义乌市医疗安全管理年活动重点内容

PAGEPAGE13附件1义乌市医疗安全管理年活动重点内容一、医院核心制度1、完善落实首诊首问负责制度、会诊制度、交接班制度、技术准入制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度等制度。2、各医疗机构要强化核心制度落实情况的检查，对因违反制度造成医疗纠纷或事故的科室及个人要严肃处理。二、门诊管理1、各医疗单位按照执业许可的范围设置相应的门诊科室。2、门诊科室布局、服务流程、标识、设备合理规范，通过多种形式（医院网站、显示屏、公示栏等）及时、正确、规范公示各种门诊诊疗信息。3、建立和完善各类管理制度如：岗位责任制、首诊负责制、门诊会诊制度（二次以上就诊未能确诊或疗效不明显者应组织会诊或及时转诊）、门诊医疗文书及处方质量管理制度、专家门诊和专家特需门诊准入退出制度、实名挂号制度、各服务窗口限时承诺服务制度、各类医疗诊断证明规范管理制度等。4、各单位根据各自的就诊情况，合理安排出诊医务人员（未取得医师执业证书和护士执业证书的医务人员不得单独在门诊从事诊疗活动）。5、做好分诊、导诊；院内感染控制；传染病预检；卫生健康宣传教育等工作。6、加强门诊服务(专家出诊率、投诉率、门诊病人满意度)、病历书写、处方合格率、各类检查申请单、报告单书写规范等质量管理。7、加强医患沟通，严格执行知情告知制度。8、专家门诊保证每位病人接诊时间原则上不少于15分钟。三、急诊管理1、急诊科独立设置，设备设施完备，布局合理，符合医院感染控制要求。2、急诊医务人员经过专业培训，人员相对固定，能够胜任急诊工作。急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导。3、急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。4、建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。5、建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。6、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。7、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。四、手术科室和麻醉管理1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3、加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。4、麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。5、加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。6、有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率。7、严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。五、输液管理1、严格执行给药查对制度（三查八对制度），按照规范为病人实施输液操作，保证配药质量，保证操作规范，执行给药前的评估和告知。2、对于输液病人，无论门诊还是病区，均需按照病人数量合理配置巡视护士，负责对病人输液过程巡视观察、及时发现、处理病人在输液过程中的异常情况，及时更换输液液体。3、巡视护士应对病人在输液过程中的生活及文化需求给予协助，使病人在输液过程中能感觉舒适和方便。4、在输液观察区域要配备完善的抢救处理设备和条件，输液病人如果发生输液反应或药物反应，巡视护士要及时冷静处理，及时停止或更换液体，安慰病人及家属，通知医生，按照相应处理流程进行处理。六、院感管理1、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。2、根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。3、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。4、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。5、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。6、加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；7、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。8、开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。9、加强卫生安全防护工作，保障职工安全。七、药品管理1、药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。2、建立突发事件药品供应与药事管理机制。3、建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。4、建立临床药师制，开展临床药学工作，健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告。5、开展抗菌药物临床应用监测，指导合理运用抗菌药物，协助做好细菌耐药监测。6、提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。7、加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。8、加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。9、不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。八、临床检验管理1、检验科室布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床检验工作需要。2、建立并执行检验质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。3、加强检验和临床的联系，严格实行“危急值”报告制度。4、加强病原微生物实验室生物安全管理，保护实验室工作人员和公众的健康。5、标本处置符合院感要求，环境保护及人员防护符合规定。九、护理管理1、护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。2、护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。4、临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。5、危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。附件2一、2009年医院病人安全目标（参照卫生部2009年医院管理年活动方案）

（一）

（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

（五）提高用药安全。

（六）建立临床实验室“危急值”报告制度。

（七）防范与减少患者跌倒事件发生。

（八）防范与减少患者压疮发生。

（九）主动报告医疗安全（不良）事件。

（十）鼓励患者参与医疗安全。二、2009年医院医疗质量管理指标1、药占比较08年下降3—5%。2、门诊均次费用、人均住院均次费用比08年下降5%。3、住院床日比08年缩短3—5%。4、医院感染率≤8％。5、抗生素使用比例较08年下降5%。6、社会对医疗服务满意度≥90％。7、医疗纠纷和投诉总量较上一年有明显下降。附件3六项单病种质量管理改进评价指标（参照卫生部2009年医院管理年活动方案）一、急性心肌梗死

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。

1．到院30分钟内实施溶栓治疗；

2．到院90分钟内实施PCI治疗；

3．需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。

（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示

（有适应症，无禁忌症者）。

（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。

（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。

（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。

（八）非药物治疗临床应用符合适应症。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（住院）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

2．住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）抗菌药物时机。

1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；

2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；

3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1．重症患者起始抗菌药物选择；

2．非重症患者起始抗菌药物选择；

3．目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。四、脑梗死

（一）接诊流程。

1．按照卒中接诊流程；

2．神经功能缺损评估；

3．完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或尿激酶应用的评估。

1．实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2．应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

1．