苏麦卡SIADH低钠血症培训课件

苏麦卡SIADH低钠血症主要内容2苏麦卡SIADH低钠血症1957年–第一个SIADH病例报告 1955年新英格兰医学中心收治了1位支气管癌患者。这位患者出现了令人费解的严重低钠血症，我们希望能找出患者体内将盐耗去的原因，36天过去后依然一头雾水，所有的理论都不适用。但是这患者的情况同一些脑膜炎、肺结核和支气管癌患者情况类似。

当我又一次仔细翻阅病人这1个月来的所有数据时，我突然注意到一个情况：尽管患者的血渗透压显著降低，但是尿渗透压相对血浆渗透压是持续高的，说明该患者抗利尿激素(ADH)存在，结合患者所有症状、体征，我认为该患者是由于抗利尿激素分泌异常(SIADH)导致的。–DrWilliamB.Schwartz(2001)131.SchwartzWBetal.JAmSocNephrol.2001;12(12):2860-2870.

2.SchwartzWBetal.AmJMed.1957;23(4):529-542.苏麦卡SIADH低钠血症ADH=AVP4苏麦卡SIADH低钠血症ADH增加肾脏水重吸收，导致低钠血症AVP=血管加压素;AQP=水通道蛋白;Gs=鸟嘌呤核苷酸偶合白;cAMP=腺苷酸环化酶;PKA=蛋白激酶AADHADHV2-Receptor基侧膜管腔膜GTP

(Gs)AQP3AQP4ExocyticInsertionAQP2cAMPATPPKARecycling

vesicleAQP2EndocyticRetrieval集合管直小血管H2O5苏麦卡SIADH低钠血症SIADH诊断标准6EllisonDH,etal.NEnglJMed.2007;356:2064-2072.JanicicN,VerbalisJG.EndocrinolMetabClinNorthAm.2003;32(2):459-481.有效细胞外液渗透压降低血钠<135mmol/L,血浆渗透压(Posm)<275mOsmol/kgH2O

2345尿液浓度异常在血渗透压降低及肾脏功能正常的情况下，尿渗透压(Uosm)>100

mOsmol/kgH2O临床表现为等容量性没有低容量表现，如体位性低血压、心动过速、皮肤弹性下降、粘膜干燥等也没有高容量表现，如水肿、腹水等

在正常摄入盐和水的情况下，尿钠排泄增加

1没有其它导致等容量性低钠血症的病因，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、使用利尿剂等苏麦卡SIADH低钠血症多种疾病均可导致SIADH●

癌症：肺部癌症，特别是肺小细胞癌、口咽癌、胃肠道癌症、泌尿生殖系统癌症●

淋巴瘤，●

肉瘤●

感染：肺炎、脓肿、结核●

哮喘●囊性纤维化，●

与正压呼吸相关的呼吸衰竭●

感染：脑炎、脑膜炎●出血或肿块：蛛网膜下腔出血、脑瘤、脑外伤●

其他：多发性硬化症、格林-巴利综合征●

刺激血管加压素分泌或增强其作用的药物：氯磺丙脲、选择性5羟色胺再吸收抑制剂、卡马西平、抗精神病药●

血管加压素类似物：去氨加压素、催产素、血管加压素●

遗传性，●

特发性，●艾滋病●一过性：耐力运动、全身麻醉恶性肿瘤中枢神经肺部疾病药物其他7苏麦卡SIADH低钠血症无症状头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛反射降低无力步伐不稳头痛恶心呕吐乏力意识混乱厌食肌肉痉挛低钠血症分类和症状MillerM.Hyponatremiaandargininevasopressindysregulation:mechanisms,clinicalconsequences,andmanagement.JAmGeriatrSoc.2006;54(2):345-353.BagshawSMetal.CanJAnesth.2009;56:151-161.3.GhaliJK.Cardiology.2008;111:147-157.轻度[Na+]130-135mEq/L2,3中度[Na+]120-130mEq/L1,2头痛烦燥昏睡惊厥脑疝呼吸停止死亡重度[Na+]<120mEq/L1,2定义:血清钠离子水平≤135

mEq/Ｌ1

8苏麦卡SIADH低钠血症Serum[Na+]=130mmol/LSerum[Na+]=139mmol/LSerum[Na+]=124mmol/LSerum[Na+]=135mmol/L-500-400-300-200-100-100-20080604020-20-40-60-800-100-120低钠血症并非真的没有症状RenneboogBetal.AmJMed.2006;119(1):71.e1-71.e8.-500-400-300-200-10010020080604020-20-40-60-800-100-120-400-300-200-100100200100604020-20-40-60-800-100-12080-500-400-300-200-100-100-2001401006020-20-40-60-800-100-12012080409改善低钠血症，改善患者步态苏麦卡SIADH低钠血症OR:9.45(2.64–34.09)AOR:67.43(7.48–607.42)RenneboogB.AmJMed.2006:119:71e1低钠血症患者更容易跌倒和骨折曾有过摔跤

