消化道出血诊治进展

消化道出血诊治进展DDW2016消化道出血诊治进展消化道出血及NSAIDs有关的话题6个专题研讨会

GIBleeding:ChallengingConventionalWisdomManagementanticoagulationPreandPostProcedureManagementofObscureGIbleedinginyourpracticeNSAIDsandPepticUlcerdiseaseNSAIDsandPepticUlcerdisease/MucosalDefense,secretion,injury,repairandhealingNon-varicealUGIbleeding共209个摘要消化道出血诊治进展DDW2016消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治消化道出血诊治进展DDW2016消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治消化道出血诊治进展美国住院患者上消化道出血病因变迁BrandonA.WuerthM.D.DonC.RockeyM.D.研究背景•上消化道出血（UGIH）病因包括食管静脉曲张、消化性溃疡（PUD）、食管炎、胃炎、Dieulafoy病、食管黏膜撕裂症、肿瘤以及血管发育异常等。•其中PUD是最常见的病因（31-67%），静脉曲张出血死亡率最高（11-50%）。•最近的流行病学的变迁，推测与内镜技术的发展、质子泵抑制剂的广泛使用有关。研究目的本研究通过使用大型的全国数据库，调查UGIH患者的流行病学趋势，包括病因和结果。研究方法使用2002年至2012年间的全国住院样本（NIS）出院数据进行回顾性队列分析。使用ICD-9编码。NIS包含20%的美国医院和出院数据。与非上消化道出血患者（non-UGIH）比较住院率及死亡率变化。UGIH患者n=2,389,186例，非UGIH患者n=355,428,524例。793消化道出血诊治进展上消化道出血患者住院率明显下降住院率比较住院率（每100,000人的住院事件发生数）非-UGIH组UGIH组标准化住院率（每100,000人的住院事件发生数）年住院率（每100,000人的住院事件发生数）年2002

2012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012P值PUD4130-32%<0.01胃炎169-60%<0.01食管炎10.511.413%<0.01血管发育异常4525%<0.01贲门黏膜撕裂综合征54-5%0.19肿瘤2341%<0.01静脉曲张1.51.4-5%0.26Dieulafoy病变1.01.330%<0.0120022012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012P值UGIH组8065-24%<0.01非UGIH组10,2699,561-6%<0.01住院率改变（%）食管炎血管发育不良肿瘤Dieulafoy胃炎793消化道出血诊治进展上消化道出血患者死亡率明显下降研究结论UGIH住院率下降约24%（相比非UGIH患者住院率下降6%）（p<0.01）。

UGIH死亡率下降28%（相比非UGIH患者死亡率下降了19%）（p<0.01）。

2002到2012年间，不同病因的UGIH患者的死亡率均有下降。食管静脉曲张出血或者胃炎患者的死亡率下降不显著。食管炎、肿瘤和撕裂综合征的患者死亡率下降最大，分别为52%、40%和36%。死亡率比较非-UGIH组UGIH组标准化住院率（每100,000人的住院事件发生数）死亡率（每100例事件中死亡发生数）标准化住院率（每100例事件中死亡发生数）死亡率（每100例事件中死亡发生数）年2002

2012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012P值静脉曲张5.73.7-7%0.64肿瘤4.22.6-40%0.02Dieulafoy病变3.62.6-28%0.03PUD2.31.7-27%<0.01贲门黏膜撕裂综合征1.81.3-36%<0.01食管炎1.91.0-52%<0.01胃炎1.41.3-18%0.13血管发育异常1.30.7-27%<0.0120022012线性回归2002-2012变化%线性回归2002-2012P值UGIH组2.21.5-28%<0.01非UGIH组2.52.0-19%<0.01793非-UGIH组UGIH组消化道出血诊治进展DDW2016消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治消化道出血诊治进展UGIB管理流程，可参考Sp163的思路ABC以及足够的复苏早期风险分层内镜前内镜早期极度低风险患者(GBS0分)出院其它患者入院高风险患者内镜止血初始高剂量IVPPI低风险患者初始每日正常剂量PPI考虑二级预防幽门螺杆菌检测和治疗使用NSAID、COX2使用ASA、氯吡格雷BarkunAN,etal.AnnInternMed.2010Jan19;152(2)101-13.LaineL,etal.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3)345-60;quiz361.GralnekIM,etal.Endoscopy.2015Oct;47(10)a1-46.消化道出血诊治进展常用评估系统——临床评估系统GBS评分系统AIMS65评分系统内镜前Rockall评分系统标准评分白蛋白<30g/L

