶液质的产生恶液质，而非肿瘤，导致晚期症状恶液质是独立致死疾病恶液质的本质是系统炎症（免疫紊乱）抑制系统炎症可以抑制恶液质和死亡抗肿瘤免疫应答是最好的恶液质抑制和调控手段恶液质的发生标志着抗肿瘤免疫的消退第87页，共136页，2023年，2月20日，星期一恶液质的临床表现体重下降（肌肉和脂肪萎缩）厌食，恶心，呕吐弓背，眼窝塌陷精力及体力萎靡，丧失活动欲望胸腹水，水肿（肝脏功能低下）低烧，白细胞及中性粒细胞增加，特异免疫低下凝血异常（DIC，内出血）代谢紊乱心肺及其他器官衰竭第88页，共136页，2023年，2月20日，星期一实验室与临床的脱节：缺少合适的动物模型绝大多数动物肿瘤模型不形成恶液质肿瘤负担可以达到基本上与体重相似而不会致死极个别早期恶液质模型主要以体重下降为表现缺少有临床表现且肿瘤负担不大的模型CHX207恶液质模型：皮下中小肿瘤导致恶液质及死亡第89页，共136页，2023年，2月20日，星期一为什么恶液质模型如此重要？大多数癌症病人死于恶液质的直接或间接作用传统治疗（手术，放化疗）有可能加速恶液质病人的死亡（医生的忌讳）在非恶液质模型中开发的药物不适用恶液质状态下的治疗（加速死亡）恶液质与特异抗肿瘤免疫之间相互排斥第90页，共136页，2023年，2月20日，星期一问题出在认识上

恶液质是癌症晚期的结果还是原因？肿瘤生长进入晚期恶液质死亡传统观念新观念肿瘤生长进入晚期恶液质死亡第91页，共136页，2023年，2月20日，星期一恶液质和非恶液质模型的对比体重变化%接种后生长天数恶液质模型非恶液质模型第92页，共136页，2023年，2月20日，星期一恶液质模型的发病率，生存期及体重变化恶液质发病率发病后生存率体重变化率发病率：14天＝50%；18天＝70%生存率：70%死于发病后3－10天第93页，共136页，2023年，2月20日，星期一肿瘤负担：发病（两天内>7%体重下降）第94页，共136页，2023年，2月20日，星期一肿瘤负担：死亡第95页，共136页，2023年，2月20日，星期一体重，大小，脂肪，肌肉比较正常荷瘤鼠恶液质荷瘤鼠第96页，共136页，2023年，2月20日，星期一宿主怎么就死于一个不大的皮下肿瘤？

肿瘤诱发的恶液质导致宿主进入晚期和死亡第97页，共136页，2023年，2月20日，星期一恶液质的本质是什么？怎么导致宿主死亡？恶液质是一个临床而不是病理表述恶液质的机理一直不清楚早期认为是由于某些免疫因子（白介素6）恶液质致死的原因不清楚（代谢紊乱？）近期临床上观察到伴随系统炎症（因果不清）第98页，共136页，2023年，2月20日，星期一什么是系统炎症？先天免疫和获得性免疫系统炎症是先天免疫亢奋的表现由大量体细胞急性死亡启动无法过渡到获得性免疫（缺少抗原）系统炎症疾病：急性：脓毒症；器官缺血灌注，无感染创伤（手术）慢性：乙肝；艾滋病；肺结核；慢性肾衰竭；某些慢性关节炎和心脏病；糖尿病等慢性顽疾粒细胞总数及比例升高，T细胞总数及比例下降第99页，共136页，2023年，2月20日，星期一恶液质和系统炎症：伴随还是机理？白细胞T细胞中性粒细胞细胞正常值第100页，共136页，2023年，2月20日，星期一抑制炎症能防止或逆转恶液质吗？传统炎症抑制手段：激素：强地松非激素类：塞来昔布化疗药物：建择，环磷酰胺免疫调控获得性免疫与先天免疫之间的关系抗肿瘤免疫的双重意义第101页，共136页，2023年，2月20日，星期一激素（强地松）对恶液质发病和死亡的影响发病率死亡率强地松=5mg/kg/天x10天第102页，共136页，2023年，2月20日，星期一A塞来昔布抑制恶液质的进展并延长生存BC发病后天数接种后后天数接种后后天数生存期体重变化肿瘤大小对照组治疗组治疗组对照组塞来昔布：发病两天后开始，5毫克/天x10天第103页，共136页，2023年，2月20日，星期一吉西他滨（建择）的抗炎症及恶液质效果生存期体重变化肿瘤大小发病后天数接种后天数对照组治疗组建择：发病两天后开始给药，1毫克x2天第104页，共136页，2023年，2月20日，星期一吉西他滨抗炎症效果T细胞粒细胞白细胞总数（百万）3.98.31.91.0第105页，共136页，2023年，2月20日，星期一观察结果