%n=122n=224122≤[Na]≤132“轻度、没有症状”的低钠血症患者

跌倒风险的病例对照研究122≤[Na]≤132摔倒骨折10苏麦卡SIADH低钠血症低钠血症延长住院时间增加住院死亡率住院期死亡率%

入院时血钠浓度(mEq/L)p=0.005GillG,etal.ClinEndo.2006;64:246-249.WaldR,etal.ArchInternMed.

2010;170(3):294-302.队列研究2000-2007年之间所有住院病人(不包括产科)n=53,23611苏麦卡SIADH低钠血症目前的治疗方法限水:

1,2,3起效缓慢,需要5天或更长时间达到正常,延长住院时间4每天只能升高血钠浓度1–2mEq/L,对重病人不合适4病人依从性差严重口渴、门诊患者很难实施对需要静脉给药患者不合适需要使用尿/血电解质比例计算自由水清除率4

U/P

=

[UNa+UK]/

PNa当U/P

>

1时:限水没有用

U/P

=

0.5~1.0时

每天限水500CC

U/P

<

0.5时每天限水1000

cc*U/P：尿/血电解质比例Una:尿钠浓度

UK尿钾浓度

PNa血钠浓12苏麦卡SIADH低钠血症目前的治疗方法高渗盐水需要复杂的公式来计算滴注速度，否则会发生渗透性脱髓鞘炎不适合长期使用

无定量询证医学证据，不便于标准治疗

需要频繁监测血钠，给患者带来不便EllisonDH,etal.NEnglJMed.

2007;356:2064-2072.13苏麦卡SIADH低钠血症新希望！！中国市场第一，也是迄今唯一普坦类药物14苏麦卡SIADH低钠血症15苏麦卡SIADH低钠血症16苏麦卡SIADH低钠血症苏麦卡(托伐普坦)主要临床试验

SchrierRW,GrossP,GheorghiadeMetal:SALTInvestigators.Tolvaptan,aselectiveoralvasopressinV2-receptorantagonistforhyponatremia.NEnglJMed.2006;355:2099-2112.Salt1&Salt218苏麦卡SIADH低钠血症SALT-1andSALT-2研究设计入选标准:心衰,肝硬化和SIADH所导致的高容量性和正常容量性低钠血症排除标准:

在研究过程中需要摄入盐治疗的患者

由于脑部创伤或手术后引起的急性和一过性低钠血症由于原发性烦渴,肾上腺功能不全和甲减而引起的低钠血症维持期30治疗结束37治疗结束随访随访随机化&开始滴定*苏麦卡®(托伐普坦)

(n=225)安慰剂组(n=223)415mg30mg60mg天1筛选*每天根据血[Na+]水平滴定19苏麦卡SIADH低钠血症主要终点苏麦卡®(托伐普坦)(n=213)安慰剂(n=203)与基线相比的平均变化值(mEq/L)第4天第30天******Dataonfile:Protocols156-02-235and156-03-238;Pooled.SALT-1andSALT-2联合分析;基础血清[Na+]<135mEq/L*P<.0001forSamsca®(tolvaptan)vsplacebo,basedonCochran-Mantel-Haenszel(CMH)test.20苏麦卡SIADH低钠血症21苏麦卡SIADH低钠血症苏麦卡改善SIADH患者躯体和精神功能躯体部分评分身体功能、身体疼痛、身体活动限制和全身健康情况;精神部分评分反应能力、社会功能、情感限制、镇静和悲伤22苏麦卡SIADH低钠血症苏麦卡可缩短患者住院时间平均减少3.7天中重度低钠血症患者(Na+<130mEq/L)P=0.0423苏麦卡SIADH低钠血症24苏麦卡SIADH低钠血症长期随访：安全性佳BerlTetal.JAmSocNephrol.