INR>1.5意识改变GCS<14收缩压<90mmHg年龄>6511111标准评分血红蛋白（g/L）

男性120-<129100-<119<100女性100-<119<100血尿素氮（mmol/L）6.5-<7.98.0-<9.910-<24.9≥25.0收缩压（mmHg）100-10990-99<90其他表现脉搏≥100次/分黑便晕厥心力衰竭肝病136162346123112220123年龄＜6060-79≥80休克无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肾衰肝衰竭癌肿播散中华消化杂志2009年10月第29卷第10期；中国内镜杂志2016年4月第22卷第4期积分≥6分为中高危，<6分为低危a收缩压>100mmHg，心率<100次／分。b收缩压>100mmHg，心率>100次／分。c收缩压<100mmHg，心率>100次／min。积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。消化道出血诊治进展0123年龄＜6060-79≥80休克无休克a心动过速b低血压c伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肾衰肝衰竭癌肿播散内镜诊断无病变，食管黏膜撕裂症溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血PNED评分系统Forrest评分系统评分风险因子Hb水平≤7g/dl再出血内镜治疗失败<8小时内收入大于80岁肾衰ASA4肿瘤肝硬化ASA：麻醉风险评分；GI：胃肠道；PNED：国家消化道出血项目常用评估系统——内镜评估系统Full-Rockall评分系统Forrest分级溃疡病变再出血概率/%Ia喷射样出血55Ib活动性渗血55IIa血管显露43IIb附着血凝块22IIc黑色基底10III基底洁净51234风险因子ASA3Hb水平≤7g/dl再出血内镜治疗失败入院时长＜8h大于80岁肾衰ASA4肿瘤肝硬化看排版是否合适AmJGastroenterol.2010.105:1284-1291;中华消化杂志2009年10月第29卷第10期a收缩压>100mmHg，心率<100次／分。b收缩压>100mmHg，心率>100次／分。c收缩压<100mmHg，心率>100次／min。积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。消化道出血诊治进展GBS评分系统内镜治疗输血敏感性，%敏感性，%100%-特异性%100%-特异性%重复内镜治疗敏感性，%100%-特异性%手术死亡敏感性，%敏感性，%100%-特异性%100%-特异性%GBS评分系统在预测以下优于内镜后RS评分系统：内镜治疗输血手术死亡BryantRV,etal.GastrointestEndosc.2013Oct;78(4):576-83.消化道出血诊治进展澳大利亚GBS≤3的上消化道出血患者可门诊治疗：一项前瞻性验证研究的结果ArrhchanahBalachandran,AnPhan,TsaiOw,LeongLee,MarkSchoeman,NamNguyen上消化道出血（UGIB）占消化道住院原因的15%客观评分工具有助于区分门诊和住院患者，促进UGIB的管理有以下评分系统可用于评估UGIB：Rockall评分系统（可靠评估需要内镜结果）GBS评分系统（GBS）（不需要内镜）其中GBS评分系统是经验证的，用于预测UGIB的不良临床预后风险的最为广泛的评分系统。单中心、前瞻性、验证性、危险分层研究267例患者入组，其中34例GBS≤3，178例GBS>3。GBS≤3的患者选择门诊治疗，且五个工作日内给予非急诊内镜，内镜前泮托拉唑40mg一日两次。GBS>3的患者收入住院治疗，且给予PPI和急诊内镜（24小时内）随访：72小时、7天、30天和90天后。任何不良事件以及出现再入院、介入治疗的需求死亡前瞻性评估GBS≤3，被分类至门诊就诊的患者内镜前UGIH相关不良事件的发生率，以及对介入性治疗的需求。研究背景研究目的研究方法114消化道出血诊治进展研究结论低风险UGIB定义为GBS≤3，对这些患者进行门诊治疗可行且安全。

有组织的随访程序是必须的，30%的患者在内镜上可能会有发现。由于高达20%的UGIB患者为GBS≤3，使用GBS分层管理可以显著地节省住院医疗资源，以及协调急诊内镜的使用。GBS≤3显著降低出血风险GBS分层需要内镜治疗敏感性，%特异性，%需要输血敏感性，%特异性，%需要手术敏感性，%特异性%预测死亡敏感性，%特异性%114消化道出血诊治进展新西兰

一项全球、多中心、前瞻性研究，

比较多种上消化道出血患者的风险评分系统LaursenSB,LaineL,WilkinsonK,ThorntonS,NguJH,SchultzM,ZakkoL,MurrayIA,AbaziR,KhorCJ,SteinerT,DaltonHR,StanleyAJ上消化道出血（UGIB）是入院治疗的常见病因，约61%的患者不需要干预治疗输血内镜治疗手术、动脉栓塞术这些患者可以进行门诊管理比较五种风险评分系统的预测能力：需要住院介入治疗、死亡7天内再出血住院时长（LOS）30天内死亡率前瞻性，全球，多中心研究（美国、英国、丹麦、新加坡、新西兰等5所医院）评价的系统包括：内镜前评分：1.Rockall评分2.GBS评分

