(3.18)-外科护理学牵引术

第四十四章骨科病人一般护理

第二节牵引术第二节牵引术病例王先生，32岁，因右侧大腿疼痛2小时入院。病人2小时前骑自行车时被汽车撞倒，当即感到大腿剧烈得不能移动肢体，急送医院体格检查：右侧大腿部畸形、疼痛。其他未见异常辅助检查：X线检查显示右股骨下段骨折处理措施：经闭合复位后采用胫骨结节牵引。请思考（1）该病人实施胫骨结节牵引的目的是什么?（2）牵引期间如何护理该病人?（3）如何指导该病人进行功能锻炼?第二节牵引术牵引术定义是利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，达到和维持复位固定的治疗方法

第二节牵引术

目的：复位固定缓解疼痛矫正畸形局部制动第二节牵引术分类：1.皮牵引用贴敷患肢皮肤上的胶布（少见）或用包压于患肢皮肤上的牵引带（海绵带牵引）利用其与皮肤的摩擦力，通过滑轮装置及肌肉在骨骼上的附着点，将牵引力传递到骨骼，又称间接牵间接牵引第二节牵引术

2.骨牵引直接牵引又称直接牵引，是将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼3.兜带牵引

是利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力。第二节牵引术适应证①骨折、关节脱位的复位及维持复位后的稳定②挛缩畸形的矫正治疗和预防③炎症肢体的制动和抬高④骨和关节疾病冶疗前准备⑤防止骨骼病变X禁忌症局部皮肤受损和对胶布或泡沫塑料过敏者禁用第二节牵引术护理措施一、操作前准备1.做好解释2.了解药物过敏史普鲁卡因、1%利多卡因3.局部准备皮肤、头发5.体位准备牵引前协助医师摆好病人体位4.用物准备常规滑备牵引床，牵引架，牵引绳，重锤外，皮牵引备胶布，扩张板成海绵牵引带骨牵引备骨牵引器械包(骨圆针和克氏针，手揺钻，)切开包、牵引弓等手术器械第二节牵引术二、操做中的配合1.皮牵引：胶布牵引和海绵带牵引牵引重量<5kg牵引时间<2～4周准备用物滑轮、牵引带、牵引架、牵引绳、毛巾（衬垫）、重锤第二节牵引术布朗架托马斯架琼斯架机械螺旋牵引架小儿双下肢悬吊牵引架牵引架（1）胶布牵引及方法涂安息香酸酊、垫衬垫，适宜宽度胶布，沿肢体纵轴粘贴胶布于肢体两侧，皮牵引的胶布两头劈开。在胶布长度中点黏着面上放置比肢端稍宽的中央有孔的扩张板胶布外用绷带缠绕，借牵引绳通过滑轮进行皮牵引。(婴幼儿X、黏合力↑及胶布过敏↓)第二节牵引术（2）海绵带牵引方法将海绵带平铺于床上，用大毛巾包需牵引的股体，骨突处垫以榜垫或纱布，将肢体包好，扣上尼龙搭扣，连接牵引绳、滑轮和重锤行下肢皮牵引注意腓骨小头、避免压迫腓总神经、导致肢体麻木第二节牵引术第二节牵引术2.骨牵引:将不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼用于颈椎骨折或脱位、肢体开放性骨折及肌肉丰富处的骨折牵引力量大、时间长2-3月、有创、可发生感染方法1.进针

1）四肢牵引：皮肤小切口-手摇钻（牵引针钻入骨质）-对侧皮肤穿出-针孔（75%酒精）-牵引针两端软木塞或胶皮盖

第二节牵引术

2）颅骨牵引：安全钻（颅骨板）-牵引弓两钉尖插入此空-悬紧固定的螺丝2.牵引系牵引绳-滑轮-重锤进针的部位：尺骨鹰嘴、胫骨结节、跟骨、颅骨等。适用于一切有移位的成人骨折牵引的重量：下肢牵引重量一般为体重的1/10～1/7，颅骨牵引重量6-8kg，不超过15kg第二节牵引术第二节牵引术颅骨牵引尺骨鹰嘴牵引跟骨骨牵引胫骨结节牵引第二节牵引术股骨髁上牵引第二节牵引术3.兜带牵引(1)枕颌带牵引：椎骨折脱位、颈椎间盘突出症及颈推病等。卧床牵引重量2.5-3kg，坐位牵引6kg开始，逐渐增加至15kg，1-2次/日避免压迫两耳及头面两侧第二节牵引术（2）骨盆水平牵引：

