参考区间及临界值如何验证或建立

参考区间及临界值：如何验证或建立？北京大学人民医院检验科夏长胜现在是1页\一共有42页\编辑于星期日检验报告单的比较：2A院检验科B院检验科现在是2页\一共有42页\编辑于星期日检验报告单：需要关注1.我们提供的参考区间、临界值或临床决定值是否合适？2.最好能提供检验方法、试剂厂商的信息！3现在是3页\一共有42页\编辑于星期日内容1参考区间的验证和建立2临界值的验证和建立4现在是4页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立

5参考文献1.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI).Defining,Establishing,andVerifyingReferenceIntervalsintheClinicalLaboratory;ApprovedGuideline-ThirdEditionCLSIDocumentEP28-A3c(ISBN1-56238-682-4).ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,940WestValleyRoad,Suite1400,Wayne,PA,19087-1898,USA,2010.2.临床实验室检验项目参考区间的制定WS/T402-2012.现在是5页\一共有42页\编辑于星期日参考区间：CAP认可的要求COM.50000：参考区间的建立/验证PhaseⅡ

实验室建立或验证参考区间。注：适用时，实验室对于每个检测项目及每种样品类型（如血，尿及脑脊液）均须建立或验证参考区间；如果建立或验证不可行，则需谨慎评估公开发表的数据作为参考区间。符合性证据：参考区间研究记录或验证厂商参考区间的记录，或实验室主任批准的其他方法。6现在是6页\一共有42页\编辑于星期日参考区间：CAP认可的要求COM.50100：参考区间评价PhaseⅡ实验室评价参考区间的适宜性，若有必要，采取纠正措施。注：参考区间需要评价的情况包括：1.增加新项目；2.检测方法发生改变；3.患者人群发生改变。如果确定参考区间不再适用患者人群，则须采取纠正措施。符合性证据：评价记录，适用时纠正措施。7现在是7页\一共有42页\编辑于星期日参考区间：CAP认可的要求COM.40620：体液验证PhaseⅡ体液分析方法已经过确认或验证。注：对于可能无法获得“正常”的体液样品。在这种情况下，结果必须附有如下注释。“该体液的参考区间和其他方法性能尚未确定，检测结果必须结合临床进行解释。”8现在是8页\一共有42页\编辑于星期日参考区间：CNAS认可的要求1.实验室应规定生物参考区间或临床决定值，将此规定的依据文件化，并通知用户。2.当特定的生物参考区间或决定值不再适用服务的人群时，应进行适宜的改变并通知用户。3.如果改变检验程序或检验前程序，实验室应评审相关的参考区间和临床决定值（适用时）。

9现在是9页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立前期准备工作：1.新仪器新项目：仪器校准、人员培训、熟悉仪器操作；2.对检验程序进行验证：包括精密度、正确度、定量限、分析测量范围、干扰等；3.制定参考区间验证方案和计划；4.提交伦理审查申请。《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）10现在是10页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立参考个体：方法选择:有先验性方法和后验性方法。先验性方法适用于有较好研究基础并建立了完善检测程序的项目。使用该方法选择参考个体前，需要制定排除标准和分组标准。后验性方法是在抽取样品及测试分析后进行排除和分组。适用于新的检验项目或较少开展的检验程序。填写《生物参考区间验证人群筛查问卷》及《知情同意书》11《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是11页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立参考个体：3.排除标准：常见的排除标准包括但不限于以下内容：禁食或非空腹、吸烟、饮酒、服用处方/非处方药物、血压异常，有严重心、脑、肾脏疾病、自身免疫性疾病及恶性肿瘤病史，处于外伤、手术、感染等急性反应期。4.入选受试者：获取临床资料，主要包括：年龄、性别、身高、体重、血压、心率、性别、吸烟，心电图检查结果，实验室检测指标等。入选受试者各项相关实验室指标无异常，保留受试者体检结果。12《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是12页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立参考个体：5.分组标准：原则上根据试剂说明书进行分组。对于参考范围不受年龄和性别影响的项目：年龄范围可包括：18～70岁；性别：男女各占一半。验证时每组至少20例，建立时每组一般至少120例。6.特殊情况：若通过招募受试者来选择参考个体有困难，则可从查体人群中选择临床诊断基本正常者作为参考个体。13《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是13页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立标本采集、运输、检测和存储：按SOP操作。14《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是14页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立