3.AIMS65评分内镜后评分：1.FullRockall评分系统

2.PNED评分系统DatacollectionRegistereddata-Patientscharacteristics-Endoscopicfindings(ifundertaken)-Riskscores(GBS,Rockallscores,AIMS65,PNEDscore)-Interventions(transfusion,endoscopictreatment,surgery,orarterialembolisation)-Rebleeding(withinsevendays)-Mortality(30-day)研究背景研究目的研究方法790消化道出血诊治进展评估系统比较需要住院干预或＜30天死亡的预测住院干预：输血内镜治疗手术/动脉栓塞术需要止血干预的预测止血干预：内镜治疗手术/动脉栓塞术表格美化系统截断值低危n（%）a敏感性（%）特异性（%）PPV(%)NPV(%)止血干预n（%）b死亡率n（%）cGBS=0254(8.6)99.615.898.050.03(1.2)1(0.4)GBS≤1560(19.1)98.634.696.656.27(1.3)3(0.5)GBS≤2764(26.1)96.645.994.160.424(3.1)7(0.9)GBS最优阈值（终点：干预需求）a根据危险评分系统分为低危患者数目（%）b分类为低危的患者中需要止血干预的患者数目（%）c分类为低危的患者中住院期间死亡的患者数目（%）790消化道出血诊治进展GBS评估系统预测能力研究结果预测是否需要住院治疗，或者是否会在30天内死亡。GBS有较高的预测能力（AUROC:0.89），阈值≤1可达最佳预测能力。GBS可识别35%的真正低风险患者，大约15%-19%患者可通过门诊治疗。低风险患者需要止血治疗、死亡风险低，分别为1.3%和0.5%。GBS可安全的评估适合门诊就诊患者。研究结论GBS≤1可有效预测低风险患者。790消化道出血诊治进展30天死亡预测敏感性1-特异性参照PNED&AIMS65预测能力优于Rockall评分（P≤0.03）和GBS评分（P＜0.0001）评估系统比较预测再出血（＜1周）1-特异性参照所有评分系统预测出血能力都很低1-特异性参照(AUROCarea:0.606)住院时长＞3天所有评分系统预测LOS能力都很低系统分层高风险n(%）敏感性（%）特异性（%）PPV（%）NPV（%）AIMS65≥2672(26.9）65.876.218.096.6PNED≥41065(37.6)77.365.314.197.5ARS≥41130(38.1)78.665.014.397.6FRS≥5815(40.5)74.061.711.197.3GBS≥51812(61.8)88.740.29.997.9预测30天死亡率790消化道出血诊治进展

评估系统比较

研究结果30天死亡率预测：PNED和AIMS65具有最高的AUROCs。预测死亡率的准确性相对较低（AUROCs＜0.8）。许多患者被分类为高危患者（27-41%），但是该类患者死亡率相对较低（11-18%）。21-34%在30天内死亡的患者未被分类为高危患者。所有的评估系统均不能常规用于识别高死亡率风险的患者。无证据表明，对分类为高危患者人群的进行任何干预措施能够改善其预后。再出血或LOS预测：所有评估系统均不能有效预测终点（AUROCs＜0.70）。AIMS65≥2，PNED≥2，ARS≥4，FRS≥5会增加30天死亡率。识别高风险患者的评估方法对于临床实践证据不足（AUROCs＜0.8）。UGIB高风险预后差的患者需要探索新的危险评估系统。研究结论790消化道出血诊治进展葡萄牙在评估消化性溃疡再出血方面，

FORREST分级仍有一席之地吗？Forrest分级用于预测消化性溃疡再出血率已经数十年。而同时，由于PPI的应用及内镜的干预，消化性溃疡出血的管理已被改变。研究背景评估Forrest分级（FC）、原始Forrest（O-FC）和简化Forrest分级（S-FC）是否仍可用于预测消化性溃疡再出血风险。O-FC-Ia,Ib,IIa,IIb,IIc,IIIS-FC–高风险(Ia),中风险

(Ib-IIc)，低风险(III)研究目的单中心回顾性研究医疗记录上消化道出血患者胃、十二指肠溃疡2011年1月1日-2014年12月31日评估指标：再出血率，需要手术治疗率，30天死亡率研究方法MaraBarbosa,TiagoCúrdiaGonçalves,SofiaXavier,PedroBoalCarvalho,MarinhoC,JoséCotter117消化道出血诊治进展Forrest分级已不再适用于

评估消化性溃疡再出血风险在预测消化性溃疡再出血方面，O-FC与S-FC都不再是有效的工具FORREST分级可能已不再适用于评估消化性溃疡再出血风险。研究结论再出血率（9例（7%））总数(N=127)内镜下治疗47(37%)FORREST分级内镜下治疗干预类型止血失败(N=5）三种两种la,n=33(100%)67%33%0lb,n=1515(100%)20%73%2lla,n=2320(87%)5%85%1llb,n=96(67%)0%67%2llc,n=262(8%)0%0%0lll,n=511(2%)0%0%0117AUROC=0.405AUROC=0.417消化道出血诊治进展除FORREST分级外的经过验证的用以

预测预后的风险因子患者相关：慢性肾病、抗凝剂、血流动力学不稳定等损伤相关：大小、解剖学部位BarkunAN,etal.AnnInternMed.2010Jan19;152(2):101-13.TomoyukiKawada,DigDisSci.201459;3131-3132.GralnekIM,etal.Endoscopy.2015Oct;47(10):a1-46.消化道出血诊治进展DDW2016消化道出血危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治消化道出血诊治进展新加坡Hemospray®

