ESC瓣膜病指南解读培训课件

ESC瓣膜病指南解读背景人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担2ESC瓣膜病指南解读背景人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见EuroHeartSurvey中VHD分布情况3ESC瓣膜病指南解读背景EuroHeartSurvey单瓣膜病的病因分析4ESC瓣膜病指南解读背景现有的ESC指南发布于2007，至今诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科瓣膜修复的进一步发展和经皮介入技术的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技术），治疗选择发生变化认识到心脏病学家和心外科医师在患者协同处理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南5ESC瓣膜病指南解读患者评估6ESC瓣膜病指南解读评估接受瓣膜干预患者的重要问题瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？7ESC瓣膜病指南解读患者评估目的诊断、定量、评估VHD的机制及预后评估团队包括心脏病学家、心外科医师、影像学专家、麻醉专家其他：如全科医师、老年病学专家或重症医学专家8ESC瓣膜病指南解读患者评估临床评价症状、合并症查体听诊超声心动图--关键技术确定VHD诊断、评估其严重性及预后需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机制、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性9ESC瓣膜病指南解读重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准10ESC瓣膜病指南解读重度瓣膜返流超声心动图诊断标准

定性诊断11ESC瓣膜病指南解读重度瓣膜返流超声心动图诊断标准

半定量及定量诊断12ESC瓣膜病指南解读其他检查方法运动试验显露无症状患者评估无症状AS预后负荷超声心动图小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS患者运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等经食道超声心动图（TOE）怀疑血栓、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时术中TOE三维超声心动图（3DE）评估瓣膜解剖特征13ESC瓣膜病指南解读其他检查方法心脏磁共振（CMR）比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能进一步评估右心功能多层计算机体层摄影术（MSCT）胸主动脉成像TAVI术前检查心导管检查只应用于非侵入性检查结果与临床评价不符时B-型脑钠肽（BNP）有助于MR及AS的危险分层14ESC瓣膜病指南解读合并冠心病患者的处理ClassLevel冠状动脉疾病的诊断严重瓣膜性心脏病的患者，以及合并一下任何情况的患者，在瓣膜行外科手术前建议行冠状动脉造影冠状动脉疾病病史怀疑心肌缺血左室收缩功能不全男性年龄超过40岁及绝经后的妇女>=1项心血管危险因素IC评估继发性二尖瓣反流时，建议行冠状动脉造影IC心脏再血管化治疗的适应症主动脉瓣/二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄>=70%的患者，推荐行CABG。IC主动脉瓣/二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄>=50~70%的患者，应考虑行CABG。IIaC15ESC瓣膜病指南解读患者评估治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估风险评分系统（Euroscore或STS评分）专业心脏团队的临床判断治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定16ESC瓣膜病指南解读主动脉瓣返流

（AorticRegurgitation)17ESC瓣膜病指南解读AR外科手术适应症ClassLevelA.严重主动脉瓣反流外科手术适应症外科手术推荐用于有症状的患者IB对于无症状的患者，静息LVEF<=50%，推荐外科手术治疗IB外科手术推荐用于接受CABG的患者，或需行升主动脉、其它瓣膜疾病手术的患者IC静息EF>50%的无症状患者,合并左室扩张(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，应考虑到外科手术治疗。IIaCB.主动脉根部疾病外科手术适应证（无论AR的严重程度如何）主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径d>=50mm，马凡综合征的患者，推荐接受手术治疗IC主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者,应当考虑外科手术:>=45mm马凡综合征合并危险因素的患者>=50mm二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者>=其他情况的患者IIaC18ESC瓣膜病指南解读AR药物治疗血管扩张剂及正性肌力药改善外科术前重度心衰患者的病情目前尚无证据支持血管扩张剂用于无症状且无高血压的患者马凡综合征患者外科术前、术后应考虑使用β受体阻滞剂随访重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次马乏综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图19ESC瓣膜病指南解读AR治疗原则20ESC瓣膜病指南解读主动脉瓣狭窄