常用于腰椎间盘突出症的治疗方法：骨盆兜带包托骨盆-在骨盆兜带上加重量注意：床尾抬高20-25cm、或特制胸部兜带行反牵引力第二节牵引术（3）骨盆悬吊牵引：常用骨盆骨折的复位与固定方法:将兜带从后方包托于骨盆，前方两侧各系牵引绳，交叉至对侧上方通过滑轮及牵引架进行牵引牵引重量:以臀部将抬离床面2-3cm为准第二节牵引术三、牵引期间护理1、生活护理持续牵引者由于制动活动不便，生活自理不完全。应协助病人正常生理需要，如协助洗头、擦治，教会病人床上使用拉手、便盆等2、保持有效牵引①保持反牵引力：颅骨牵引时，抬高床头：下肢或骨盆牵引时，抬高床尾15~30cm。若身体移位，及时调整，第二节牵引术②牵引重保持悬空：牵引期间，牵引方向与被牵引肢体长轴应成直线，不可随意放松牵引绳、增减重量或移除、滑车的灵活度，被服、用物不可压在牵引绳上③皮牵引时，检查胶布、细带、海络牵引带有无松，扩张板位置是否正确，若出现移位，及时调整④颅骨牵引：检查牵引有无松脱，拧紧螺母，防脱落⑤避免免过度牵引：每日量被牵引的肢体长度，对比健侧也可通过x线检查了解骨折对位情况，及时调整牵引重量第二节牵引术3、维持良好的血液循环皮牵引时密切观察病人患肢末梢血液循环。检查局部包孔有无过紧、牵引重量是否过大，若局部出现青紫，肿胀、发冷，麻木，疼痛、运动障碍以及脉搏细时，详细检查，分析原因并及时报告医师第二节牵引术4、皮肤护理重点观察评估受压皮肤的情况，胶布牵引、海绵带牵引及长期卧床病人骨突部皮肤可出现水泡、溃疡及压疮，注意观察胶布牵引病人胶布边缘皮肤有无水疱或皮炎。若有水疱，可用注射器抽吸并换药；若水疱面积较大，立即去除胶布，暂停牵引成换用其他牵引方法；在可能发生压疮的部位放置水垫，应用减压贴或气垫床，保持床单位清洁、干燥和平整，定时翻身。第二节牵引术5、并发症的护理(1)血管和神经损伤1)原因与表现：多由干骨牵引穿针时判断不准确导致，也可因皮牵引包压过紧引起。颅骨牵引者还可因牵引针钻太深引起颅内出血；因牵引过度损伤舌下神经，臂丛神经等，病人表现吞咽困难、伸舌时舌尖偏向患、侧、一侧上肢麻木等。第二节牵引术5、并发症的护理皮肤水疱、皮肤溃疡、压疮血管和神经损伤牵引针、弓的脱落牵引针眼感染关节僵硬足下垂颅内血肿下肢静脉血栓呼吸、泌尿系统并发症便秘

第二节牵引术

2）护理：密切观察创口敷料的渗血情况、患肢末梢血运、病人生命体征及肢体运动情况

关注颅骨牵引者的意识、神经系统检查结果等。根据情况及时调整。(2)牵引针、弓脱落1)原因：牵引针打入太浅、螺母未拧紧或术后未定期拧紧。2)护理：定时检查、及时拧紧。第二节牵引术(3)牵引针眼感染1)原因：操作时未严格执行无菌操作技术、反复穿刺、未及时清除针眼处积血及分泌物、牵引针滑动均可引起。2)护理：①预防：骨牵引针两端套上软木塞或胶盖小瓶；针眼处75%酒精滴2次/日；及时擦去针眼处分泌物或痂皮；牵引针若向一侧偏移，消毒后调整。②处理：感染者充分引流，严重拔去钢针，改变牵引位置。第二节牵引术(4)关节僵硬：最常见的是足下垂畸形，部分病人还可能出现膝关节屈曲畸形、髋关节屈曲畸形、肩内收畸形等。1)原因：主要与腓总神经受压及患肢长期固定体位、缺乏功能锻炼有关。下肢水平牵引时踝关节呈自然足下垂位，加之关节不活动，会发生跟腱挛缩和足下垂。2)护理：下肢水平牵引时，在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经；可用垂足板将踝关节置于功能位。若病情许可，定时做踝关节活动预防足下垂。。第二节牵引术足下垂