vs联合传统治疗用于消化性溃疡出血患者的治疗：一项试点、随机、对照研究AndrewKwek,TiingLeongAng,JeannieOng,JessicaTan,DaphneAng,NgaiMohLaw,PremThurairajah,KwongMingFock比较Hemospray®和联合传统治疗（CCT）治疗高风险消化性溃疡出血患者的有效性Hemospray®可能会是联合传统治疗的一种替代治疗方案对专业性的要求更低更容易治疗难以接近的溃疡更容易治疗纤维化的溃疡目前尚无RCT比较Hemospray®与联合传统治疗（CCT）评估高风险溃疡（ForrestIIa和IIb）治疗有效的标准是无出血前瞻性、随机、对照研究试点研究，纳入20例患者筛选21-99岁之间的患者，上消化道出血为诊断入院：消化性溃疡且伴有近期出血征象（Forrest分级Ia,Ib,IIa,IIb）评估4周内再出血率及初始止血率及并发症情况12-24小时进行内镜检查及治疗，内镜后给予PPIiv*3天，口服PPI*6周115研究背景研究目的研究方法消化道出血诊治进展研究结论在初始止血成功率和再出血发生率方面，Hemospray单独治疗相比CCT有效性较低，尤其是治疗ForrestIa和Ib。使用Hemospray单药治疗有效性不如CCTHemospray组：1例ForrestIb（活动性渗血）十二指肠后壁溃疡患者尽管Hemospray多倍使用，仍伴持续出血成功过渡到传统内镜治疗，未发生再出血4例患者发生再出血1例CCT组（IIb），3例Hemospray组（Ia、Ib、Ib）在OGD检查时发现（24小时）传统内镜补救除了1例Hemospray组的患者需要血管栓塞术初始治疗止血：再出血：初始止血严重不良事件再出血住院时长：天联合常规技术（n=10）Hemospray®（n=10）P值115消化道出血诊治进展DDW2016消化道出血话题危险评估方法探讨内镜下治疗进展消化道出血流行病学变迁药物导致消化道黏膜损伤及出血的防治消化道出血诊治进展美国PCI术后消化道出血住院患者的

预后和风险因素GeorgeCholankeril,MenghanHu,RyanB.Perumpail,BenjaminL.Sapers研究目的研究方法评价住院患者PCI术后消化道出血（GIB）发病率和死亡率随时间的变化趋势评价住院患者PCI术后GIB发生和死亡的相关风险因素回顾性对照研究研究设计医疗资源使用项目——2007-2012年国家住院样本（HCUP-NIS）数据库中包含20%美国医院的出院记录个人记录：人口数据、诊断与流程（最高15）ICD-9-CM/CPT编码队列选择789,200例患者因为急性心肌梗死（AMI-STEMI）和冠状动脉疾病（CAD）接受了PCI（GIBN=9,332，非GIBN=778,824）独立变量30天消化道出血率795消化道出血诊治进展研究结论PCI后GIB发生率、死亡率升高可能由于接受PCI治疗患者的基础情况更重。上消化道疾病是GIB发生的显著风险因子。心房纤颤不是GIB发生和死亡的显著风险因子。PCI后GIB死亡的风险因素•急性心肌梗死:OR3.5,95%CI:2.5-4.6,p<0.001•凝血障碍:OR2.3,95%CI:1.9-2.8,p<0.001•年龄≥65:OR1.5,95%CI:1.3-1.7,p<0.001PCI术后GIB发生率和死亡率均升高每年PCI术后GIB的发生率年发生率每年PCI术后GIB的死亡率CIB死亡率年PCI术后GIB发生的风险因素胃炎/十二指肠炎幽门螺杆菌憩室病肝硬化胃癌食道癌心房纤颤795急性心肌梗死消化道出血诊治进展美化排版老年患者女性AMI消化性溃疡疾病H.Pylori糖尿病高血压憩室病三联抗凝血治疗恶性肿瘤YasudaH,etal.WorldJCritCareMed.2015Feb4;4(1)40-6.PCI术后GIB风险因子消化道出血诊治进展中国华南地区PCI术后服用DAPT患者

上消化道出血流行病学尝试加入一篇较新的国内上消化道出血的流行病学数据只有摘要，还没有原文发表2009年9月至2014年8月9118例经PCI术后的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，接受双重抗血小板治疗。危险因素：既往有消化性溃疡病史（OR=25.57，P<0.01）；肾功能不全（OR=2.93，P<0.01）。保护因素：使用质子泵抑制剂（OR=0.44，P<0.05）。预防性使用PPI患者新发ACS发生率1.44%，未预防使用PPI者为1.34%，P>0.05。张泽锋,等.中华内科杂志,2016,55(06):445-450.PCI术后1年内的UGIB发生率0.61%，呈逐年下降趋势。绝大多数患者(91.07%)表现为黑便或粪潜血阳性，其余为血便或呕血。胃镜下表现以溃疡相关性为主，占67.86%。UGIB发生率消化道出血诊治进展香港质子泵抑制剂（PPI）vsH2RA用于预防低剂阿司匹林（ASA）的高风险患者非静脉曲张性上消化道出血复发比较PPI和H2RA对于预防有溃疡出血史且服用ASA的患者上消化道出血复发的有效性。研究目的一项为期一年、双盲、随机试验，比较PPI和H2RA对于服用ASA但既往存在明确溃疡出血患者的有效性。在溃疡愈合、H.p检测阴性后每日服用80mgASA的患者，随机分配到雷贝拉唑组（20mg，一日一次）或法莫替丁组（40mg，一日一次），持续12个月。复查内镜：如果患者出现溃疡出血复发迹象、Hb下降>2g/dL、由于严重消化不良提早退出或者完成了12个月的随访。研究方法主要终点为非静脉曲张上消化道出血。次要终点包括：1.复合终点：非静脉曲张上消化道出血的复发、内镜下溃疡和由于严重消化不良早期退出；2.下消化道出血；3.心脏血栓事件。