数据分析：

首先检查看有无离群值，即最大值和次大值或次小值和最小值的差值是否超过1/3极差，如有离群值，须先去除离群值，再选择参考个体，补齐20例（验证）或120例（建立），且无离群值。15《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是15页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立数据分析：验证1620个结果≤2个结果超出待验证区间3个或4个结果超出待验证区间≥5个结果超出待验证区间≤2个结果超出待验证区间≧3个结果超出待验证区间20个结果《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）PassPass检查分析程序，参考人群差异，自行建立现在是16页\一共有42页\编辑于星期日参考区间的验证和建立

数据分析：建立

按性别或年龄分组，进行Z检验，以确定是否需要分组建立参考区间。以非参数方法确定参考区间如2.5th-97.5th

或0-95th

。17现在是17页\一共有42页\编辑于星期日参考区间验证及定期评审18现在是18页\一共有42页\编辑于星期日19现在是19页\一共有42页\编辑于星期日20现在是20页\一共有42页\编辑于星期日21现在是21页\一共有42页\编辑于星期日22现在是22页\一共有42页\编辑于星期日参考区间建立案例血清IgG亚类测定现状：不同的检测方法，相同的方法不同厂家试剂其参考区间有差异。2.目前国际上使用最多的方法为免疫散射比浊法，使用的试剂主要为英国的TheBindingSite试剂及德国的SIEMENS试剂。23现在是23页\一共有42页\编辑于星期日参考区间建立案例

血清IgG亚类：

参考个体：122例，男女各半，年龄范围20-65岁。24Referenceintervals2.5th-97.5thpercentile(mg/dLorratio)Median(mg/dLorratio)IgG1457-1177762IgG2133-736420IgG311-9534IgG48-18851IgG※802-18751286IgG1/IgG※0.447-0.7800.595IgG2/IgG※0.140-0.4910.329IgG3/IgG※0.008-0.0670.027IgG4/IgG※0.006-0.1300.040现在是24页\一共有42页\编辑于星期日参考区间建立案例

血清IgG亚类：

25Males(n=61)Females(n=61)Median(2.5th-97.5thpercentile)Median(2.5th-97.5thpercentile)Pvalue(mg/dLorratio)(mg/dLorratio)IgG1758(455-1158)772(452-1219)0.741IgG2368(119-674)461(167-750)0.001IgG334(11-98)34(9-99)0.647IgG460(10-206)42(6-181)0.120IgG※1264(796-1788)1320(793-1987)0.181IgG1/IgG※0.615(0.463-0.804)0.582(0.440-0.803)0.016IgG2/IgG※0.293(0.129-0.442)0.345(0.157-0.498)0.001IgG3/IgG※0.027(0.010-0.072)0.027(0.007-0.066)0.864IgG4/IgG※0.047(0.009-0.137)0.036(0.004-0.114)0.041现在是25页\一共有42页\编辑于星期日参考区间建立案例血清IgG亚类：参考区间（2.5th-97.5th）IgG1(mg/dL)IgG2(mg/dL)IgG3(mg/dL)IgG4(mg/dL)TheBindingSite厂商提供382-929242-70022-1764-87SIEMENS厂商提供405-1011169-78611-853-201本实验室使用SIEMENS试剂建立457-1177133-73611-958-188SIEMENS：选择279个参考个体（中欧）TheBindingSite：IgG1>IgG2>IgG3>IgG4SIEMENS：IgG1>IgG2>IgG4>IgG326现在是26页\一共有42页\编辑于星期日临界值的验证和建立