（AorticStenosis）21ESC瓣膜病指南解读有症状AS外科AVR手术适应症ClassLevel重度AS合并存在任何有关AS症状的患者，是AVR的适应证。IB重度AS，同时需接受CABG，升主动脉或其他瓣膜手术的患者，是AVR的手术适应证。IC重度、有症状的AS高危患者，适合行TAVI，但是“心脏团队”根据个体的风险特征和解剖适宜程度考虑，支持行外科手术，此时应当考虑AVR。IIaB中度AS患者，需接受CABG术，升主动脉外科手术或其他瓣膜手术，应考虑行AVR。IIaC经反复分析明确的有症状的、低血流、低压力阶差（<40mmHg）、EF正常的重度AS患者，应当考虑AVR。IIaC有症状的重度AS患者，低血流、低压力阶差伴EF下降，但仍有血流储备者，应考虑行AVR。IIaC有症状的重度AS患者，低血流、低压力阶差、以及LV功能不全且无血流储备，可考虑行AVR。IIbC22ESC瓣膜病指南解读无症状AS外科AVR手术适应症ClassLevel重度AR，合并LV收缩功能不全（LVEF<50%,且不是因为其他原因）的无症状患者，是AVR的手术适应证。IC重度，无症状AS患者，运动试验异常（运动早期出现与AS相关的症状），是AVR手术的适宜患者。IC重度，无症状AS患者，运动试验异常（呈现血压下降、低于基线水平），应当考虑AVR。IIaC无症状患者，EF正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，应考虑行AVR：非常严重的AS，定义为峰值跨瓣速率>5.5m/s，或重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度>=0.3m/s每年。IIaC无症状的重度AS患者，EF正常，且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，可以考虑行AVR：重复测定，脑钠肽水平显著升高，且无其它解释。运动时平均压力阶差上升>20mmHg。无高血压的情况下，过度左室肥厚。IIbC23ESC瓣膜病指南解读经导管主动脉瓣植入术（TAVI）适应症ClassLevelTAVI仅应由多学科结合的“心脏团队”实施，包括心脏学专家，心脏外科医师，如果需要还包括其他学科专家。ICTAVI仅能在可以实施心脏外科手术的医院内进行。IC合并症状的重度AS患者，经“心脏团队”评估不宜接受AVR治疗，且经TAVI治疗生活质量可能获得改善，经考虑伴发疾病的情况、预期寿命超过1年者，是TAVI的适应证。IB合并症状的重度、高危AS患者，仍适合于行外科手术，但是“心脏团队”根据患者个体风险状况和解剖适合程度，支持行TAVI治疗者，可考虑行TAVI治疗。IIaB24ESC瓣膜病指南解读经导管主动脉瓣植入术（TAVI）禁忌症绝对禁忌当地无“心脏团队”和无实施心脏外科手术能力。适合TAVI，作为AVR的替代，未获得“心脏团队”的确认临床估计预期寿命<1年因为伴发疾病，TAVI不可能改变生活质量重度、原发、相关的其他瓣膜疾病，引起患者大多数症状，只能通过外科手术治疗解剖瓣膜大小不适合（<18mm,>29mm）。左心室内血栓活动性心内膜炎冠脉开口阻塞风险较高（瓣膜钙化不对称，瓣环和冠状动脉开口之间的距离较短，主动脉窦小）。升动脉或弓部存在斑块合并活动性血栓。经股动脉或锁骨下途径：血管内径不足（血管内径、钙化、迂曲）。相对禁忌症二叶式主动脉瓣或非钙化性瓣膜需行再血管化治疗而未经治疗的冠状动脉疾病。血流动力学不稳定LVEF<20%.经心尖途径:严重肺部疾病,左室心尖不能探及.25ESC瓣膜病指南解读TAVIisapromisingtherapy,butASpatientshaven’tbenefitfromitinChinaMostpatientswithsevereAShavediedduringwaiting“Quenchone’sthirstbythinkingoflookingatplums”26ESC瓣膜病指南解读球囊瓣膜成形术适应症当血流动力学不稳定，行外科手术处于高危时的姑息治疗重度AS伴有相应症状，而需行紧急、大型非心脏手术时还可作为外科手术或TAVI过渡的桥梁27ESC瓣膜病指南解读AS药物治疗无证据表明他汀类药物可延缓疾病进展从动脉粥样硬化危险因素考虑，应使用随访无症状的重度AS应至少每6个月接受再评估症状、运动耐量的变化可监测BNP如果存在明显钙化，轻度和中度AS应每年接受再评估年轻的轻度AS，且没有明显钙化的患者随访期可延长到2-3年28ESC瓣膜病指南解读重度AS处理原则29ESC瓣膜病指南解读是否外科手术6-12个月或症状出现时再次评估症状LVEF<50%患者体力活动频繁是重度主动脉瓣狭窄（<1cm2或<0.6cm2/m2BSA）否是否严重瓣膜钙化且1年内峰值流速增加≥0.3m/s否是运动试验正常异常ESC2007指南30ESC瓣膜病指南解读二尖瓣返流

