心血管交流课件：2014美国NLA血脂异常管理建议解读

2014美国NLA血脂异常管理建议解读回顾多国血脂异常管理指南

——血脂管理共识与争议并存82011ESC/EAS血脂异常管理指南22013ACC/AHA成人胆固醇治疗降低ASCVD风险指南62012AACE血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南32013ACC/AHA心血管风险评估指南7IAS血脂异常管理建议5NCEPATPIII指南12012加拿大成人心血管疾病预防血脂异常诊断治疗指南41.Circulation.2002;106:3143–3421.2.CatapanoAL,etal.Atherosclerosis.2011;217(1):3–46.3.JellingerPS,etal.Endocr

Pract.2012;18(Suppl1):1–78.4.AndersonTJ,etal.CanJCardiol.2013;29:151–167.5.ExpertDyslipidemiaPanel.JClin

Lipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.6.StoneNJ,etal.JAmColl

Cardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.7.GoffDCJr.,etal.JAmColl

Cardiol.2014;63(25PtB):2935–2959.8.JacobsonTA,etal.JClin

Lipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2013ACC/AHA胆固醇治疗指南

推动治疗模式的转变—3R模式

不再设定LDL-C或非HDL-C目标值直接推荐有明确获益证据的治疗方案，明确4类他汀获益人群：临床存在ASCVD者原发性LDL–C升高≥190mg/dL者临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL者临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者对于4类人群，推荐大部分患者使用高强度他汀，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。RightPatients,RightStatin，RightDosageStoneNJ,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002以他汀的治疗强度作为方案选择的核心高强度他汀中等强度他汀低强度他汀LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20（40*）mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀在中国批准的最大剂量为20mg，40mg剂量未获批准2014年NLA血脂异常管理建议正式发布

旨在协调过去发布的血脂异常管理指南2014年9月15日NLA血脂异常管理建议执行摘要发表于《JournalofClinicalLipidology》JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定旨在形成一套临床使用的共识性质的以患者为中心的血脂异常管理建议证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等NLA指南发布历经了

草案——意见征集——终稿这一过程公开征集意见和建议，可登陆以下网站提交/publiccomments1Part1Part2和fullreport草案意见征集终稿2014年5月2日草稿发布12014年5月31日截止12014年9月15日发布JournalofClinicalLipidology2待发表JournalofClinicalLipidology11patient-centered2JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南全面关注

以患者为中心的血脂异常管理Part1Part2已发布待发布NLA建议的背景和框架成人血脂水平的筛查和分类血脂异常管理的干预目标ASCVD风险评估和基于危险分层的治疗靶标致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDL-C——均为治疗的首要靶标降低血脂异常相关疾病的发病率和死亡率的生活方式干预和药物治疗生活方式干预特殊人群注意事项提高患者依从性的策略基于团队的协作医疗JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.六大内容背景：对降低ASCVD疾病的发病率和死亡率，

血脂异常管理贡献巨大1-22014年美国HeartDiseaseandStrokeStatistics数据显示，过去十年间，CVD发病率渐趋下降1，NLA指南指出，对此血脂异常管理功不可没21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.原则：血脂管理要以患者为中心JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.以患者为中心——要求临床判断必须考虑每个患者的环境、目的和个人偏好成人血脂水平的筛查和分类：

至少每5年应进行一次血脂检查在所有≥20岁的成人中，至少每5年应进行一次快速或非快速的血脂检查如果致动粥胆固醇水平（non-HDL-C和LDL-C）在理想范围内，5年内重复血脂检测和ASCVD风险评估，或者基于临床评估进行调整JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.干预目标：血脂异常管理旨在降低ASCVD风险ASCVD1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，