抑制炎症可以逆转恶液质症状延长生存

结论

系统炎症是造成恶液质和死亡的原因第106页，共136页，2023年，2月20日，星期一T细胞对恶液质发病率即病程的影响

发病率

生存率对照鼠T细胞缺失第107页，共136页，2023年，2月20日，星期一T细胞对恶液质发病率即体重的影响

没有T细胞的小鼠

正常小鼠

不诱导恶液质的肿瘤第108页，共136页，2023年，2月20日，星期一通过提高抗肿瘤免疫可以防止恶液质的发生和发展吗？试验一：通过细胞转导在恶液质发生前输入抗肿瘤T细胞，观察恶液质的发病率变化试验二：某些化疗药物（环磷酰胺）的抑制炎症与激活免疫综合作用试验三：白介素12的抗恶液质的直接与间接作用第109页，共136页，2023年，2月20日，星期一通过输入抗肿瘤T细胞来抑制恶液质发病率生存率无输入未分化T细胞抗肿瘤T细胞抗肿瘤T细胞未分化T细胞无输入肿瘤接种后天数发病率%生存率%第110页，共136页，2023年，2月20日，星期一环磷酰胺的综合抗炎症及免疫激活效果生存率抗肿瘤体重变化对照组CyCy+抗CD4/CD8CyCy+抗CD4/CD8对照组CyCy+抗CD4/CD8第111页，共136页，2023年，2月20日，星期一daysaftertumorinocdaysaftercachexiaonsetdaysaftercachexiaonsetIL-12对照组daysaftertumorinoc体重变化白介素12的抗恶液质效果－高剂量（100ng）生存率对照组IL-12肿瘤大小体重变化第112页，共136页，2023年，2月20日，星期一体重/生存率肿瘤大小IL-12对照组白介素12的抗恶液质效果－低剂量（20ng）第113页，共136页，2023年，2月20日，星期一跟踪研究以及结论白介素12具有直接与间接抗恶液质的作用白介素12的直接抗恶液质作用不需要通过T细胞，但需要通过伽玛干扰素白介素12的间接抗恶液质作用是通过抑制恶液质后激活抗肿瘤特异性免疫应答进一步抑制肿瘤白介素12的抗恶液质作用不需要大剂量，但需要常剂量（每天一次）第114页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12的临床应用分析第115页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12的开发历史1989年完成分子鉴定1990年申请分子和应用专利（抗肿瘤和感染）1991发表抗肿瘤动物实验1992－1994开展早期临床实验（一期和二期）1994年出现严重临床副作用（两例死亡）1996－2005年开展后期临床试验2005年白介素12供应中断2008美国NIH启用最后一批过期白介素122010年白介素12专利过期第116页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12早期临床试验GI/Wyeth做的一期临床40肿瘤病人（肾癌，黑色素癌，直肠癌）身体状况良好（Karnofsky指数>70％）3－1000ng/kg/day静脉给药，每周5天，隔周重复，一共两次一个CR（melanoma)，一个PR(RCC)MTD为500ng/kg毒副作用：感冒症状（发烧，恶心，呕吐，厌食，懒惰）口疮肝脏转胺酶升高血液白细胞，淋巴细胞暂时下降（30－80％）第117页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12早期临床试验Roche做的准一期临床10例黑色素瘤病人皮下给药，每周一次，500ng/kg有混和临床疗效，但达不到PR标准毒副作用：感冒症状肝脏转胺酶升高血液白细胞，淋巴细胞暂时下降第118页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12早期临床试验Roche做的一期临床28例肾癌病人皮下给药，每周一次，100-1250ng/kgMTD为1000ng/kg1PR（500ng/kg）毒副作用：感冒症状（发烧，恶心，呕吐，厌食，懒惰）口疮肝脏转胺酶升高血液白细胞，淋巴细胞暂时下降（30－80％）第119页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12早期临床试验Roche做的二期临床试验设计80例，实际30例肾癌病人皮下给药，每周一次，逐渐上升到1250ng/kg2例PR没有明显的毒副作用试验由于达不到预期的临床疗效而停止第120页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12的二期临床事故GI做的二期临床17肾癌病人500ng/kg静脉给药，每周5天12个病人在两次注射之后发生4级副作用2个病人最终死于副作用（胃肠道出血和结肠炎）第121页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12二期临床事故的原因二期省略了预备注射（pre-dosing)步骤预备注射是在连续注射之前一周单独给药预备注射降低了连续给药时的血液伽马干扰素水平动物（小鼠和猴子）试验可以证明预备注射降低毒副作用的意义实际问题是只要控制伽马干扰素水平就可以防止白介素12的毒副作用第122页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12后期临床试验自从事故发生后，两家公司均对高剂量白介素12的临床应用产生怀疑此后的白介素12肿瘤临床试验多为学术机构以研究为目的进行的中低剂量试验新的动物试验表明低剂量的白介素12有时也可以起到抗肿瘤效果第123页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12后期临床试验降低给药频率，但保持500ng/kg给药量28个肾癌病人每周两次（第一，四天）静脉注射一个PR三个SD停药后仍观察到持续的肿瘤消退没有严重毒副作用因为疗效与伽马干扰素的持续诱发相关，认为增加白介素2可能会提高疗效（后来证明是错误的）第124页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12后期临床试验皮下注射，降低单次药量，增加频率15个肾癌，黑色素癌及大肠癌病人每周三次，每次50，100，300ng/kg1CR（50ng/kg),1PR(300ng/kg)毒副作用：白细胞，淋巴细胞和中性淋巴细胞抑制肝脏转胺酶升高Beta2-微球蛋白及C－反应蛋白升高(系统炎症）第125页，共136页，2023年，2月20日，星期一白介素12后期临床试验低剂量白介素12与疫苗结合黑色素癌抗原Melan-A的片段IL-12:0－100ng/kg,第一，第22天（静脉或皮下）Melan-A肽段：第1，8，15，22，57gp100试验：IL-12:30ng/kg与肽段同时，同点皮内注射gp100:两周一次（x2)到四周一次(x2)到八周一次没有明显毒副