①在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经

②应用足底托板

③加强足部的主动活动和被动活动④经常检查有无局部受压第二节牵引术(5)其他：由于长期卧床，病人还可能出现坠积性肺炎、便秘、下肢深静脉血栓、泌尿系統感染等并发症，应注意预防，加强病情观察并及时处理。枕颌带牵引时应注意避免牵引带压迫气管导致呼吸困难、室息。第二节牵引术便秘

①保证有足够的液体摄入量

②鼓励病人多饮水

③按摩腹部、刺激肠蠕动

④鼓励和协助病人适当变换体位

⑤及时缓解便秘症状坠积性肺炎

应鼓励病人利用牵引床上的拉手做抬臀运动，练习深呼吸，用力咳嗽，协助病人定期翻身、拍背

调节饮食，增加营养的摄入：长期卧床，肠蠕动减慢，多进水果、蔬菜。增加植物纤维，防便秘。

预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引加上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。

第二节牵引术

预防垂足畸形（足下垂）：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比较表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力发现垂足畸形，所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，患足足两边用软枕支撑，保持中立外展位。

第三节石膏绷带固定术概述石膏绷带：常用的外固定材料之一，适用于骨关节损伤及术后的固定。传统石膏熟石膏粉+稀孔纱布绷带，木板刮匀，卷制而成缺点：沉重、透气性差、X线投射性差。黏胶石膏:胶质粘合剂与石膏粉混合，粘附在支撑纱布上。特点：清洁、舒适。第三节石膏绷带固定术按形状分类：石膏托、石膏夹板、石膏管型、石膏围领按照固定部位：躯干石膏、四肢石膏及特殊类型石膏第三节石膏绷带固定术

石膏托

髋部的石膏（1）单侧髋“人”字石膏

单侧股骨骨折，髋关节骨折及病变，股骨截骨术，髋关节置换术后的固定（2）双侧髋“人”字石膏

一侧股骨骨折，对侧髋关节骨折及病变，以及双侧髋关节脱位、骨盆骨折、髋臼骨折、股骨近端骨折等的外固定第三节石膏绷带固定术第三节石膏绷带固定术石膏背心第三节石膏绷带固定术肩人字形石膏（外展上举）第三节石膏绷带固定术长腿管型石膏

用于股骨远端骨折、膝关节损伤、胫骨近端骨折复位后小腿管型石膏、小腿石膏夹托及小腿石膏托

用于胫骨远段骨折、踝关节损伤、足骨骨折复位后的固定第三节石膏绷带固定术石膏固定的适应症：1.骨折复位后的固定2.关节损伤或脱位复位后的固定。3.周围神经、血管、肌腱断裂或损伤，手术修复后的制动。4.急慢性骨、关节炎症的局部制动。5.畸形矫正术后矫形位置的维持和固定。第三节石膏绷带固定术护理措施一、操作前准备1.做好解释宣教目的意义、散热现象、保持功能体位，取得配合2.影像学检查石膏术前术后行X线片3.用物准备石膏绷带、35-45℃温水水桶水盆、石膏刀、剪、衬垫、支撑木棍、卷尺、有色铅笔4.皮肤准备清洁、擦干，伤口换药、皮肤评估记录第三节石膏绷带固定术二、操作中配合1.过程：①体位-②覆盖衬垫-③石膏包扎-④捏塑成型-⑤包边-⑥标记-⑦开窗2.具体的内容：体位：病入保持关节功能位，置石膏牵引架，勿随意变换覆盖衬垫：绵纸、棉织筒套、棉垫，防压防压疮第三节石膏绷带固定术石膏包扎（1）石膏托制作：首先制作石膏条，根据肢体长度选择石膏绷带的型号，在平台上将石膏绷带来回折叠，通常上肢10~12层，下肢12-15层，宽度以包围肢体周径的2/3为宜。而后从两头向中间折叠，平放入水内浸泡充分后，向中间轻挤，去除多余水分后，推摸压平，置于患肢背面。然后用普通绷带缠绕附有石膏条的肢体即可。第三节石膏绷带固定术(2)石膏管型：则将石膏卷平放入水桶并完全浸没，至石膏卷停止冒气泡时双手持石膏卷两头取出，挤去多余水分。石膏卷贴着躯体从肢体近侧向远侧推动，使绷带粘贴缠绕，每一圈绷带覆盖上一圈的1/3。缠绕过程中用手掌均匀抚摩绷带，以使各层贴合紧密、平整无褶，曲线明显、粗细不匀处要用拉回打“褶裥”，不可包得过紧或过松；层次均匀，一般包5~7层，绷带边缘、关节部及骨折部多包2~3层；厚度上下一致，以不断裂为标准，不可任意加厚。第三节石膏绷带固定术捏塑成型根据解剖位置、光滑、手指脚趾露出？包边衬垫外拉、胶布标记固定时间、拆除日期（根据具体的恢复）开窗检查、引流、换药观察肢体血液循环、感觉运动第三节石膏绷带固定术三、石膏固定期间病人的护理