NLA指南中确诊ASCVD的定义更为宽泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比＜0.90）其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.高危、极高危人群包括：（1）ASCVD（2）LDL-C≥190mg/dl（3）1型或2型糖尿病（4）CKD≥3期慢性肾脏病。指南建议，对高危、极高危以外的人群进行风险评估。ASCVD的主要危险因素包括：（1）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）（2）早发冠心病家族史（男性一级亲属＜55岁，女性一级亲属＜65岁）（3）吸烟（4）高血压（5）低HDL-C（男性≤40mg/dl，女性≤50mg/dl）（6）non-HDL-C和LDL-C升高（7）糖尿病。JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治疗的首要靶标次要目标（可选）为Apo

BTG≥500mg/dl，主要目标是预防胰腺炎HDL-C是评估ASCVD风险的重要危险因素，不是治疗目标JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式干预：对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励适度体力活动若超重或肥胖，鼓励减重考虑咨询营养师JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.生活方式治疗对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者，药物治疗和生活方式治疗需同时开展药物治疗：必须以患者为中心Patient-centeredtherapy治疗目的潜在风险可能的药物或食物的相互作用生活方式干预和药物治疗依从性患者偏好JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA建议中调脂药物治疗的基本要点1基本流程：无禁忌症，降胆固醇治疗→药物强化治疗→强化治疗或寻求血脂专家→监测疗效和治疗依从性

在药物治疗前，应该和患者讨论治疗目标和可减少的ASCVD风险及潜在的副作用、药物相互作用和患者意愿

一线抗致动脉粥样硬化胆固醇药物：中等强度和高强度他汀。如果有他汀治疗禁忌时，使用替代药物：胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、贝特类、烟酸。合理的方法：从中等剂量开始，必要时滴定剂量使疗效达标。2014NLA建议中调脂药物治疗的基本要点2

如果TG≥500mg/dl：一线治疗使用降低TG药物，包括贝特类、Ω-3脂肪酸和烟酸。TG＜500mg/dl且≥150mg/dl、无胰腺炎史，可将他汀作为一线治疗药物药物治疗应使non-HDL-C和LDL-C低于目标值。如果患者基线胆固醇水平非常高，降脂难以达到目标值，则可将non-HDL-C和LDL-C水平下降至少50%作为替代目标

当LDL-C＜40mg/dl，如果能够耐受，应继续他汀治疗2014NLA建议中调脂药物治疗的基本要点3

如果不能达到目标值时，他汀联合二线降脂药物可以考虑，特别在高危和极高危人群中。在联合治疗前，一般应达到他汀最大耐受剂量

他汀不耐受，可以考虑减量/换用其他的他汀/替代疗法如隔天使用他汀

如果患者经上述治疗后仍不能耐受他汀，可考虑更换降脂药物种类或联合治疗NLA指南要求不同危险分层的患者都降脂达标血脂达标后是否可减量或停药呢？NLA指南明确指出：患者血脂达标后

应继续降脂治疗，尤其是ASCVD极高风险患者一旦患者血脂达标，应每4-12个月定期监测血脂水平，以确认患者血脂持续达标和患者依从性在使用高强度他汀治疗的患者中，血脂可能降至一个较低的水平（如LDL-C<40mg/dL）。目前没有证据显示低循环胆固醇水平的危害，所以，上述患者无禁忌症时应继续降脂治疗，尤其是那些ASCVD风险极高的患者‘‘‘‘JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.缺血性心脏事件*降低（%）58项他汀随机对照研究的荟萃分析，LDL-C下降1mmol/L，在这些研究的随访年发生缺血性心脏事件风险的降低*缺血性心脏病死亡和非致死性心肌梗死11%24%33%36%0-10-20-30-40第1年第2年第3-5年第6年及以后LawMR.BMJ,2003;326:1423荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死的风险越低两大指南的主要区别

专家对NLA指南的评论：更适用于临床NLA指南在科学性方面更令人信服，而且更适用于临床。……临床医生已经习惯于调脂治疗以达到一个良好的目标，而NLA指南在这方面能够更好地与医生产生共鸣。