研究终点954FrancisK.Chan,MoeH.Kyaw,PuiK.Cheong,JessicaChing,YeeKitTse,LongYanK.Lam,SiewC.Ng,TetsuyaTanigawa,TetsuoArakawa消化道出血诊治进展H2RA与PPI相比，

预防ASA溃疡出血无显著差异特征雷贝拉唑N=123法莫替丁N=120随访时间中位数,月

(中位数，范围)12.0(0.7-12.0)12.0(1.0-12.0)男性

(%)91(74.0%)83(69.2%)女性

(%)32(26.0%)37(30.8%)年龄(平均值

±S.D.)73.7±8.972.6±10.3吸烟者

(%)15(12.2%)16(13.3%)饮酒者

(%)5(4.1%)8(6.7%)GU(%)67(54.5%)70(58.3%)DU(%)41(32.1%)39(32.5%)DU且GU(%)15(12.2%)11(9.2%)同时服用NSAID(%)5(4.1%)1(0.8%)基线数据联合H2RA或者PPI预防既往有溃疡出血史的服用ASA的患者的再出血，两者无显著性差异。对高风险ASA服用者，可以考虑把H2RA作为一种替代药物选择。研究结论非静脉曲张上消化道出血的时间-结果分析再出血比例LogRankTestP=0.31H2RA组PPI组随访月份954消化道出血诊治进展台湾质子泵抑制剂与H2RA用于预防上消化道事件

（使用ADP受体拮抗剂伴有出血性溃疡史的患者）

疗效和安全性的比较研究--随机双盲比较试验对比PPI和H2RA在使用ADP受体拮抗剂并伴有消化道出血性溃疡史的患者中，预防严重的临床上消化道事件的有效性。研究ADP受体抑制剂使用者的两种保护上消化道的治疗策略的不良事件发生率。研究目的患者：入选标准（1）ADP受体拮抗剂（氯吡格雷或噻氯匹定）使用者（2）有消化道出血性溃疡史（3）近期(<1月)胃镜检查:正常或有胃炎（4）成人患者（年龄18岁以上）双盲、随机对照研究随机取样：泮托拉唑组：早餐前服用泮托拉唑40mg48周法莫替丁组：早餐前服用法莫替丁40mg48周随访：PES(病情诊断)：消化不良，呕血、黑便不良事件：心血管血栓，腹泻，肺炎，骨折，血清Mg(0,12,24,48周)，骨密度（0,48周）主要终点：上消化道事件（消化不良性消化性溃疡或出血性消化性溃疡）研究设计685消化道出血诊治进展泮托拉唑组药物导致显著上消化道事件

发生率显著低于法莫替丁组泮托拉唑组（n=67）法莫替丁组（n=65）P值消化性溃疡伴消化不良1（1.5%）4（6.2%）0.205胃溃疡1（1.5%）3（4.6%）十二指肠溃疡0（0%）1（1.5%）消化性溃疡出血0（0%）4（6.2%）0.056胃溃疡出血0（0%）3（4.6%）十二指肠溃疡出血0（0%）1（1.5%）临床显著上消化道事件1（1.5%）8（12.3%）0.016胃1（1.5%）6（9.2%）十二指肠0（0%）2（3.1%）泮托拉唑组和法莫替丁组上消化道事件发生率临床显著上消化道事件有显著差异主要结果(基线/出血发生率/不良事件,血镁骨密度等用一句话总结,讨论不需要,除回归曲线外,其他重新设计图)泮托拉唑法莫替丁消化道事件累计发生率（%）随访周数泮托拉唑组&法莫西丁组上消化道事件累计发生率（使用的log-rank检验Kaplan-Mieier法绘制的生存曲线）685消化道出血诊治进展泮托拉唑药物导致血栓事件

