食管癌宣讲专业知识讲座培训课件

食管癌宣讲专业知识讲座食管癌是发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人。2食管癌宣讲专业知识讲座一.流行病学

Epidemiology3食管癌宣讲专业知识讲座1.食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最：发病率478.87/10万新疆:塔城、伊犁、阿勒泰等地发病率较高塔城的托里县最高：发病率90.75/10万和田于田县发病率最低：发病率2.07/10万4食管癌宣讲专业知识讲座食管癌高发区5食管癌宣讲专业知识讲座2.食管癌高发民族国外：哈萨克族，乌孜别克族，土库曼族较高。高加索俄罗斯血统人，塔吉克族，伊朗波斯人较低.美国黑人>白人国内：哈萨克族最高（68.58/10万）其中新疆托里县哈族为155.9/10万

其次蒙古族，维吾尔族和汉族塔吉克族最低：发病率为5.93/10万6食管癌宣讲专业知识讲座3.食管癌的病因1）.化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2).生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）.微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）.维生素类缺乏：VitA、B2、C等5).饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等6).遗传易感因素7食管癌宣讲专业知识讲座二．病理

Pathology8食管癌宣讲专业知识讲座1.食管的长度及分段25cm9食管癌宣讲专业知识讲座2.食管的生理狭窄★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5-1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)10食管癌宣讲专业知识讲座3.好发部位及发病率11食管癌宣讲专业知识讲座4.病理分型及发病率12食管癌宣讲专业知识讲座髓质型癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，13食管癌宣讲专业知识讲座蕈伞型癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。14食管癌宣讲专业知识讲座溃疡型癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。15食管癌宣讲专业知识讲座缩窄型癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。16食管癌宣讲专业知识讲座食管癌（鳞癌、腺癌）17食管癌宣讲专业知识讲座5.扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结18食管癌宣讲专业知识讲座贲门、食管淋巴结示意图颈部、锁骨上气管旁隆突下肺门肺下韧带主动脉旁食管旁贲门胃左血管旁19食管癌宣讲专业知识讲座三.临床表现

ClinicalSituation20食管癌宣讲专业知识讲座早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状21食管癌宣讲专业知识讲座进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降22食管癌宣讲专业知识讲座晚期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏23食管癌宣讲专业知识讲座四.诊断

Diagnosis24食管癌宣讲专业知识讲座1.病史

2.X线食管钡餐检查

3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查25食管癌宣讲专业知识讲座1.病史

2.X线食管钡餐检查

3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查26食管癌宣讲专业知识讲座早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影27食管癌宣讲专业知识讲座进展期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影28食管癌宣讲专业知识讲座髓质型食管癌29食管癌宣讲专业知识讲座溃疡性食管癌30食管癌宣讲专业知识讲座内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%31食管癌宣讲专业知识讲座食管拉网特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）32食管癌宣讲专业知识讲座五.鉴别诊断

DifferentialDiagnosis33食管癌宣讲专业知识讲座34食管癌宣讲专业知识讲座早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张35食管癌宣讲专业知识讲座进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤36食管癌宣讲专业知识讲座食管癌的TNM分期

（AJCC，1997）37食管癌宣讲专业知识讲座T分期Tis原位癌（carcinomainsitu）T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官38食管癌宣讲专业知识讲座39食管癌宣讲专业知识讲座N分期N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移40食管癌宣讲专业知识讲座M分期M0无远处转移M1远处转移－M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结

下段食管癌转移至腹腔淋巴结－M1b远处脏器或非区域淋巴结转移

41食管癌宣讲专业知识讲座42食管癌宣讲专业知识讲座分期分组STAGEGROUPINGTNM五年生存率（％）Stage0TisN0M0StageIT1N0M060StageIIAT2N0M030T3N0M0StageIIBT1N1M040T2N1M0StageIIIT3N1M013T4AnyNM0StageⅣAAnyTAnyNM1a3StageⅣBAnyTAnyNM1b43食管癌宣讲专业知识讲座AJCC、UICC关于食管癌的改动指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994

)AmericanJointCommitteeonCancerInternationalUnionAgainstCancerUICCManualofClinicalOncology,8thEditionRaphaelE.Pollock(Editor)

2004.12UICC临床肿瘤学手册-(第8版)孙燕

汤钊猷2006.12

44食管癌宣讲专业知识讲座针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,

StevenR.DeMeesteretal2003）

-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a45食管癌宣讲专业知识讲座食管癌分期的修改建议

ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003AJCCT1N分期M分期修改建议T1a（粘膜层）－》I期T1b（粘膜下层）N0N1（0～2阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消46食管癌宣讲专业知识讲座临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检影像学方法－胸部平片、GI－CT、MRI－EUS－FDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网、细针穿刺活检47食管癌宣讲专业知识讲座EUST分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检极早期局限于粘膜的病变的切除术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:

88%,阴性预测值:

82%

）48食管癌宣讲专业知识讲座49食管癌宣讲专业知识讲座50食管癌宣讲专业知识讲座51食管癌宣讲专业知识讲座六.治疗

Treatment52食管癌宣讲专业知识讲座治疗方法手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy

化学治疗Chemotherapy

其他Others53食管癌宣讲专业知识讲座食管癌的治疗

（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗

-姑息性手术

-根治性手术内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术

-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗54食管癌宣讲专业知识讲座手术适应证早期食管癌中期（Ⅱ）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（Ⅲ）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者

55食管癌宣讲专业知识讲座手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者56食管癌宣讲专业知识讲座食管切除的手术径路经胸手术Transthoracicesophagectomy(TTE)经腹手术Transhiatalesophagectomy(THE)57食管癌宣讲专业知识讲座经左胸径路在我国最为普遍优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近IvorLewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难58食管癌宣讲专业知识讲座经右胸径路西方国家常规使用－IvorLewis手术在我国主要依据个人经验－更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点：－便于清扫腹腔淋巴结－便于行幽门成形术59食管癌宣讲专业知识讲座经右胸径路后外侧切口－国外较多见－食管床暴露良好－术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多－不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口－我国使用较多－食管床暴露较差－手术时间较短－可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小60食管癌宣讲专业知识讲座Transhiatalesophagectomy(THE)

西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主 腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5％五年生存率与IvorLewis手术相仿

SimonLaw,JohnWong.WorldJSurg2001;25:189-19561食管癌宣讲专业知识讲座THE在我国的应用不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验:对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者62食管癌宣讲专业知识讲座Orringer关于THE的报道

Orringer,etal.WorldJ.Surg.2001;25:196-203N(%)5-yearsurvival鳞癌225(28%)17%

腺癌555(69%)24%Upperthird24%Middlethird13%Lowerthird26%63食管癌宣讲专业知识讲座吻合技术胸内吻合－国产吻合器：常州GW－1、上海GF－1费用较少、安全性能不及进口吻合器－进口吻合器：强生、外科价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少颈部吻合－连续或间断手工缝合－吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高－侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少

Orringeretal，200064食管癌宣讲专业知识讲座65食管癌宣讲专业知识讲座根治性切除存在争论

根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案R0切除(completemacroscopicµscopicremoval)适用于早中期食管癌（stageI、II）可减少局部复发率（8％）并有望提高生存率五年生存率75％（stageI、II）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25％）66食管癌宣讲专业知识讲座根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸导管、奇静脉和心包（与西方国家enblok的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率3～7％）

67食管癌宣讲专业知识讲座Enbloc手术手术目的是大范围切除，上腹部、腹膜后、纵隔淋巴结、心包、主动脉周围组织，双侧胸膜，奇静脉，胸导管SkinnerDB.JThoracCardiovascSurg1983;85:59-71.LoganA.JThoracCardiovascSurg1963;46:150-161.Enbloc手术后局部复发1％－8％，手术死亡率3％－6％，5年生存率30％－52％OrringerMB,etal.JThoracCardiovascSurg1993;105:265-276;discussion276-277.AltorkiN,etal.AnnSurg2001;234:581-587.LerutT,etal.AnnSurg1992;216:583-590.68食管癌宣讲专业知识讲座Enbloc进展的原发癌、淋巴结受益者见于少数回顾性研究AltorkiNK,etal.JThoracCardiovascSurg1997;114:948-955;discussion955-956.LerutT,etal.AnnSurg1992;216:583-590.HagenJA,etal.JThoracCardiovascSurg1993;106:850-858;discussion858-859淋巴结转移者生存率高归因于肿瘤进展渐进，可治愈的。支持enbloc手术多见于回顾性资料，少见于随机研究，存在选择偏差和分期变化（WillRogerseffect）。Hagen的研究中，选择enbloc手术基于病变局限，身体状况好，生理状况差，病变晚接受THE，明显存在选择偏差选择年轻、病变局限、身体状况好是enbloc手术效果好的保证DeMeesterTR,etal.JThoracCardiovascSurg1988;95:42-54.69食管癌宣讲专业知识讲座Enbloc手术支持者认为可达到R0根治。R0根治是影响远期生存率的预后因子LawS,etal.WorldJSurg2001;25:189-195.HermanekP.WorldJSurg1995;19:184-190.一项研究500例接受TTE，R0根治5年生存率29％R1、R2则为0EllisFHJr.SurgOncolClinNAm1999;8:279-294.置疑者认为食管癌发病时即有系统转移，淋巴结清扫只是姑息手术OrringerMB,etal.JThoracCardiovascSurg1993;105:265-276;discussion276-277.进展渐进，由原位淋巴结再到远处局部复发低受益于enbloc手术，远期生存率高AltorkiNK,etal.JThoracCardiovascSurg1997;114:948-955;discussion955-956.HagenJA,etal.AnnSurg2001;234:520-530;discussion530-531.AltorkiN,etal.AnnSurg2001;234:581-587.70食管癌宣讲专业知识讲座根治性切除生存率比较

