病理生理学二13休克

复旦大学上海医学院生理与病理生理学系李晓波（)Shock休克多种病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统，尤其是微循环功能紊乱，组织细胞灌流不足为主要特征、并可能导致器官功能障碍甚至衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程.休克的概念(Conceptofshock)(Causesandclassification)第一节休克的原因和分类

失血、失液性休克

(Hemorrhagicshock)

创伤性休克

(Traumaticshock)

烧伤性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiousshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

过敏性休克

(Anaphylacticshock)

神经源性休克

(Neurogenicshock)

一、按病因分类(Classificationofshockbycauses)血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环

低血容量性休克

(Hypovolumicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

分布异常性休克(maldistributiveshock)

二、按休克始动环节分类(Classificationofshockbyinitialchanges)三低一高（CVP,CO,BP,PR)三、按血流动力学特点分类(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)分型高排低阻型休克高动力型、暖休克低排高阻型休克低动力型、冷休克病因感染性休克早期失血性、心源性休克特点1、心输出量增多2、外周血管阻力降低3、BP稍降低，脉压可增大1、心输出量降低2、外周血管阻力增高3、平均动脉压降低不明显脉压明显缩小临床表现皮肤温暖干燥脉快有力低血压尿量不减等皮肤苍白、湿冷尿少神志淡漠等第二节休克的发生机制(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)休克微循环障碍的机制

(一)微循环结构与调节(Constructionandregulationofmicrocirculation)直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)体液因素:缩血管：儿茶酚胺(catecholamines,CAs)，血管加压素，内皮素(endothelins,ET)，血栓素A2,血管紧张素(angiotensin,AngⅡ)等扩血管：乳酸、组胺、激肽,腺苷，PGI2

内啡肽、NO等神经因素:交感神经兴奋→关闭迂回通路开放和关闭的调节Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑Cap灌流的局部反馈调节

有效循环血量灌注压血流阻力

(二)影响微循环灌流的主要因素(Factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion)二、休克微循环障碍的分期及其机制(Thestagesandmechanismsofmicrocirculatorydisorderofshock)

一、微循环缺血期（休克代偿期）(compensatorystageofshock)失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、肾脏、腹腔内脏微血管交感缩血管纤维支配，α受体占优势动-静脉短路的β受体动-静脉短路开放vCA大量释放RAA系统↑renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）

容量感受器内皮素(endothelin,ET)

血管升压素(vasopressin,AVP)

白三烯类（LTs)物质

血栓素A2

(thromboxaneA2,TXA2)

微循环缺血性缺氧期(thealterationofmicrocirculation)毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特点：少灌少流、灌少于流血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环小血管持续收缩关闭的毛细血管增多

(1)血液重新分布，保证重要器官的血液供应①脑血管：交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低②冠状动脉:β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应休克早期的代偿意义①

自身输血：静脉收缩、动静脉短路开放②自身输液：组织间液进入毛细血管↑

③心输出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收缩力↑，心输出量↑

(2)回心血量↑，有利于维持动脉血压

④外周阻力增加

交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP↓→脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢湿冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑主要表现二微循环淤血期（休克进展期）(progressivestageofshock)微血管对儿茶酚胺的反应性降低前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多

灌流特点：灌而少流，灌大于流微循环淤血性缺氧期淤血期微循环变化淤血期微循环变化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)

酸中毒

局部扩血管物质堆积

(组胺，腺苷，K+,激肽）

内毒素的作用：肠源性细菌和LPS激活巨噬细胞，生成NO淤血期微循环变化机制

微血管扩张机制白细胞黏附于微静脉：

细胞表面黏附分子（celladhesionmolecules,CAMs)，选择素，整合素，ICAM-1淤血期微循环变化机制血液淤滞机制血液浓缩：血浆外渗血黏度↑

血液淤滞在微循环,回心血量下降

血浆外渗至组织间隙(2)自身输液停止对机体的影响有效循环血量↓

外周阻力↓(1)BP进行性↓

心肌舒缩功能障碍，心输出量↓(3)心脑血液灌流量明显减少50mmHg4.微循环淤血期的主要表现（TheSymptomofMicrocirculatoryStagnantStage）微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿主要表现