27参考文献ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)UserProtocolforEvaluationofQualitativeTestPerformance;ApprovedGuideline-SecondEdition.CLSIdocumentEP12-A2(ISBN1-56238-654-9).ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,940WestValleyRoad,Suit1400,Wayne,Pennsylvania19087-1898USA,2008.ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute(CLSI)AssessmentoftheDiagnosticAccuracyofLaboratoryTestsUsingReceiverOperatingCharacteristicCurves;ApprovedGuideline—SecondEdition.CLSIdocumentEP24-A2.现在是27页\一共有42页\编辑于星期日临界值：CAP认可的要求CHM.13750及IMM.33905定性临界值PhaseII对于依据临界值区分阳性和阴性结果的定性实验，在最初使用时应确定临界值，并在此后每6个月验证一次。注：此要求仅适用于某些实验，即在定量测定的基础上报告定性结果，使用阈值（临界值）区分阳性和阴性临床解释。（CHM.13750）注：此要求不适用于按照预定临界值报告定性结果的FDA认证/批准的体外诊断实验。仅适用于某些实验，即在定量测定的基础上报告定性结果，使用自行建立的阈值（临界值）区分阳性和阴性临床解释。（IMM.33905）28现在是28页\一共有42页\编辑于星期日临界值：CAP认可的要求在初次运行检验时，应确定区分阳性结果与阴性结果的临界值，并且此后每六个月验证一次。如果校验品或校准验证材料的值位于临界值附近，则校准或校准验证的过程符合本核查表的要求。如果实验室不能从仪器中获得实际数值，则该核查表要求不适用。

在分析用关键试剂的批次发生更改时也应验证临界值（除非实验室主任确定这类更改不会影响临界值）；在更换主要仪器元件、对仪器进行大的保养以及当QC出现不寻常的趋势、偏移或超出实验室允许限，以及采取其他手段评估和纠正失控还无法识别和纠正问题时应验证临界值。

29现在是29页\一共有42页\编辑于星期日临界值：CAP认可的要求用以确定和验证临界值的材料要与推荐的校准验证材料一致。注意：如果质控品是方法制造商专门设计用于校准验证，那么QC材料可接受。符合性证据：

1.初次确定并验证临界值的书面程序，以及

2.初次确定临界值和按照规定频率验证临界值的记录

30现在是30页\一共有42页\编辑于星期日临界值：CNAS认可的要求1.实验室应规定生物参考区间或临床决定值，将此规定的依据文件化，并通知用户。2.当特定的生物参考区间或决定值不再适用服务的人群时，应进行适宜的改变并通知用户。3.如果改变检验程序或检验前程序，实验室应评审相关的参考区间和临床决定值（适用时）。

31现在是31页\一共有42页\编辑于星期日临界值的验证和建立方法首次使用时须验证厂商提供的临界值。验证方法：

可通过稀释阳性样品获得临界浓度样品，分为20份。按操作规程进行检测，要求阳性结果的个数为6-14，否则表明浓度配制不准确，需重新配制临界浓度再行检测，直至达到要求。

再分别配制高于临界浓度20%和低于临界浓度20%的标本，分别为20份。

临界浓度±20%：依据方法学而定，或为临界浓度±30%等。如果厂商提供了灰区，则使用灰区上限和下限浓度标本各20份。

32《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是32页\一共有42页\编辑于星期日临界值的验证和建立判断标准：

高于临界浓度20%的样品检测结果要求≥19次为阳性，低于临界浓度20%的样品检测结果要求≥19次阴性，则验证通过。验证不通过时，确定±20%临界浓度是否正确，可调整浓度后重新验证。

验证频率：

以后每6个月使用接近临界值的校准品或校准验证物质进行校准或校准验证，若校准或校准验证通过，则满足要求。33《生物参考区间和临床决定值评价程序》（PKUPHL-2-PF-033-V2）现在是33页\一共有42页\编辑于星期日临界值的验证和建立临界值的建立：

实验室一般直接采用试剂商或国内、国际行业最新指南等提供的临界值，不需自行建立。

可通过临床确诊病例的检测结果进行ROC分析，建立临界值。34现在是34页\一共有42页\编辑于星期日35现在是35页\一共有42页\编辑于星期日临界值建立案例IgG4相关性疾病（IgG4-RD）：(1)1个或多个器官或组织肿胀，似肿瘤性；(2)IgG4阳性淋巴细胞大量增生而导致淋巴细胞增生性浸润和硬化；(3)血清lgG4水平显著增高(>135mg/dL)，IgG4阳性淋巴细胞在组织中浸润(IgG4阳性淋巴细胞占淋巴细胞的40％以上)；(4)大多数患者对糖皮质激素治疗反应良好。36现在是36页\一共有42页\编辑于星期日临界值建立案例临界值：国际标准：血清IgG4˃135mg/dL是诊断IgG4-RD指标之一文献报道：IgG4/IgG比值0.08SIEMNES提供的血清IgG4参考区间：3-201mg/