发生率低于法莫替丁泮托拉唑（n=67）法莫替丁（n=65）P值血栓事件1（1.5%）8（10.4%）0.033不稳定心绞痛0（0.0%）1（1.5%）急性心肌梗死1（1.5）5（7.7%）缺血性脑卒中0（0.0%）2（3.1%）腹泻1（1.5%）1（1.5%）1.000肺炎0（0.0%）1（1.5%）0.496骨折1（1.5%）0（0.0%）1.000泮托拉唑组相比法莫替丁组血栓事件发生率更低镁元素水平0周2.3±0.22.4±0.20.59412周2.3±0.22.3±0.20.52024周2.3±0.32.3±0.30.35248周2.3±0.32.3±0.30.275低镁血症0（0.0%）0（0.0%）—骨密度0周-0.2±2.0-0.1±1.70.98848周0.7±1.50.2±1.70.566骨质疏松0周33.8%32.0%0.97348周32.1%30.0%0.924安全性事件血清镁水平和骨密度对于有出血性消化性溃疡病史的使用ADP受体拮抗剂的患者使用质子泵抑制剂在预防消化道显著性临床事件上优于组胺-2受体拮抗剂。有出血性溃疡病史的噻吩吡啶使用者使用泮托拉唑疗法相比法莫替丁血栓事件发生率更低。研究结论685消化道出血诊治进展ASA导致的消化道出血，是否应再次服用ASA？风险与获益SungJJ,etal.AnnInternMed.2010Jan5;152(1):1-9.复发上消化道出血比例随访时间，天阿司匹林安慰剂阿司匹林安慰剂风险患者数，n一项随机、双盲、平行安慰剂对照非劣效性试验。共纳入N=156例服用低剂量阿司匹林的消化性溃疡出血患者。N=78例患者接受阿司匹林，80mg/d，N=78例患者接受安慰剂治疗。所有患者口服泮托拉唑后，接受72小时泮托拉唑输注，所有患者均完成随访。全因死亡率阿司匹林安慰剂风险患者数，n随访时间，天阿司匹林安慰剂消化道出血诊治进展香港消化性溃疡出血患者内镜治疗后早或晚恢复阿司匹林的比较——一项队列研究ChiuPW,WongC,ChenLP,LiQJ,ChokKM,YangYJ,XieJF,WuJC,LauJY,ChanFK,SungJJ研究背景研究目的研究方法对比早期或者推迟重新服用阿司匹林对于消化性溃疡出血患者的临床结局和心脑血管事件风险。回顾性队列研究纳入标准：正在服用阿司匹林且出现急性消化性溃疡出血的患者内镜后阿司匹林重新使用时间界定：早：ET后7天内重新时候；晚：ET后超过7天再使用。主要终点：30天内再出血率次要终点：心脑血管事件发生率、30天死亡率、输血率、住院时长阿司匹林推荐用于治疗心脑血管疾病目前临床上对于阿司匹林引发上消化道出血后的治疗选择仍有争议。116消化道出血诊治进展研究结论阿司匹林恢复用药时间早晚对溃疡出血复发及心脑血管事件发生率无显著差异有消化性溃疡出血史的患者应该在内镜治疗一周内恢复使用阿司匹林阿司匹林恢复用药时间早晚对溃疡出血复发及心脑血管事件发生率无显著差异未恢复使用阿司匹林的患者死亡率更高溃疡特征早（n=105）晚（n=156）P值H.pylori20(9.05%)33(21.15%)0.9溃疡大小10.24+/-6.6110.16+/-7.210.93溃疡大小>10mm49(46.67%)73(46.79%)0.98近期出血征象la1(<1%)3(1.92%)0.86lb8(7.62%)16(10.26%)lla11(10.48%)21(13.46%)llb10(9.52%)11(7.05%)llc13(12.38%)18(11.54%)lll58(55.24%)81(51.92%)临床结局早（n=105）晚（n=156）P值再出血8(7.62%)16(10.26%)0.47心血管事件13(12.38%)16(10.26%)0.59卒中2(1.9%)7(4.5%)0.26死亡率（30天）5(4.76%)3.(1.92%)0.19住院（天）6(2-144)6(2-124)0.79OGD后住院（天）5(0-44)4(0-43)0.25OGD后Hb（g/dL）9.51+/-1.589.35+/-1.670.45需要输血17(16.19%)21(13.46%)0.54未恢复使用阿司匹林（n=66）恢复使用阿司匹林（n=261）P值溃疡大小10.89+/-6.1810.19+/-6.980.484再出血14(21.21%)24(9.20%)0.484心血管事件6(9.09%)29(11.11%)0.496卒中3(4.55%)9(3.45%)0.661死亡17(25.76%)8(3.07%)<0.01住院7(0-115)6(2-144)0.141内镜治疗后住院（天）5(0-105)4(0-44)0.333内镜治疗后Hb（g/dL）8.87+/-1.509.41+/-1.630.016需要输血12(18.18%)38(14.56%)0.465116消化道出血诊治进展消化道出血后恢复阿司匹林治疗时机ACCF/ACG/AHA共识“高CV风险的患者止血后3-7日，再次使用抗血小板治疗是合理的。”ACG指南“如果为了二级预防（如确诊的CV疾病），大部分患者在止血后应尽快继续服用阿司匹林：1-3天内最佳，必须在7天内。”BhattDL,etal.Circulation.2008Oct28;118(18):1894-909.LaineL,etal.AmJGastroenterol.2012Mar;107(3)345-60;quiz361.消化道出血诊治进展消化道出血后华法林恢复用药时间90天内重新出现消化道出血90天内血栓形成WittDM,etal.ArchInternMed.2012Oct22;172(19):1484-91.停用华法林恢复使用华法林停用华法林恢复使用华法林恢复使用华法林GIB未复发%未出现血栓%恢复使用华法林天天HR:0.05(0.01-0.58)HR:1.32(0.50-3.57)1008020406080100010080204060801000P=0.10P=0.002一项回顾性、队列研究。共纳入N=442例华法林治疗后胃肠道出血（GIB）的患者。根据是否在GIB后恢复使用华法林，将患者分为两组。随访90天。消化道出血诊治进展消化道出血后恢复使用抗凝剂一项单中心，前瞻性观察性队列研究。共纳入N=197例进行全身抗凝的胃肠道出血（GIB）患者。华法林74%，依诺肝素8%，达比加群6%，利伐沙班6%，肝素6%，阿哌沙班1%。N=76例患者出院后停用抗凝剂，N=121例患者继续使用抗凝剂。SenguptaN,etal.AmJGastroenterol.2015Feb;110(2)328-35.消化道出血复发血栓形成停用抗凝剂GIB未复发%未出现血栓%恢复使用抗凝剂恢复使用抗凝剂随访时长（天）随访时长（天）1.000.800.600102030405060708090HR:2.17(0.83-6.67)HR:0.12(0.01-0.81)P=0.03P=0.100.6001020304050607080901.000.80恢复使用抗凝剂停用抗凝剂恢复使用抗凝剂消化道出血诊治进展ASGE推荐建议严重GI出血和INR<2.5的患者不能拖延内镜治疗时机。推荐给有生命危险的GI出血患者在华法林抗凝治疗基础上加用（1）4因子PCC和VitK或（2）FFP出现华法林相关GI出血以及需要服用抗凝剂的患者应该在4-7天内恢复用药；在内镜出血征象风险低的一天。ASGEStandardsofPracticeCommittee,etal.GastrointestEndosc.2016Jan;83(1)3-16.消化道出血诊治进展口服抗凝药（DOACs）作用机制AdamSS,etal.