Weill-CornellMdicalCollege(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278％IIA1972％IIB70％30MIII3539％53MⅣA2327%20M71食管癌宣讲专业知识讲座淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)一野(腹区)：下界－胰腺上缘上界－膈裂孔左－脾门右－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后－腹主动脉前方72食管癌宣讲专业知识讲座淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)二野(胸区)

1.常规LND：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁LN。

2.扩大LND：(1)＋右胸顶LN、RNL、气管旁LN。

3.全LND：(2)＋左胸顶LN、RNL、气管旁LN。73食管癌宣讲专业知识讲座淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)三野(颈野)

上至环状软骨，下至锁骨上缘包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除74食管癌宣讲专业知识讲座standardtwo-fieldthree-field75食管癌宣讲专业知识讲座淋巴结的清扫转移率：野：颈26－37%胸47－54%腹42－46％转移度：转移LN数/切除LN数转移度的高低使分期迁移(Stagemigratiion):

Up-stage3-FLDown-stage2-FL76食管癌宣讲专业知识讲座不同分期的淋巴结转移发生率（％）AuthorpTispT1pT2pT3pT4DuXQ07233843WangYG012.545.737.261.0LuYK29.743.269.1Adachi016486610077食管癌宣讲专业知识讲座淋巴结的清扫1994国际胃肠会议提出：

2－FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。78食管癌宣讲专业知识讲座淋巴结的3野清扫(3-FL)

在日本作为中段食管癌的常规手术部分西方国家的胸外科医师亦开始认同此方法

CornellMedicalCollegeANDUniversityofLeuven优点:准确的病理分期（接近1/3患者分期上调）对提高长期生存率有帮助

术后病理证实有颈部淋巴结转移者五年生存率仍达25～30％死亡率可能略有提高（7％）但尚可接受

Babaetal，1994；Katoetal，1994；Nishihiraetal，1994

79食管癌宣讲专业知识讲座三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

Akiyamaetal，1984例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫324552880食管癌宣讲专业知识讲座三野清扫与二野清扫比较

五年生存率（％）

随机对照实验三野清扫二野清扫PKatoetal65480.1（无差别）Nishihiraetal48330.03KatoH,etal.AnnThoracSurg1991;51:931-935.NishihiraT,etal。AmJSurg1998;175:47-5181食管癌宣讲专业知识讲座有关3-FL的争论有一定的技术难度

容易损伤喉返神经（50％），部分患者需气管切开、长时间机械通气术后并发症增加术后生存质量下降

如声音嘶哑、吞咽困难、活动耐力下降等缺乏大样本量的随机对照实验证实其优点

82食管癌宣讲专业知识讲座幽门成形在食管切除术中的应用不是常规操作术后发生胃排空障碍者低于3％经右胸径路或经腹径路操作简便经左胸径路不易施行作者 yearN发生率Wang1998 24271.1%WUBY19962322.2%83食管癌宣讲专业知识讲座MIE争议赞成反对早期死亡率的（1.4％）手术时间长，平均6－7小时开腹经膈死亡率2％VATS/腹腔镜食管切除＋幽门成形和空肠造瘘疼痛轻手术技术、设备要求高大的心肺并发症低（呼衰1.8％，肺炎7.7％，心梗1.8％）吻合口瘘11.7％高于open手术全身感染低大并发症率32％与有经验open手术中心无不同生存率与open手术相似很难切除全部淋巴结85食管癌宣讲专业知识讲座新辅助治疗在食管癌中的应用理由－大多食管癌诊断明确时均为中晚期－对一部分患者来说手术均为姑息性－存在较高的术后复发率－术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点－延误手术时机－仅有50％的患者对术前治疗有反应

86食管癌宣讲专业知识讲座新辅助治疗在食管癌中的应用化疗－以DDP加5-Fu为主－不增加术后并发症发生率及术后死亡率－存在完全缓解（CP）的患者可能有益－未明显提高生存率Girlingetal，Lancet，2002

放疗

－术前总剂量为20－40Gy－理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率－1147病例的meta分析显示未明显提高生存率

IntJRadiatO