石膏干固前1.加快干固24-72h完全干固2.搬运手掌平托在石膏干固前应尽量减少搬动病人，不要用手指按压，以免石膏向内突起，压迫组织。必须搬动时，应用手掌平托。加快石膏干固，防灼伤。

第三节石膏绷带固定术3.体位石膏固定后8小时内勿翻身，8-10h后协助翻身

4.保暖支被架石膏固定后护理1保持清洁干燥2.保持有效固定3并发症的护理1）骨筋膜综合征2）压疮3）化脓性皮炎4）石膏综合征5）废用综合征6）出血7）其他第三节石膏绷带固定术第三节石膏绷带固定术1）骨筋膜室综合征是由于骨折部位骨筋膜室内的压力增高导致肌肉和神经急性缺血而产生的一系列早期综合征。骨筋膜室有骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的密闭腔隙。好发部位：前臂掌侧、小腿5P征：疼痛（Pain）苍白、感觉异常、麻痹、脉搏消失护理措施放平肢体通知医生剪开石膏或拆除固定切开减压治疗对疑有筋膜室综合征的肢体勿抬高，以免加重肢体缺血，一般保持在水平位第三节石膏绷带固定术1）骨筋膜室综合征第三节石膏绷带固定术2）压疮石膏固定术人多需长期卧床，故容易发生骨突部位的压疮，应保持床单位清洁，干燥，定时翻身，避免剪切力、摩擦力等损伤第三节石膏绷带固定术3）化脓性皮炎多石膏塑形不好，石膏未干固时搬运成放置不当等石凸不平引起部分病人可能将异物伸入石普内接抓石下应肤，导致鼓体后部皮肤受损。主要表现为局部持续性疼痛，形成溃疡、有恶臭及脓性分泌物流出或渗出石膏，一且发生该反应及时开窗检查及处理。第三节石膏绷带固定术4）石膏综合征出现反复呕吐、腹痛、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、血压下降等表现，称石膏综合征常见原因①石膏包裹过紧，影响病人呼吸及进食后胃扩张②手术刺激神经及后腹膜服致神经反射性急性胃扩张③过度寒冷，潮湿等致胃肠功能紊乱第三节石膏绷带固定术4）石膏综合征护理措施石膏绷带勿过紧，上腹部应充分开窗；室温在25℃；病人少量多餐，避免过快过饱及进食产气多的食物等。发生轻度石膏综合征通过调整饮合，充分开窗等处理：严重者应立即折除石膏，予禁食，胃肠成压及静脉补液。第三节石膏绷带固定术5）废用综合征由于体长期固定，缺乏功能锻炼，导致肌萎缩；同时大量钙盐逸出骨骼致骨质疏松，关节内纤维粘连致关节僵硬。因此石固定期间应加强未固定肢体的功能锻炼6）出血手术切口或创面出血时，血液可渗出石膏外，用记号笔标记出范围，记录，如出血不断扩大须及时报告医师，必要时开窗检查7)其他：长期卧床，坠积性肺炎、便秘、泌尿道感染第三节石膏绷带固定术石膏干固前的护理

（1）适当支托：手掌平托，避免牵拉、手指压迫

（2）体位：维持石膏固定的位置直至完全干固，抬高患肢

（3）寒冷季节，可适当提高室温，加快干固

（4）防止石膏折断石膏干固后的护理（1）病情观察:

皮肤的色泽、温度；末端血液循环；石膏有无潮湿、污染、变形或断裂；有无异常的“热点”；有无感染迹象；有无出血或渗血