AnnInternMed2012;157(11):796-807中华心血管病杂志.2014.42(5):362-369请按照图示进行翻译，加入新型口服抗凝药的PK、PD介绍。请参考附件中的文献中的表1.新型口服抗凝药的血凝酶靶点Xa抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班贝曲西班DTI达比加群酯AZD0837纤维蛋白原纤维蛋白DTI=直接凝血酶抑制剂；TF=组织因子药代动力学参数达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班血浆峰浓度时间（h）22-42-42-4血浆谷浓度时间（h）12-2416-2412-2412-24生物利用度3%-7%66%，与食物同服100%50%62%前体药是否否否肾脏清除（%）80352750肝脏代谢：CYP3A4参与否是（清除）是（清除，很少）很少（4%清除）食物影响吸收否增加39%很少增加6%-22%需要与食物同服无必须无无建议H2RA/PPI影响吸收降低12%-30%否否否胃肠道不良反应消化不良否否否清除半衰期（h）12-176-9（年轻人）11-13（老年人）129-11消化道出血诊治进展DOACs与华法林比较可使用Sp213的第29-31页Sp213的第34页、36页均为机制介绍RuffCT,etla.Lancet.2014Mar15;383(9921)955-62.DesaiJ.GastrointestEndosc2013;7(2):227-239.抗凝药vs.华法林的出血风险华法林患者/年经历MGI出血%达比加群利伐沙班阿哌沙班相比华法林，消化道出血显著增加00.511.522.5*33.3%**DOAC疗效缺血性中风出血性中风心肌梗死全因死亡安全性颅内出血消化道出血NOAC组（事件）华法林组（事件）NOAC组更优华法林组更优一项荟萃分析共纳入4项III期随机试验＞71000例服用NOAC或华法林的心房颤动患者三项临床研究（RE-LY:达比加群；ROCKET-AF:利伐沙班；ARISTOTLE:阿哌沙班）分别对比DOACs与华法林消化道出血发生率消化道出血诊治进展PraptiChatterjee.KathrynB.FriedmanFlackJenniferM.KolbJayDesaiLarsC.WallentinMichaelEzekowitzSalimYusuf.

StuartConnolly.PaulReilly.MartinaBrueckmann.JanicePogue.JohnIlgenfritz.JamesAisenberg.研究背景研究方法危及生命的消化道出血（LT-GIB）是口服抗凝药的房颤患者常见的并发症。但该类人群LT-GIB的发病率、来源和出血部位尚不明确。两名经验丰富的消化科专家，盲法分配到治疗组，使用原始资料评估RE-LY的所有主要GI出血事件LT-GIB定义为有出血症状或者显著出血，以下标准≥1致死血红蛋白降低≥5g/dL输血消耗血包≥4包需要强心剂需要手术瑞典使用抗凝药物患者出现危及生命的

消化道出血的临床现状RE-LY试验-达比加群和校正剂量的华法林用于房颤患者（N=18,113）的并发症情况。研究目的118113例患者随机分配至RE-LY的D150组（6076例）、D110组（6015例）和华法林组（6022例）。533例患者有595次MGIB事件337例事件不属于LT-GIB事件（49例非GI或者重复，288例非LT-GIB）258例事件为独立LT-GIBRE-LY：抗凝治疗的随机评价

794消化道出血诊治进展达比加群与华法林GI出血比较794GI出血事件发生率LT-GIB发病源:上消化道

vs下消化道每年2.22.11.81.61.41.210.80.60.40.200.580.930.67P=0.023P=0.002LT/FATALGIBTOTALMGIB1.261.971.4P=0.001P=0.001D110D150Warfarin消化道出血诊治进展▪