三、微循环衰竭期（休克难治期）(refractorystageofshock)血管反应性显著下降，微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成，无复流现象（no-reflow)灌流特点：不灌不流，灌流停止微循环衰竭期微血管麻痹性扩张：酸中毒、NO、氧自由基

微循环变化机制微循环变化机制TXA2-PGI2平衡失调血液流变学的改变：高凝状态凝血系统激活：外源和内源诱发DIC

回心血量锐减凝血纤溶产物增加血管通透性出血器官栓塞梗死休克恶化DIC主要表现循环衰竭毛细血管无复流现象DIC重要器官功能衰竭

multipleorgandysfunctionsyndrome休克的细胞分子机制（一）细胞损伤细胞膜结构和功能受损线粒体受损溶酶体酶释放细胞坏死和凋亡（二）炎症细胞活化、炎症介质增多

第三节机体代谢与功能变化

氧债增大组织利用氧障碍，能量生成减少分解代谢增强，合成代谢减弱一、休克中的代谢障碍(Metabolicdisorderinshock)

二、电物质与酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒呼吸性碱中毒高钾血症(一)肺功能障碍休克早期：呼吸性碱中毒休克晚期：急性呼吸衰竭

（以动脉血氧分压进行性下降为特征）(Respirationfailure)肺是休克引起MODS时最常累及的器官(一)肺功能障碍休克肺：休克持续较久时，肺可出现严重的肺水肿、出血、充血、血栓形成、肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化，具有这些特征的肺称为休克肺。(Respirationfailure)肺是休克引起MODS时最常累及的器官急性呼吸窘迫综合征：在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征

(二)肾功能障碍早期肾血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性肾衰(Renalfailure)休克肾

急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成少尿晚期急性肾小管坏死(三)胃肠道功能障碍细菌移位（bacterialtranslocation)非菌血症性临床脓毒症

（non-bacteremicclinicalsepsis)(ImpairmentofGIsystem)(四)肝功能障碍肝血流量减少细菌内毒素移位入肝脏乳酸代谢受阻(hepaticdysfunction)(五)心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制

冠脉血流量↓

心肌耗氧量↑

酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓

心肌内DIC

多种毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)(六)免疫系统功能障碍休克过程中心功能障碍的机制

冠脉血流量↓

心肌耗氧量↑

酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓

心肌内DIC

多种毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)(七)脑功能改变(六)免疫系统功能障碍休克早期：免疫系统被激活休克晚期：免疫系统处于全面抑制状态休克晚期：神志淡漠、昏迷、颅内压增高、脑疝休克早期：没有明显脑功能障碍，仅有烦躁不安(八)多系统器官功能衰竭

(Multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)多器官功能障碍综合征

MODS的概念(conceptofMODS)

在严重创伤、休克或感染等过程中，原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍的临床综合征。发病经过与临床类型（processofMODS)发病过程

1.单相速发型：发生迅速，损伤因素直接引起，病程只有一个高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS,病程有二个高峰（双相），故又称为继发型

二次打击学说(doublehit)第一次打击第二次打击全身性炎症反应组织损伤恢复保护MODS逐级放大MODS的发病机制(Mechanismsofmultipleorgandysfunctionsyndrome)

全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机体而引起的失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应临床综合征。一、全身性炎症反应失控感染、创伤、休克内毒素、激活补体中性、单核、巨噬C激活炎症介质大量释放器官组织细胞广泛损伤

发生机制：(一)炎症细胞活化中性粒细胞、单核-巨噬细胞、血小板和内皮细胞等，一旦受到刺激，会发生细胞变形、黏附、趋化、迁移、脱颗粒及释放等反应(二)炎症介质表达增多细胞因子早期：TNF-，IL-1等晚期：HMGB1脂类炎症介质磷脂代谢产物花生四烯酸：PGE2、PGI2、TXA2白三烯类血小板活化因子PA