（MitralRegurgitation）31ESC瓣膜病指南解读有症状的原发性重度MR外科手术适应症ClassLevel预期二尖瓣修复术能够持久，它应是最好的技术。ICLVEF>30%，LVESD<55mm、有症状的患者适宜外科手术治疗。IB重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,药物治疗效果不佳,持久性瓣膜修复的可能性大,伴发疾病较少,应当考虑行外科手术治疗。IIaC重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,药物治疗效果不佳,持久性瓣膜修复的可能性不大,伴发疾病较少,可能考虑行外科手术治疗。IIbC32ESC瓣膜病指南解读无症状的原发性重度MR外科手术适应症ClassLevelLV功能不全的无症状患者（LVESD>=45mm和/或LVEF<=60%），适宜外科手术治疗。IC无症状患者伴LV功能大致正常，以及新发生的心房颤动或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压>50mmHg），应当考虑外科手术。IIaC无症状患者伴LV功能大致正常,持久性瓣膜修复的可能性大,外科手术风险低、瓣叶连枷且LVESD>=40mm,应当行考虑外科手术。IIaC无症状的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修复的可能性大,外科手术风险低,如果合并以下情况,可以考虑行外科手术:左房扩大(容积指数>=60ml/m2BSA)伴窦性心律，或运动时肺动脉高压（SPAP>=60mmHg）IIbC33ESC瓣膜病指南解读慢性原发性重度MR处理原则34ESC瓣膜病指南解读继发性MR外科手术适应症35ESC瓣膜病指南解读edge-to-edge技术有症状的重度继发性MR患者，被判定不宜手术治疗或外科手术高危，强化药物治疗效果不佳，预期寿命超过1年者，可以考虑缘对缘技术（edge-to-edge）36ESC瓣膜病指南解读MR药物治疗血管扩张剂（包括ACEI）不推荐用于无心衰的MR患者随访无症状的重度MR，LV功能大致正常者应每6个月随访，每年进行超声心动图检查如检查指标较上次出现明显变化，随访时间应更短37ESC瓣膜病指南解读二尖瓣狭窄

（MitralStenosis）38ESC瓣膜病指南解读经皮二尖瓣分离术禁忌症二尖瓣口面积>1.5cm2左房血栓超过中度返流严重或双瓣叶的钙化无交界处融合伴重度主动脉瓣病变，或重度三尖瓣狭窄和返流合并冠状动脉疾病，需行旁路移植术39ESC瓣膜病指南解读经皮二尖瓣分离术适应症40ESC瓣膜病指南解读有临床意义的MS处理原则42ESC瓣膜病指南解读三尖瓣疾病

（TricuspidDisease）43ESC瓣膜病指南解读三尖瓣外科手术适应症44ESC瓣膜病指南解读人工瓣膜

（ValveProsthesis）45ESC瓣膜病指南解读优先选择机械瓣指征46ESC瓣膜病指南解读优先选择生物瓣指征ClassLevel根据患者的意愿选择生物瓣I