《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则(2014年版)

《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则（2014年版）引语“无痛分娩中国行”为２００６年由美国西北大学发起的公益性医疗活动，旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性，帮助全面建立产科麻醉。此文为胡灵群教授率领的美加产房多学科团队提供的《无痛分娩中国行》产科麻醉常规及实施细则，对中国各级医院有重要的指导意义，郑重推荐！《无痛分娩中国行》专家团队与国内同行交流《无痛分娩中国行》产科麻醉常规一．24小时进驻产房二．麻醉交接班常规即刻剖宫产准备：·麻醉机安全检查·手术室内准备检查：监护仪,吸引器,气道处理设备,电池·药物准备：预防返流/误吸药物：胃复安、雷尼替丁、枸橼酸合剂或50ml碳酸氢钠；·麻醉药物：异丙酚、司可林、3%氯普鲁卡因或2%利多卡因混合物（碱化）麻醉车清单（详见另一专门的清单）·药物准备包括试验剂量·气道处理设备·静脉输注液体·记录单患者当前状况核查·特殊病史、体征、气道检查、实验室检查结果、凝血功能及其它风险·当前椎管内阻滞情况·开始时间·功能状况（再次给药时间、麻醉平面、患者满意度）·未决情况：病史及体格检查、实验室无镇痛者腰麻:40-50mg高比重5%（或2%等比重）利多卡因F.疑难排解A）镇痛不全第一产程中双侧感觉平面低于胸10追加0.125%布比卡因10-12mL+调高微泵3-4mL/hr2.加0.125%布比卡因后,双侧感觉平面在胸10,镇痛仍不完全追加0.25%布比卡因10mL仍不满意者,重新置管改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼3.窗口型“镇痛不全”a.卧于痛侧位b.追加0.125%布比卡因8-10mLc.调高微泵2-3mL/hr4.“腰背痛”常见于胎枕后位a.追加50μg(1mL)芬太尼+0.125%布比卡因10mLb.改成微泵0.1%布比卡因+1.6μg/mL芬太尼15-18mL/hr5.第二产程镇痛不全a.产妇起坐((半)坐式分娩),追加7-10mL0.125%布比卡因b.调高微泵3-4mL/hr6.经5.ab处理后,第二产程镇痛仍不满意a.追加5-8mL0.25%布比卡因b.再上调微泵3-4mL/hrB）硬膜外导管移位?(产妇的感觉平面不清楚)a.追加8-10mL2%氯普鲁卡因或8-10mL1%利多卡因,5分钟内均应起效;否则,重新置管,切忌拖延误事C）低血压-收缩压低于100mmHg或20%的基础收缩压a.快速输晶体b.静注麻黄素6-12mg或新福林100μg争取时间D）分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉b.排除低血压c.左侧卧位d.加快静脉输液e.给氧f.静注麻黄素5-10mg(即使产妇血压正常)g.暂停催产素h.考虑硝酸甘油100μg静注,或0.8mg舌下含服，或特布他林(β2肾上腺素受体激动剂)皮下注射,以减缓宫缩二．剖宫产篇A.常规1.术前:30mL枸橼酸合剂口服,10mg胃复安+50mg雷尼替汀IV静注2.术中:a.双侧胸4平面,常见低血压和恶心/呕吐b.催产素静滴,20单位/L,始于夹断脐带,宫缩满意后减量c.产妇子宫左斜位d.总液体量约2000mLe.总失血量800-1000mL3.术后:术后镇痛选择:a.夹断脐带后,硬膜外置管内注射3.5-4mg(0.5mg/mL,7-8mL)无防腐剂吗啡(需要40分钟起效)b.蛛网膜下腔无防腐剂吗啡150ug(0.5mg/mL,0.3mL)注意！a和b都需专项术后医嘱,以防合用其他吗啡类镇痛剂,导致过度呼吸抑制c.产妇自控静脉镇痛B.择期剖宫产1.腰麻(也可用于急诊剖宫产),快速输液1-1.5L的同时0.75%高比重布比卡因1.6mL（或同量的2%等比重）+芬太尼15μg(0.3mL)2.硬膜外,在快速输液1-1.5L的同时3%2-氯普鲁卡因20-25mL，或2%利多卡因20mL+5%碳酸氢钠3mL+100μg芬太尼(2mL)+10μg肾上腺素=20-25mL(用30mL针筒)C.即刻剖宫产1.全麻a.检查气道,口服枸橼酸合剂30mL,左子宫位(20°侧卧位),四次深呼吸,查胎心b.产科医生没有做好准备,手术刀在手前,绝不诱导！！c.环状软骨加压,1-1.5mg/kg丙泊酚+1mg/kg琥珀酰胆碱-快速诱导,听呼吸音,测到CO2,让产科动刀d.胎儿产出前,50%氧+50%笑气+异/七氟烷1MACe.胎儿产出后,30%氧+70%笑气+异/七氟烷0.5MAC(必须减量)+静脉150-250μg芬太尼+去极化肌松剂(不一定需要,硫酸镁静滴增加肌松剂的作用)f.必要时考虑咪哒唑仑以防术中知晓g.胃管排空胃内容,清醒拔管2.有硬膜外置管者3%2-氯普鲁卡因20-30mL(3-5分钟内全部给完)产后出血的药物选择a.催产素20-30单位/I000mLIVgttb.麦角新碱:0.2mgIM(绝对不能静脉注射,高血压忌用)c.欣母沛(前列腺素F2α):0.25mgIM(绝对不能静脉注射,哮喘忌用)d.米索前列醇:0.5–1.0mg肛栓以上a,b,c可由产科医生子宫肌内注射三．胎盘滞留刮宫篇大号静脉通道(16G以上),血型配血(至少2单位),口服枸橼酸合剂30mL,输液扩容麻醉选择1.麻醉监护+宫颈旁阻滞(可能需要较深的催眠深度)2.有硬膜外置管者:10-15mL3%2-氯普鲁卡因10-15mL(胸10平面)3.腰麻:5%高比重利多卡因40-50mg或同量的2%等比重4.全麻(很少用)快速诱导(C.1.c.):低血压者,用0.2mg/kg依托咪酯或2mg/kg氯胺酮诱导;50%氧+50%笑气+异/七氟烷1.5-2MAC维持,刮宫干净后减至0.25MAC子宫肌松(剖宫产或胎盘滞留刮宫中可能需要)a.根据作用和孕妇血压,静脉硝酸甘油100μg起步,逐渐加量,通常100-250μgb.全麻,气管插管,吸入麻醉至3-4MAC四．宫颈环扎术篇麻醉选择(胸10平面)快速输液1-1.5L的同时腰麻:5%高比重利多卡因40-50mg(1mL)，或同量的2%等比重五．输卵管结扎术篇麻醉选择(胸10平面)1.有硬膜外置管者:15-20mL，2%利多卡因