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2021学年学校师生员工返校前14天健康监测登记表申请表承诺书(更新版)12345678988888888888888888月月月月月月月月月月月月月月月月月 (填具体数值)晨检午检日日日日日日日日日日日日日日日日日 是否年级班没有填“无”第1页共4页□女所在学校、部门(班级)：住址：省市县(区)乡(镇、街道)村(小区)(号、室)1.暑期是否到过国家最新公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要采取管控□是□否□是□否□是□否申报人签名(幼儿、小学生可由家长代签)：年月日第2页共4页姓名性别身份证号码班级班主任姓名家长工作家长联系方式所在地区 (街道、社区、小区)健康状况其他症状当日行程第3页共4页书____________学校:我是本单位(教师、职工、学生、学生家长)，为实现新型冠状病毒感染肺炎疫情的联防

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