相比D110组和华法林组，LT-GIB在D150更为常见，但三组的预后是相似的。华法林组相比达比加群组上LT-GIB更为常见，反之达比加群组下LT-GIB更常见。总的来说，癌症相关LT-GIB相比非癌症的出血出现得更早。尽管LT-GIB导致显著的发病率和医疗资源的占用，但死亡的情况更不常见。癌症相关LT-GIB达比加群与华法林GI出血比较23例LT-GIB是因为隐蔽的GI癌症事件4例出现在华法林使用者上75%在胃19例出现在达比加群使用者上（11例在D150组，8例在D110组）84%在肠癌症相关事件的平均出血事件：234天非癌症相关事件的平均出血事件：364天非癌症vs癌症：p=0.007发生LT-GIB的时间华法林，中位数358.5天D150，中位数288.0天D110，中位数342.0天月LT-GIB比率研究结论LT-GIB预后住院住院（平均过夜天数）手术止血ICU收入pRBC输血致命华法林治疗组间无显著差异794消化道出血诊治进展J.AisenbergP.ChatterjeeK.FriedmanJ.Desai1J.I.WeitzR.P.GiuglianoC.T.RuffF.NordioM.MercuriY.ChoiE.AntmanE.Braunwald研究假设研究方法服用依度沙班的AF患者，APAs增加MGIB事件发生（如果患者使用VKAs和其他NOACs）。服用依度沙班的AF患者，使用GPA增加MGIB事件发生率。相关性已经在其他NOACs和VKAs研究中发现有效性和相关性有争议美国依度沙班使用者联合胃保护剂（GPA）和

抗血小板药（APAs）是否影响消化道出血的发生？

来自ENGAGEAF-TIMI48研究的结果

从ENGAGEAF-TIMI48中对裁定的MGIB事件进行预指定、事后分析。大出血定义为关键器官或者部位出现致命的出血症状，或者临床上明显的出血且红细胞下降达到≥2g/dL。危及生命的出血为大出血的一种，出现血液动力学改变，需要介入治疗。使用阿司匹林指的是随机后的患者服用ASA3个月。在第29天记录依度沙班低峰浓度制作非线性模型，了解MGIB事件可能性。792消化道出血诊治进展依度沙班和华法林出血事件比较出现MGIB时间事件发生的患者%华法林LD-ERHD-ER年HD-ERvs华法林,1.23(1.02-1.48);P=0.033LD-ERvs华法林,0.70(0.56-0.87);P=0.001HD-ERvsLD-ER,1.75(1.42-2.16);P<0.0010.00.51.01.52.02.53.03.5012345

出现致命GIB时间事件发生的患者%年HD-ERvs华法林,0.80(0.46-1.38);P=0.43LD-ERvs华法林,0.37(0.19-0.75);P=0.005HD-ERvsLD-ER,2.15(1.05-4.40);P<0.0370.00.51.01.52.02.53.03.500.10.20.30.40.5华法林LD-ERHD-ERMGIB和依度沙班血浆浓度3年间时间发生可能性依度沙班低峰浓度GI大出血依度沙班低峰浓度从6780例患者中测得141210864200102030405060708090100110120130140150792消化道出血诊治进展研究结论MGIB的发生率：HD-ER>华法林

>LD-ER。LT/致命GIB的发生率：HD-ER=华法林

>LD-ER。依度沙班对GIB的影响是和剂量相关的。服用抗凝药物患者，联合抗血小板药物和胃保护药物可引起MGIB发生率增加，因果关系尚不清晰。P值联合用药（基线期）阿司匹林噻吩吡啶质子泵抑制剂联合APAs、GPAs以及MGIB总人数依度沙班和华法林出血事件比较792消化道出血诊治进展820背景一些随机对照试验和观察性试验显示直接口服抗凝药（DOAC）会增加消化道出血（GIB）风险但尚无关于DOAC安全性的头对头研究间接比较限制了风险预测的临床应用价值研究目标：确认哪种DOAC有最高的GI安全系数方法设计：回顾性、倾向性配对研究入选标准：心房纤颤患者2010年10月1日至2015年2月28日间的新DOAC患者≥12个月的持续用药分析方法：Cox比例风险模型事件发生率、GIB时间、完全风险差年龄分层分析（年龄≥75岁）关注结果卒中/SE、大出血、GIBN=43303阿哌沙班(API)

6576达比加群(DABI)

17426利伐沙班(RIVA)

193011:1倾向性配对亚组APIVSDABI（13084例）APIVSRIVA（13139例）RIVAVSDABI（31574例）倾向性配对后，基线期特征无显著差异美国直接口服抗凝药的消化道安全性：一项头对头研究NeenaS.AbrahamMD,MSCE;XiaoxiYaoPhd;LindseyR.Sangaralingham,MPH;NilayD.ShahPhd;PeterA.NoseworthyMD.消化道出血诊治进展DOACs心血管获益无显著差异820结果：Riva

VSDABI消化道出血风险

结果：APIVSDABI消化道出血风险

结果：APIVSRIVA消化道出血风险

消化道出血诊治进展结果：风险比较结论在心脏获益方面，DOACs间无差异阿哌沙班有最佳的出血安全系数安全性相比达比加群高35%安全性是利伐沙班的2.2倍利伐沙班在消化道出血风险方面相比达比加群安全性高出28%DOACs心血管获益无显著差异820RIVAVS.DABIARRAPIVS.DABIARRAPIVS.RIVAARR卒中或栓塞1.41.40.02（0.21，0.25）1.41.5-0.13（0.57，0.30）1.41.30.10（0.37，0.57）主要出血3.82.61.20（0.67，1.72）2.13.3-1.2